3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ПОЯСНИЧНОЙ_ОБЛАСТИ_ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ_БЛОКАДА,_ОПЕРАЦИИ_НА

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Забрюшинная клетчатка состоит из следующих отделов 1........2.........3.........

2. Фасциальное ложе для мочеточника образуют 1........

3. Фасциальное ложе для почки образует 1.........

4. Фасциальное ложе для надпочечников образует 1..........

5. Почечная ножка включает в себя 1..........2..........3........

6. Взаимоотношение элементов почечной ножки спереди назад слева: 1.........2........3.......... справа: 1.........2........3.........

7. Надпочечник кровоснабжают следующие артерии 1.........2........3..........

8. Венозный отток от почки осуществляется в 1.........

9. Границы треугольника Пти в поясничной области составляют 1........2.........3.........

10. Дно треугольника Пти в поясничной области составляет 1........

11. Границы апоневротического пространства Лесгафта - Грюнфельдта в поясничной области составляют 1........2........3.........4.........5..........

12. Дно апоневротического пространства Лесгафта - Грюнфельдта в поясничной области составляют

1..........

13. Гнойный процесс из клетчатки собственно забрюшинной области может распространиться в

1........2.........3.........4.........5.........

14. Гнойный процесс при воспалении почки может распространиться в 1.........2........3..........

15. Кишечное содержимое при травме восходящей или нисходящей ободочных кишок может распространиться в 1.........2.........3..........

16. Мочеточник в поясничном отделе проходит спереди .......... нерва и лежит на ............ мышце

17. Левая яичковая (яичниковая) артерия берет начало от ........... правая - от ...............

18. Паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому производится с целью .......................

19. При проведении паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому хирург испытывает ощущение двойного провала иглы. Игла при первом провале попала в ................ , а при втором провале в ..................

20. Показана ли паранефральная блокада по Вишневскому при обширной закрытой травме груди (да или нет)? ................., при травме брюшной полости .............,

при травме органов и костей таза ................., при травме нижних конечностей .....................

21. Почку иннервируют: 1..........2...........3.............

22. Собственно забрюшинная клетчатка заключена между 1..........2............

23. Паранефральная клетчатка заключена между фасциями 1..........2............

24. Околокишечная забрюшинная клетчатка на уровне почек заключена между .................и ................, ниже уровня почек - между ................. и ..................

25. Почка имеет три капсулы 1..........2.........3...........

26. Нефротомия применяется с целью 1..........2.........3...........

27. Нефростомия применяется с целью 1............

28. Пиелотомия применяется с целью 1..........2............

29. Резекция почки применяется с целью 1...........

30. Нефропексия применяется при 1............

31. Нефроэктомия применяется в случае если 1............

32. В понятие средостения забрюшинного пространства входят следующие образования

1.........2..........3.........4..........5..........6...........

33. При операции нефропексии почку подвешивают на 1...........

34. При операции нефрэктомии последовательность обработки почечной ножки следующая

1..........2..........3.........

35. При удалении карбункула левой почки был применен оперативный доступ по Бергману-Израэлю. В ближайшем послеоперационном периоде возникли признаки гнойного перитонита. Во время операции произошло осложнение ...........................................

36. Техническая трудность пиелотомии по поводу мочевого камня состоит в .............................

37. После производства паранефральной блокады по Вишневскому в моче регистрируются признаки свежей крови. Они оусловлены .…………………….

38. При правильном попадании иглы в паранефральную клетчатку при новокаиновой блокаде по Вишневскому существуют признаки контроля 1..........2............

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1: В урологическое отделение поступил больной с диагнозом: "почечнокаменная болезнь". На рентгенограмме определяются три конкремента размерами 1 X 1,5 см в лоханке почки. Какую операцию необходимо выполнить? Назовите оперативный доступ, виды и этапы операции.

ЗАДАЧА № 2: В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом: "флегмона забрюшинного пространства". Укажите, при повреждении каких органов мог возникнуть данный патологический процесс. Укажите разрезы для вскрытия гнойника забрюшинного пространства.

ЗАДАЧА № 3: В урологическое отделение поступил больной с диагнозом: "мочекаменная болезнь". При рентгенурологическом и ультразвуковом исследовании почек диагностирован острый пиелонефрит на почве обтурирующего камня верхней трети правого мочеточника. Назовите и опишите оперативный доступ при выполнении этой операции. Укажите послойную топографию раны.

