3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ГРУДИ_РЕЗЕКЦИЯ_РЕБРА,_ПУНКЦИЯ_

топография передне-боковой стенки груди

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Наружные ориентиры:

вверху – ключицы и яремная вырезка грудины,

внизу - VII – X ребра и мечевидный отросток грудины,

латерльно – средняя подмышечная линия, медиально – передняя средняя линия груди

Слои грудной клетки:

Кожа

Подвижна, тонка

Подкожная клетчатка

Собирается в складки, за исключением в области грудины

Хорошо развита за исключением грудины, содержит густую венозную сеть

Поверхностная фасция фасция

Образует ложе для молочной железы

Собственная

Мышцы: большая и малая грудные, передняя зубчатая, наружная косая живота

Плотно покрывает большую грудную переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу животу, образует в мышцах отроги

Сосуды и нервы: артерия и вены грудная латеральная, нерв грудной длинный, артерия, вена и нерв грудные дорсальные

Ребра (I – XII) и наружные межреберные мышцы

Межреберный сосудисто-нервный пучок: нерв, артерия, вена

сверху-вниз: вена, артерия, нерв

Внутренние межреберные мышцы

сзади грудины образует ложе для внутренной грудной артерии

Внутренняя грудная фасция

Предплевральна клетчатка

развита вблизи позвоночника, париетальная плевра здесь легко отслаивается при внеплевральном оперативном доступе к органам заднего средостения ( пищеводу

Париетальная плевра

Плевральная полость

Грудная молочная железа

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Скелетотопия – III – VII ребра

Медиально – стернальная линия

Латерально – передняя подмышечная линия

Капсула железы – образована листками поверхностной грудной фасции

Фасция имеет отроги, делящие железу на 16-20 долек

Кровоснабжение – ветви внутренней, наружной грудных артерий, межреберных артерий

Иннервация – ветви шейного, плечевого сплетений, межреберных нервов

Лимфоотток – 6 групп лимфоузлов

• Под большую и малую грудные мышцы

• В подмышечные лимфатические узлы

• В подключичные л.у.

• В надключичные л.у.

• В загрудинные л.у.

• В л.у. противоположной стороны груди

• В л.у. верхнего этажа брюшной полости

Учитывать при метастазировании раковой опухоли, инфицированного эмбола при гнойном воспалительном процессе

Надключичный и подключичный лимфатические коллекторы могут быть не связаны друг с другом

Диафрагма

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Скелетотопия:

спереди реберный хрящ VII ребра, мечевидный отросток грудины, латерально – VII – XII ребра, сзади – I – IV поясничные позвонки

Ножки диафрагмы:

Медиальные

образуют перекрест, пропускают пищевод, блуждающие нервы, аорту, грудной лимфатический проток

Средние

пропускают внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены

Латеральные

пропускают пограничные симпатические стволы

Слабые места диафрагмы:

спереди и слева – грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея)

Место пункции перикарда и образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот

спереди и справа – грудинно-реберный треугольник (щель Морганьи

сзади – пояснично-реберные треугольники (щели Бохдалека)

отверстие между пищеводом и диафрагмой

Места образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот

Кровоснабжение – ветви внутренней грудной, верхних и нижних диафрагмальных, VII – XII межреберных артерий

Обильное кровоснабжение и богатая иннервация позволяет осуществлять пластикуорганов диафрагмой

Иннервация – диафрагмальные, межреберные VII –XII нервы, ветви блуждающих и симпатических нервов

Операции на трупе

Разрезы при маститых и субпекторальных флегмонах

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Положение трупа

На боку

Анестезия

Р-р Новокаина 0,25% в трех точках, согласно квадрантам железы

Разрезы при маститах

Радиальные длиной 4-5см., не заходя на ореоларный кружок

Разрезы при субпекторальной флегмоне

По переходной складке кожи, после вскрытия фасции тупое расширение разреза с помощью кровоостанавливающего зажима

Дренирование

Резиновым выпускником

Поднадкостничная резекция ребра

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Положение трупа

На боку

Оперативный разрез

По середине резецируемого ребра длиной 6 см.

Рассечение мягких тканей

Рассечение и отделение надкостницы

С помощью распаторов Фарабефа и Дуайена, соблюдать особую осторожность при выделении задней поверхности надкостницы (опасность пневмоторакса и кровотечения)

Удаление фрагмента ребра

С помощью реберных ножниц

Ушивание надкостницы

Узловые кетгутовые швы

Ушивание операционной раны наглухо, послойно

Заполнение операционного журнала

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Цель операции – открытый пневмоторакс перевести в закрытый

Обезболивание – местная новокаиновая блокада в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому

При необходимости – интратрахеальный наркоз

Положение больного – приподнятый головной конец стола на 60°

Рассечение и иссечение краев и дна раны

В пределах здоровых тканей

Резекция ребра

При обширных ранах поднадкостничная резекция ребра на протяжении всей раны

Осмотр плевральной полости и легкого

Удаление сгустков крови, инородных тел, ушивание раны легкого

Ушивание раны (плевро-мышечный шов, шов на поверхностные мышцы и фасцию, на кожу)

Толстым кетгутом в 2-3 ряда. При плохой герметизации сблизить 2 соседних ребра толстым кетгутом. При обширной ране возможна диафрогмо-пластика

Дренирование полости плевры

Перед затягиванием последнего плеврально-мышечного шва ввести катетр в полость плевры