3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ОРГАНОВ_ВЕРХНЕГО_ЭТАЖА_БРЮШНОЙ_ПОЛОСТИ_ОПЕРАЦИИ_НА_ЖЕЛУДКЕ
.docМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 22
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
препаровка органов верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке.
Тема:
Топографическая анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.
Операции:
Ушивание прободной язвы желудка, гастротомия, гастростомия, гастроэнтероанастамоз, резекция желудка.
Цель занятия:
Научить ориентироваться в топографической анатомии указанных органов.
Овладеть техникой кишечных швов.
Применить навыки технического выполнения указанных операций
Оснащение занятия: таблицы, муляжи, биоматериал, инструментарий (общий, специальный).
Специальный инструментарий: сшивающая аппаратура для желудочно-кишечного тракта, мягкие кишечные жомы, раздавливающий жом Пайера.
План занятия:
Устный опрос
Разбор материала на торсе (изучить хирургическую анатомию желудка, его отделы, синтопию, скелетотопию, голотопию, отношение желудка к брюшине, его связки). Отпрепарировать чревный ствол, подходящие к желудку сосуды, разобрать лимфоотток, иннервацию. Обратить внимание на связь вен желудка с пищеводом и печенью.
Изучить хирургическую анатомия 12-перстной кишки и поджелудочной железы обратить внимание на их взаимоотношение, кровоснабжение, иннервацию, отношение к брюшине и синтопию с органами забрюшинного пространства.
Изучение видов кишечных швов и овладение техникой их наложения.
Решение ситуационных задач.
Показать анатомические элементы на торсе.
Показать практические навыки
Подведение итогов занятия
Топографическая анатомия желудка |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Скелетотопия – кардиальный отдел – точка от пересечения линии хряща V ребра и мечевидного отростка. Большая кривизна – II поясничный позвонок. |
|
|
||
Синтопия: сверху – диафрагма, спереди – левая доля печени, передняя брюшная стенка, сзади – париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, латерально – селезенка, диафрагма, снизу – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. |
|
|
||
Голотопия: кардиальный отдел – основание мечевидного отростка, дно желудка – левое подреберье, тело желудка – собственно надчревье, пупочная область, антральная часть – надчревная область. |
|
|
||
Связки желудка: |
|
|
||
|
Является передней стенкой сальниковой сумки |
|
||
|
Содержит селезеночную артерию |
|
||
|
Содержит правую желудочно-сальниковую артерию. Связка – место доступа в сальниковую сумку |
|
||
|
Начало ствола левой желудочной артерии |
|
||
|
Содержит левый ствол блуждающего нерва |
|
||
|
Содержит начало селезеночной артерии |
|
||
Отношение к брюшине – интраперитониально |
|
|
||
Кровоснабжение:
|
От чревного ствола – левая, правая – от общей печеночной артерии |
|
||
|
Левая – из бассейна селезеночной артерии, правая – из бассейна желудочно-двенадцатиперстной артерии |
|
||
Венозный отток
|
|
|
||
Иннервация – левый и правый блуждающие нервы, солнечное сплетение |
|
|
||
Лимфоотток:
|
Лимфоотток учитывать при операции по поводу рака желудка (операбельность, объем вмешательства) |
|
||
Топографическая анатомия 12-перстной кишки |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Скелетотопия – верхняя горизонтальная часть – XII гр.п., нижняя горизонтальная часть – III п.п. |
|
|
||
Синтопия: Верхняя горизонтальная часть – печень, желчный пузырь, холедох, печеночная кривизна ободочной кишки, головка поджелудочной железы. Вертикальная часть - головка поджелудочной железы, печеночная кривизна ободочной кишки, правая почка, лоханочно-мочеточниковый сегмент, нижняя полая вена. Нижняя горизонтальная часть –восходящая ободочная кишка, головка поджелудочной железы, нижний полюс правой почки, верхние брыжеечные артерия и вены.