ЗАДАЧА № 4: В хирургическое отделение поступил больной для уточнения диагноза и лечения. На протяжении длительного времени больной отмечал недомогание, субфибрильную температуру. В анамнезе туберкулез легких. Локально в области ХII ребра справа определяется образование овоидной формы. Воспалительная реакция не выражена. При пункции получена творожистая масса. Через какое анатомическое образование в поясничной области проникли патологические массы? Какие анатомические структуры участвуют в образовании этого слабого места? Имеются ли еще слабые места в области поясницы? Укажите их локализацию и границы.

ЗАДАЧА № 5: В больницу скорой медицинской помощи поступил больной с клиникой острого гнойного пиелонефрита. Больному выполнена операция - декапсуляция почки. Укажите оперативный доступ к почке, послойную топографию раны. Какие капсулы почки необходимо рассечь?

ЗАДАЧА № 6: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "пионефроз". Выполнена операция-нефрэктомия. Назовите этапы операции. Какие элементы составляют ножку почки? В какой последовательности следует обрабатывать эти элементы при нефрэктомии?

ЗАДАЧА № 7: В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом: "печеночная колика". Больному показано провести паранефральную блокаду. Опишите технику выполнения данной манипуляции. Укажите, сколько и какие слои клетчатки располагаются в забрюшинном пространстве.

ЗАДАЧА № 8: В урологическую клинику поступил больной с диагнозом: "нефроптоз III степени, осложненный пиелоэктазией". Больному была выполнена операция по Ривоиру. Назовите основные принципы этой операции. Какие еще вы знаете операции по фиксации почки при нефроптозе?

ЗАДАЧА № 9: При обследовании больного были выявлены аномалии развития почек. Назовите аномалии почек по количеству, форме и местоположению.

ЗАДАЧА № 10: В онкологическое отделение поступил больной с диагнозом:

"рак Фатерова сосочка 12-перстной кишки". Больной предъявляет жалобы на боли в правой поясничной и подреберной областях. Назовите синтопию правой почки и объясните данную патологию.

ЗАДАЧА № 11: В урологическую клинику поступил больной с диагнозом: "абсцесс почки". С помощью дополнительных методов исследования установлено, что патологический очаг локализуется в верхнем сегменте почки. Сколько сегментов и какие имеет почка? Что положено в основу сегментарного строения почки? Какой вид операции необходимо выполнить при данной патологии? Какие виды швов накладывают на рану почки?

ЗАДАЧА № 12: В хирургическое отделение доставлен пострадавший во время автодорожной аварии с подозрением на внутреннее кровотечение. При лапаротомии обнаружена обширная гематома забрюшинного пространства. Какие анатомические образования брюшной полости необходимо осмотреть, укажите место локализации гематомы при повреждении нижней брыжеечной артерии? Назовите ветви, отходящие от брюшного отдела аорты.

ЗАДАЧА № 13: У девочки 10 лет в детском урологическом отделении по поводу гнойного левостороннего пиелонефрита был выполнен оперативный доступ по Бергману. После выведения почки в рану диагноз был уточнен: гнойный пиелонефрит, карбункул левой почки,. Паренхима лоханки и почки были дренированы через поясничную область. В ближайшем послеоперационном периоде возникли признаки гнойного перитонита. Какие погрешности были допущены во время операции ?

ЗАДАЧА № 14: В детское урологическое отделение поступил мальчик 10 лет с жалобами на интенсивные боли в правой поясничной области, высокую температуру с ознобами. При обследовании диагностирован пионефроз справа на основе обструкции мочеточника. Функция левой почки удовлетворительна. Предложите объем хирургической помощи. Какие действия необходимо выполнить для предупреждения массивного кровотечения из почечных сосудов и инфицирования операционной раны.

ЗАДАЧА № 15: В урологическое отделение поступил мужчина 42 лет с подозрением на опухоль левой почки. При урологическом и ультразвуковом исследовании диагноз был подтвержден. Выполнен оперативный доступ по Бергману-Израэлю. После обнажения почки выявлено, что удалить почку обычным путем из-за массивных сращений ее с диафрагмой и брюшиной невозможно. Обнаружена цитологически доброкачественная опухоль почки (ксантогрануломатозный пиелонефрит). Предложите вариант выхода из этой ситуации.

