3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка шея

ГЛАВА V

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

Шея (collum, cervix) – часть тела, расположенная между головой и туловищем.

Границы шеи

Верхняя – край нижней челюсти, наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный выступ.

Нижняя – яремная вырезка грудины, ключица, акромион, остистый отросток VII шейного позвонка.

Области шеи

На шее 6 областей, в том числе 2 непарные-передняя и задняя, и 2 парные-латеральная и грудино-ключично-сосцевидная (рис.5.1).

Границы областей шеи:

Передняя область шеи (regio cervicalis anterior)–имеет форму равнобедренного треугольника, обращенного основанием кверху. Границы: край нижней челюсти, яремная вырезка грудины, грудино-ключично- сосцевидные мышцы. Эта область подъязычной костью делится на надподъязычную и подподъязычную части.

Задняя область шеи (regio cervicalis posterior). Границы:

соответствуют границам трапециевидной мышцы в пределах шеи.

Латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis). Границы: край трапециевидной мышцы, край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключица.

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido- mastoidea). Границы: соответствует границам одноименной мышцы.

Треугольники шеи

Из практических соображений переднюю и латеральную области шеи делят на меньшие участки. Эти участки, в соответствии с их формой, называют треугольниками.

Треугольники передней области шеи:

В пределах надподъязычной части передней области шеи находятся три треугольника: парный поднижнечелюстной и непарный подподбородочный:

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare).

Границы: двубрюшная мышца и край нижней челюсти. В пределах этого треугольника у его заднего края выделяют участок – треугольник Пирогова. Этот треугольник называют также язычным, так как он служит топографическим ориентиром для поиска язычной артерии. Границы треугольника Пирогова: передняя – свободный (задний) край челюстно-

подъязычной мышцы; нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы; верхняя-подъязычный нерв. Дно треугольника Пирогова заполнено подъязычно-язычной мышцей, на поверхности которой лежит поднижнечелюстная железа, а в глубине, за мышцей – язычная артерия.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale). Границы:

передние брюшки двубрюшных мышц и тело подъязычной кости. Подподъязычная часть передней области шеи делится верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы на два парных треугольника – сонный и лопаточно-трахеальный:

Сонный треугольник (trigonum caroticum). Границы: заднее брюшко двубрюшной мышцы, верхнее брюшко лопаточноподъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).

Границы: верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, срединная линия шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Латеральная область шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы делится на два треугольника:

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum). Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, край трапециевидной мышцы, задний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare).

Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключица.

Рис. 5.1. Границы, области и треугольники шеи

1–позадинижнечелюстная ямка (относится к области головы); 2–поднижнечелюстной треугольник; 3–подподбородочный треугольник; 4–сонный треугольник; 5–лопаточно-трахеальный треугольник; (2+3+4+5=передняя область шеи) 6–малая надключичная ямка; 7–лопаточно-ключичный треугольник;

8–лопаточно-трапециевидный треугольник; (7+8=латеральная область шеи) 9–грудино-ключично-сосцевидная область; 10–задняя область шеи

Таблица 5.1

Классификация фасций шеи

Поверхностная пластинка фасции шеи тонкая, имеет множество щелей для прохождения кожных нервов и вен, соединяющих глубокие и поверхностные вены, охватывает шею в виде цилиндра, прикрепляется вверху к костям черепа (край нижней челюсти, сосцевидный отросток, верхняя выйная линия), а внизу – к наружным краям грудины и ключицы, к акромиону и лопаточной ости, после чего переходит в фасции соседних областей тела (головы, спины, груди). Расщепляясь, поверхностная пластинка образует фасциальные влагалища трапециевидной и грудино- ключично-сосцевидной мышц, а в пределах поднижнечелюстного треугольника – фасциальные влагалища надподъязычных мышц и фасциальное ложе поднижнечелюстной железы.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи – плотная, в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, грудиной и ключицами внизу, лопаточно-подъязычными мышцами по бокам. Латеральные края предтрахеальной пластинки в латеральной области шеи сливаются с поверхностной пластинкой. Предтрахеальная пластинка образует влагалища для всех четырех подподъязычных мышц шеи-лопаточно- подъязычной, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной. По срединной линии шеи на протяжении от подъязычной кости до середины расстояния меду грудиной и перстневидным хрящом

поверхностная и предтрахеальная срастаются, образуя белую линию шеи.