|
|
|
||
Голотопия: Верхняя горизонтальная часть – надчревная область Нижняя горизонтальная часть – пупочная область
|
|
|
||
Связки 12- перстной кишки: |
|
|
||
Двеннадцатиперстно-печеночная |
Содержит холедох, воротную вену, собственную печеночную артерию |
|
||
Двеннадцатиперстно- почечная |
|
|
||
Двеннадцатиперстно- поджелудочная |
|
|
||
Отношение к брюшине: Верхняя горизонтальная часть – интраперитонеально-мезоперитонеально, Вертикальная и нижняя горизонтальная часть – экстраперитонеально |
|
|
||
Кровоснабжение:
|
|
|
||
Нижняя поджелудочно-12-перстная артерия |
Из бассейна верхней брыжеечной артерии |
|
||
Верхняя поджелудочно-12-перстная артерия |
Из бассейна желудочно-12-перстной артерии |
|
||
Правая желудочно-сальниковая артерия |
Из бассейна желудочно-12-перстной артерии |
|
||
Правая желудочная артерия |
Из бассейна общей печеной артерии |
|
||
Венозный отток – в систему воротной вены |
|
|
||
Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, переднее, заднее и правое печеночное сплетение |
|
|
||
Лимфоотток: в л. у. Воротной вены, нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии |
|
|
||
Топографическая анатомия поджелудочной железы |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Скелетотопия: XI-XII гр.п. – I-II п.п. |
|
|
||
Синтопия: спереди – желудок, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки, сзади (справа налево) – начало воротной вены, верхняя брыжеечная вена, артерия. Нижняя полая вена, аорта, левая почка, справа – 12-перстная, слева – ворота селезенки, снизу – 12-перстная кишка, 12-перстно-тощий изгиб
|
|
|
||
Голотопия: головка и тело железы – собственно надчревная область, хвост железы – левое подреберье |
|
|
||
Отношение к брюшине – экстраперитонеально |
Хвост железы может быть интраперитонеально |
|
||
Кровоснабжение: |
|
|
||
|
|
|
||
|
Из бассейна общей печеной артерии |
|
||
|
Из бассейна верхней брыжеечной артерии |
|
||
Венозный отток – в систему воротной и нижней полой вены |
|
|
||
Иннервация: солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое почечное сплетения |
|
|
||
Лимфоотток – в чревные лимфатические узлы, по ходу воротной вены |
|
|
||
|
|
|
||
Ушивание прободной язвы желудка |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Оперативный доступ – осуществить верхнюю срединную лапаротомию |
Послойно: кожа, подкожножировая клетчатка, белая линия живота, брюшина |
|
||
Найти перфоративное отверстие |
Искать на передней стенке желудка в пилорическом отделе. При отсутствии прободной язвы вскрыть полость малого сальника и осмотреть заднюю стенку желудка
|
|
||
Ушить отверстие (первый ряд швов) |
Узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к оси желудка |
|
||
Перитонизировать прободную язву |
Второй ряд серозно-мышечных швов с подведением сальника на ножке |
|
||
Осушить брюшную полость |
Возможно подведение свободного лоскута сальника |
|
||
Послойно ушить рану брюшной стенки (наглухо) |
Дренирование брюшной полости при выявлении признаков перитонита |
|
||
Гастротомия |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Обработать операционное поле |
|
|||
Сделать послойную верхнюю срединную лапаротомию |
|
|||
На стенку желудка наложить две лигатуры-держалки |
швы сквозные |
|||
Продольно вскрыть стенку желудка |
скальпелем |
|||
Сделать ревизию отделов вскрытого желудка |
|
|||
Послойно зашить рану желудка двухрядным швом (Шмидена, Ламбера) |
|
|||
Зашить наглухо послойно брюшную полость |
|
|||