ЗАДАЧА № 16: В урологическое отделение поступила девочка 15 лет с подозрением на камень правой почки. Болеет в течение двух лет. При рентгенурологическом и ультразвуковом исследовании обнаружен рентгенонегативный камень правого мочеточника в подлоханочном сегменте размерами 2 х 1 см. Предложите объем оперативного вмешательства, учитывая длительность нахождения камня в мочеточнике и возможные изменения в его стенке.

ЗАДАЧА № 17: После выполнения правосторонней люмботомии по поводу камня лоханки, произведена пиелотомия. Обнаружено, что камень не удается извлечь из лоханки в виду частичного его нахождения в чашке почки. Каким образом закончить операцию, как избежать массивной кровопотери ?

ЗАДАЧА № 18: Мальчику 7 лет с атонией верхних мочевых путей на фоне врожденной обструкции мочеточника. Решено выполнить нефропиелостомию. Какие действия обязан выполнить уролог, чтобы избежать установки дренажа вслепую и неэффективного дренирования ?

ЗАДАЧА № 19: В специализированную урологическую клинику поступила девочка 14 лет, посещающая школу высшего спортивного мастерства. Значительная смещаемость почек, сопровождающаяся болями, гематурией и артериальной гипертензией, поставили задачу хирургической коррекции положения почек. Предложите объем оперативного вмешательства, перечислите ткани, которые могут быть использованы для стабилизации положения почек.

ЗАДАЧА № 20: У мальчика 12 лет обнаружен стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента слева, вызвавший нарушение оттока мочи из чашечно – лоханочной системы почки. Явления пиелонефрита незначительны. Во время операции диагноз был подтвержден, почечная паренхима сохранена. Предложите объем хирургической коррекции, чтобы восстановить нормальный пассаж мочи и предупредить образование мочевых свищей, мочевой инфильтрации окружающих тканей с образованием грубых рубцов.

ЗАДАЧА № 21: У девочки 10 лет обнаружен гидронефроз на почве короткой стриктуры мочеточника. Предложите такую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента, при которой мочеточник не трансплантировался бы на новое место лоханки (дистально), а оставался бы на месте. Какие действия уролога предупредят после операции образование мочевых камней и сужение подлоханочного сегмента мочеточника ?

ЗАДАЧА № 22: В приемное отделение детской хирургической клиники поступил мальчик 14 лет после автодорожной травмы с открытым переломом бедренной кости и размозжением мягких тканей бедра в состоянии травматического шока. Дежурный хирург в качестве противошоковых мероприятий выполнил паранефральную новокаиновую блокаду по А.В.Вишневскому. После ее производства в моче регистрируются признаки свежей крови. Назовите клетчаточные пространства, в которые был введен новокаин. Чем обусловлено появление крови в моче?

ЗАДАЧА № 23: В детское урологическое отделение поступил мальчик 9 лет с подозрением на гнойный пиелонефрит справа. Функция почки сохранена. После выполнения люмботомии справа обнаружен абсцесс нижнего полюса почки и гнойный паранефрит с признаками гнойного затека в область крыла подвздошной кости таза. Предложите радикальный объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 24: В урологическое отделение поступил мальчик 11 лет после автодорожной травмы. Нарастающая гематурия, усиление болей, сопровождающихся увеличением припухлости в поясничной области, заставили дежурного врача заподозрить разрыв правой почки. Параллельно с противошоковыми мероприятиями произведена обзорная, экскреторная урография и ультразвуковое исследование почки. Во время операции обнаружены множественные поверхностные разрывы почки. После удаления паранефральной гематомы выявлена сохранность почечной ножки. Предложите щадящий объём оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 25: В урологическое отделение поступил мальчик 11 лет через 20 минут после автодорожной травмы. Признаки угражаемого внутреннего кровотечения определили оперативную активность врача. Во время экстренной лапаротомии обнаружили забрюшинную. гематому справа, множественные разрывы паренхимы правой почки, полный отрыв почечной ножки от почки. Левая почка отсутствует. Предложите объём оперативного вмешательства, предусматривающий сохранение единственной почки в этих условиях.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ЗАДАЧА № 1: Пиелотомия. Передняя и задняя пиелотомия. Оперативный доступ по Федорову. Этапы операции: 1.оперативный доступ; 2.выведение почки в рану; 3.наложение двух держалок на лоханку; 4.вскрытие лоханки продольным разрезом; 5.ревизия лоханки, мочеточника; 6.ушивание лоханки кетгутом, не прошивая слизистой оболочки; 7.ушивание операционной раны.

