3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ОРГАНОВ_СРЕДОСТЕНИЯ_ПУНКЦИЯ_ПЕРИКАРДА_

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Границы средостения

Грудина с реберными хрящами

Позвоночник с концами ребер

Медиастинальная плевра левая и правая

Снизу – диафрагма

Сверху – средостение сообщается с областями шеи

Деление на отделы:

А) переднее средостение

Сообщается с периорганной межфасциальной щелью шеи. Воспаление может переходить из одной области в другую

Б) заднее средостение

Сообщается с позадиорганной щелью шеи

Переднее средостение

• Сердце с перикардом

Перикард имеет 2 листка – между ними полость

Синусы и карманы перикарда:

• Поперечный синус

В этих углублениях лож скапливается патологическая жидкость

• Косой синус

Передне-нижний карман

У детей выражены отчетливо

Аорта

А) восходящая часть

Б) дуга аорты:

Отходят коронарные артерии, ее наивысшая точка соответствует центру рукоятки грудины

1. плечеголовной ствол:

• правая общая сонная

Делится на уровне правого грудино-ключичного сочленения

• правая подключичная

2. левая общая сонная артерия

3. левая подключичная артерия

Верхняя полая вена

Образуется из слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления 1 реберного хряща и грудины

Каждая из плечеголовных вен сливается из внутренней яремной и подключичной, образуя венозный угол Пирогова. В эти углы впадают лимфатические протоки, катетеризация которых применяется для лимфосорбции в тяжелых случаях интоксикации

Легочный ствол

Около дуги аорты делится на левую и првую ветви идущие в соответствующие легкие

У грудных детей до 1 года между легочным стволом и аортой имеется Боталлов проток, который позднее облитерируясь к 1 году превращается в легочную связку. Незаращение протока дает врожденный порок

Легочные вены (впадают в левое предсердие в количестве 4-х, несут артериальную кровь)

Нижняя полая вена (впадает в правое предсердие) – входит в полость сердца тотчас после выхода через диафрагму

Вместе с ней проходит правый диафрагмальный нерв

Сердце

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Поверхности:

• диафрагмальная

• реберная

• позвоночная

У грудных детей лежит почти горизонтально – приближается к шаровидной форме.

1. У детей возможны врожденные пороки:

2. незаращение овального окна

3. дефект межжелудочковой перегородки

4. тетрада Фалло

Диафрагмальные нервы

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Проходят через верхнее отверстие грудной клетки по передней поверхности подключичных артерий, идут впереди корня легкого, касаясь медиастинальной плевры

Сопровождаются сосудистым пучком (перикардо-диафрагмальные артерия и вена)

правый диафрагмальный нерв, проходя через диафрагму, распадается преимущественно на ее брюшной поверхности

Он дает ветви к капсуле печени и желчному пузырю, обусловливая френикус-синдром при холециститах

Левый нерв разветвляется преимущественно на грудной поверхности диафрагмы

рыхлой клетчаткой связан с перикардом

Вилочковая железа

Располагается в верхнем межплевральном поле

У грудных детей железа значительных размеров, с возрастом подвергается обратному развитию

Трахея

Располагается впереди пищевода, на уровне 2-го межреберья делится на два бронха.

Заднее средостение

.Пищевод (находится позади трахеи) имеет 3 сужения:

• У начала

• В области бифуркации трахеи

• В кардиальном отделе

У новорожденных возможны врожденные аномалии: пищеводно-трахеальные свищи

1. уровень VI шейного позвонка

2. уровень IV грудного позвонка

3. уровень XII грудного позвонка

Взаимоотношения с вагусом: по его передне- и заднебоковой поверхностям проходят блуждающие нервы, образующие сплетения вместе с симпатическими нервами

Взаиморасположение с нисходящей аортой: в верхней трети средостения пищевод находится позади аорты, в средней трети – рядом и справа, в нижней – впереди аорты и левее

Сужение пищевода у детей выражены слабо, нисходящий отдел аорты подвижен из-за слабовыраженной парааортальной клетчатки

Блуждающие нервы

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Правый – располагаясь между подключичной веной и артерией отдает возвратную ветвь, основной ствол идет позади корня легкого и пересекаясь с непарной веной подходит к пищеводу

Левый вагус спускается по передней поверхности дуги аорты, у нижнего ее дает возвратную ветвь

При сдавлении возвратного нерва аневритическим мешком или увеличенными лимфоузлами дает осиплость голоса

Непарная и полунепарные вены

Полунепарная вена (слева от позвоночника) принимает кровь из межреберных вен и впадает в непарную вену

В средостения переходят из забрюшинного пространства через щель в диафрагме между латеральными и средними ее ножками. Уровень VIII – IX гр. позвонка

Непарная вена – принимает кровь из межреберных вен справа и полунепарной вены и впадает в верхнюю полую вену

На уровне IV гр. Позвонка, перекидываясь при этом через правый бронх

Грудной отдел симпатического пограничного ствола

. Грудной отдел состоит из 10-12 узлов, соединенных межганглионарными ветвями, от него отходят:

Находится между плеврой и внутригрудной фасцией, располагаясь по обеим сторонам позвоночника

А) большой чревный нерв

от V-IX симпатических узлов

Б) малый чрвный нерв

от X-XII симпатических узлов

оба нерва проходят через щель в диафрагме между средней и внутренней ножкой

Грудной лимфатический проток

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

А) нижний отдел

Проходит в заднее средостение через диафрагму вместе с аортой, располагается позади пищевода, справа от аорты, слева от непарной вены

Б) верхний отдел протока

Вначале – позади дуги аорты, затем позади левой общей сонной

Операции

Пункция перикарда

А) положение больного

Б) вкол иглы – в углу между мечевидным отростком и VII ребром

После перпендикулярного (к коже) прокола тканей на 1,5-2 см. в глубину – игла поворачивается кверху и влево, попадая в передне-нижний карман перикарда.

Доступы к сердцу:

А) путем расширения раневого канала

Проводятся под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием

Б) внеплевральные

В) чрезплевральные

Г) чрездвуплевральные

Ушивание раны сердца:

Доступ к сердцу одним из указанных способов

Чаще применяется передне-боковая торакотомия слева в IV межреберье

Продольная перикардотомия

Параллельно левому диафрагмальному нерву

Осмотр сердца

При ранениях правых отделов сердца, перикард дополнительно рассекает в поперечном направлении

Накладывают узловые шелковые швы на рану

Швы не следует туго затягивать (ишемия миокарда)

узловые шелковые швы на перикард

Осушить полость перикарда от крови, сгустков

послойное ушивание раны

Вводят антибиотики