Гастростомия Сделать одним из способов: Витцелю, Кадеру, Темпроверу |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Гастростомия по Витцелю |
|
|
||
Обработка операционного поля. |
|
|
||
Оперативный доступ: вскрыть верхним срединным лапаротомным разрезом брюшную стенку. |
При способах Кадеру и Топроверу трансректальный доступ |
|
||
Наложить две лигатуры-держалки ближе к кардиальному отделу |
|
|
||
По оси желудка на середине расстояния между малой и большой кривизной приложить резиновую трубку |
|
|
||
Фиксировать трубку к стенке желудка серозно-мышечными швами |
|
|
||
У верхнего края фиксирующих трубку швов наложить кисетный шов. |
|
|
||
Внутри кисетного шва рассечь стенку желудка. |
|
|
||
Ввести трубку в просвет желудка. |
|
|
||
Затянуть кисет и перетонизировать дополнительно 2-3 |
|
|
||
серозно\мышечными швами. |
|
|
||
Параректально слева скальпелем сделать 1-1,5 см. разрез брюшной стенки |
|
|
||
Вывести через дополнительный разрез трубку с держалками. |
|
|
||
Подшить держалками трубку к коже. |
|
|
||
Стенку желудка подшить к париетальной брюшине. |
|
|
||
Рану брюшной стенки зашить наглухо. |
|
|
||
Гастростомия по Кадеру (трубчатый свищ) |
|
|
||
Обработка операционного поля. |
|
|
||
Вскрыть брюшную полость трансректальным разрезом. |
|
|
||
Наложить две лигатуры-держалки на стенку держалки. |
|
|
||
Наложить 3 кисетных шва (концентрично) |
|
|
||
В центре внутреннего кисетного шва рассечь стенку желудка. |
|
|
||
Вставить трубку. |
|
|
||
Последовательно завязать кисетные швы, погружая трубку. |
|
|
||
Вывести трубку наружу и фиксировать стенку желудка к париетальной брюшине. |
|
|
||
Зашить операционную рану. |
|
|
||
Гастростомия по Топроверу (губовидный свищ)
|
|
|
||
Обработка операционного поля. |
|
|
||
Вскрыть брюшную полость трансректальным разрезом. |
|
|
||
Наложить две лигатуры-держалки на стенку держалки. |
|
|
||
Наложить 3 кисетных шва (концентрично) |
|
|
||
В центре внутреннего кисетного шва рассечь стенку желудка. |
|
|
||
Подшить париетальную брюшину к коже. |
|
|
||
Вставить трубку |
|
|
||
Последовательно завязать кисетные швы, создавая наружный конус из желудка вокруг трубки |
|
|
||
Стенку желудка подшить к краю кожи. |
|
|
||
Швы на кожу |
|
|
||
Гастроэнтеростомия (желудочно-кишечное соустье) |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Обработать операционное поле |
|
|
||
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия |
|
|
||
20-40см. от Трейцевой связки подвести петлю тонкой кишки к желудку. |
Можно впереди ободочной кишки, можно позади ее |
|
||
Подшить по оси желудка серозно-мышечными швами кишку к передней стенке желудка изоперистальтично. |
По Петерсону к задней стенке желудка |
|
||
Вскрыть просвет желудка и кишки. |
Скальпелем |
|
||
Наложить соустье (шов Шмидена) и перитонизировать серозно-мышечными швами. |
2-х рядный шов |
|
||
Послойно швы на брюшную стенку. |
|
|
||
Резекция желудка Способы: Бильрот 1, Бильрот 2 (по Гофмейстеру-Финстереру) |
|
|||
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
|
||
Обработать операционное поле |
|
|
||
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия |
|
|
||
Мобилизовать желудок по большой и малой кривизне (освободить из связок) |
|
|
||
Отсечь 12-перстную кишку от желудка |
|
|
||
Удалить часть желудка (пораженную) |
|
|
||
По Бильроту 1: Наложить соустье 12-перстной кишки с культей желудка |
|
|
||
По Бильроту 2: (Гофмейстеру-Финстереру) |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
Зашить брюшную стенку послойно наглухо |
|
|