ЗАДАЧА № 2: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочеточник. Внебрюшинные (вертикальный - Симона, горизонтальный - Пеана, косые - Федорова, Бергмана-Израэля).

ЗАДАЧА № 3: Доступ по Федорову или Бергману: разрез по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и мышцей - выпрямителем спины. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины,наружная косая мышца живота, задняя нижняя зубчатая мышца, внутренняя косая, поперечная мышцы живота, квадратня мышца поясницы внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства, забрюшинная фасция (пред- и позадипочечная), жировая капсула, фиброзная капсула почки.

ЗАДАЧА № 4: Четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Образован: сверху- задняя нижняя зубчатая мышца, сверху и латерально - 12 ребро, снизу- верхний край внутренней косой мышцы живота, медиально- мышца - разгибатель спины. Пространство прикрыто широкой мышцей спины. Треугольник Пти. Границы: снизу- гребень подвздошной кости, сверху и медиально- край широкой мышцы спины, сверху и латерально- край наружной косой мышцы живота.

ЗАДАЧА № 5: Доступ по Федорову: послойно - кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, сверху- задняя нижняя зубчатая мышца, медиально - грудинно-поясничная фасция, мышца - разгибатель спины, латерально- внутренняя косая, поперечная мышцы живота, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства. Рассекают капсулы почки: наружную, жировую, фиброзную.

ЗАДАЧА № 6: Этапы операции: 1. оперативный доступ по Федорову;

2. выведение почки в рану; 3.обработка сосудов и удаление почки; 4. введение дренажей; 5. ушивание операционной раны. Ножка почки представлена почечными артерией и веной, лоханкой или мочеточником. Вена  артерия  мочеточник.

ЗАДАЧА № 7: Положение больного на здоровом боку, на валике. Точки вкола - вершина угла, образованного 12 ребром и мышцей- выпрямителем спины. Направление перпендикулярно поверхности кожи. Три слоя клетчатки: собственная забрюшинная клетчатка, околопочечная, околокишечная.

ЗАДАЧА № 8: Используется мышечный лоскут из большой поясничной мыцы, который проводится в субкапсулярный тоннель, конец лоскута перекидывается через XII ребро. Способы Гораша, Федорова, Пытеля, Лопаткина.

ЗАДАЧА № 9: По количеству почек - одна, две, три, четыре. По форме : L-образная, S-образная, U-образная, галетообразные. По месту расположения: тазовое, подвздошное, внутрибрюшное, блуждающая почка.

ЗАДАЧА № 10: Синтопия правой почки: сверху - надпочечник, печень; снизу - печеночный изгиб поперечной ободочной кишки, спереди и медиально - 12-перстная кишка. При заболеваниях 12-перстной кишки могут вовлекаться лоханка и верхняя треть мочеточника правой почки.

ЗАДАЧА № 11: Почка имеет 5 сегментов: верхушечный, передне-верхний, передне-средний, передне-нижний, залоханочный. В основу положено деление почечной артерии. Операция - сегментэктомия. Швы П-образные.

ЗАДАЧА № 12: Брыжеечные синусы (правый и левый). Гематома забрюшинная - в правом брыжеечном синусе, внутрибрюшинная - в правом боковом канале при повреждении верхней брыжечной артерии; в левом брыжеечном синусе, боковом канале - при повреждении нижней брыжеечной артерии. Ветви брюшного отдела аорты: нижняя диафрагмальная, чревный ствол, надпочечниковые, верхняя брыжеечная, почечные, поясничные ( 4 ), яичковая (яичниковая), нижняя брыжеечная.

ЗАДАЧА №13: При оперативном доступе по Бергману была случайно повреждена задняя париетальная брюшина и при дренировании гнойного очага почки через поясничную область произошло инфицирование брюшной полости, повлекшее за собой возникновение гнойного перитонита.

ЗАДАЧА № 14: Необходима срочная операция - нефрэктомия. При перевязке почечных сосудов необходимо наложение трех лигатур: двух обычных (центральных) и одной с прошиванием сосуда (периферическая). Рану (от ложа почки) дренируют резиновыми выпускниками.

ЗАДАЧА № 15: В ситуации, когда обнаруживаются массивные сращения капсулы почки с диафрагмой и брюшиной необходима субкапсулярная нефрэктомия. Операция заключается в отслойке от паренхимы фиброзной капсулы почки в сторону лоханки, лоханку и мочеточник выделяют из рубцов острым путем. После перевязки элементов почечной ножки почку удаляют.

ЗАДАЧА № 16: Ребенку предстоит выполнить заднюю пиелолитотомию, удаление конкремента и пиелоуретеростомию. Дренирование лоханки и мочеточника через нижнюю чашечку почки продиктовано необходимостью формирования на катетере подлоханочного отдела мочеточника и профилактикой стриктуры этого отдела.

ЗАДАЧА № 17: В этой ситуации необходимо произвести нефролитотомию, заключающуюся в введении пальца в разрез лоханки над камнем. Для уменьшения кровотечения применять матрацные или П-образные швы. При широком рассечении ткани почки на сосудистую ножку временно наложить мягкий зажим и применить местную гипотермию.

ЗАДАЧА № 18: Для исключения неэффективного "слепого" введения дренажа необходимо выполнить пиелотомию и, введя в лоханку кровоостанавливающий зажим, проколоть паренхиму почки в наиболее истонченном месте, захватить дренажную трубку и ввести в полость почки, фиксировать к фиброзной капсуле. Лоханку зашить и подвести к ней дренаж на 5 - 7 суток.

ЗАДАЧА № 19: Девочке может быть рекомендована операция - нефропексия по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину. Операция заключается в выкраивании мышечного лоскута из большой поясничной мышцы и проведении его сзади  наперед под фасциальной капсулой почки, фиксацией лоскута к этой же капсуле. Стабилизацию положения почек можно создать, подвешивая их к XI-XII ребрам за капсулу с помощью лигатур (операция Федорова) или создавая жировую "подушку" под нижним полюсом почки, сборивая швами забрюшинную клетчатку (операция Гораша).

ЗАДАЧА № 20: Ребенку может быть предложена резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с уретеропиелоанастомозом. Операция заключается в циркулярном иссечении лоханки и косом пересечении мочеточника ниже стриктуры. При зашивании лоханки в нижний ее край вшивают мочеточник на катетере. Для предупреждения мочевых свищей рядом с катетером устанавливают нефропиелостомическую трубку, которую выводят на кожу до восстановления нормального пассажа мочи. Для предотвращения образования грубых рубцов в области анастомоза к линии анастомоза подводят дренаж на 5 - 7 суток. Формирование анастомоза на катетере продолжается 7 - 12 суток.

ЗАДАЧА № 21: При высоком отхождении мочеточника от лоханки у ребенка необходимо выполнить переднее рассечение лоханки с переходом на мочеточник

( "Y"-форма разреза) - операция Швитцера, или однотипное заднее рассечение - операция Фолея с последующим низведением треугольного лоскута лоханки для вставки в стенку мочеточника. Необходимо дренирование посредством нефро- или пиелостомы в течение 7 - 10 дней, что предупредит образование мочевых камней и повторное сужение подлоханочного отдела мочеточника.

ЗАДАЧА № 22: Хирург при производстве паранефральной блокады ввел новокаин как в собственную клетчатку забрюшинной области, так и в паранефральную клетчатку. Однако во время введения новокаина была повреждена паренхима почки с попаданием крови в чашечно-лоханочную систему.

ЗАДАЧА № 23: У мальчика необходимо произвести опорожнение субкапсулярного абсцесса почки острым путем и санацию клетчатки забрюшинного пространства с дренированием паранефральной клетчатки. Дополнительно выполнить разрез над гребнем подвздошной кости и над паховой связкой для внебрюшинного дренирования собственной клетчатки забрюшинного пространства.

ЗАДАЧА № 24: У мальчика необходимо произвести перевязку кровоточащих сосудов, атравматической иглой ушить разрывы паренхимы. Дренировать паранефральную клетчатку.

ЗАДАЧА № 25: Мальчику показана реплантация единственной почки с наложением венозного и артериального анастомозов, пиелоуретероанастомоз на катетере. При травматической фрагментации почки можно выполнить нефропликацию фасциальной капсулой почки, регулируя степень сжатия паренхимы затягиванием кисетного шва на капсуле (операция типа Штеварта).

24