Над грудиной, ниже белой линии, эти пластинки не срастаются и ограничивают надгрудинное клетчаточное пространтсво.

Иногда в предтрахеальной пластинке фасции шеи выделяют две части – мышечную, покрывающую мышцы, и висцеральную - покрывающую органы шеи (John T. Hansen, 2014) и образующую их фасциальные оболочки (например, фасциальную капсулу щитовидной железы).

Предпозвоночная пластинка фасции шеи начинается от основания черепа, позади глотки спускается вниз, впереди позвоночника срастается с ним по средней линии, покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков, в том числе длинные мышцы шеи и головы, лестничные мышцы. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По сторонам предпозвоночная пластинка проникает в латеральную область шеи, где образует влагалища лестничных мышц и латерального сосудистонервного пучка шеи (подключичной артерии, вены и плечевого сплетения).

Рис. 5.2 Фасция шеи

Фасциальные вместилища шеи

Фасция шеи, расщепляясь на листки и снова соединяясь, образует оболочки мышц, органов и сосудов, а также разделяет всю глубину пространства шеи на отдельные более или менее изолированные участки.

Фасциальную оболочку мышц, сосудов и нервов называют фасциальным влагалищем, а органов – фасциальным ложем. Межфасциальное пространство, заполненное клетчаткой – рыхлой волокнистой соединительной тканью, называют клетчаточным пространством.

Фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы

образуется расщеплением поверхностной пластинки фасции шеи и имеет переднюю (наружную) и заднюю (внутреннюю) стенки. Передняя стенка толстая и плотная. Задняя стенка – тонкая полупрозрачная, так что через нее просвечивает сосудисто-нервный пучок шеи (т.е. задняя стенка влагалища мышцы является передней стенкой сонного влагалища!). Через заднюю стенку проходят одноименные мышце сосуды и ветвь добавочного (XI) нерва.

Сонное влагалище (vagina carotica) парное, окружает сосудистонервный пучок шеи – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, находится на стыке трех пластинок шейной фасции,

вверху доходит до основания черепа, внизу сообщается с верхним средостением, содержит клетчатку и лимфатические узлы.

Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по строению является костно-фиброзным, так как образуется поверхностной пластинкой фасциии шеи, разделившейся здесь на поверхностный и глубокий листки, и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Кроме

поднижнечелюстной железы, в ее ложе находится клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия (на внутренней поверхности железы) и вена (на наружной поверхности железы). Через щель между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами ложе поднижнечелюстной железы сообщается с подъязычной областью. Через эту щель проходят проток слюнной железы, язычная вена и два нерва – язычный и подъязычный.

Клетчаточные пространства шеи

Фасция шеи ограничивает пять клетчаточных пространств–

надгрудинное, предвисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное и клетчаточное пространство латеральной области шеи.

Надгрудинное пространство (spatium suprasternale). Представляет собой щелевидное пространство над рукояткой грудины и грудинными концами ключицы между поверхностной и предтрахеальной пластинками

фасции шеи. В нем находится клетчатка, нижние концы передних яремных вен и соединяющая их яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), а также, иногда, лимфатические узлы. Это пространство простирается вверх от грудины на 2-3 см (до середины расстояния между подъязычной костью и грудиной). По бокам надгрудинное пространство суживается до размеров отверстий, через которые оно сообщается со слепыми фасциальными мешками (карманами Грубера), лежащими за грудино-ключично- сосцевидными мышцами. Таким образом, в надгрудинном межфасциальном пространстве можно выделить три части – надгрудинную, надключичную и карманы Грубера.

Предвисцеральное пространство (spatium previscerale)

расположено между органами шеи (гортанью и трахеей) и предтрахеальной пластинкой фасции на протяжении от подъязычной кости до вырезки грудины. На уровне трахеи ниже перешейка щитовидной железы оно называется предтрахеальным пространством (spatium pretracheale). В предтрахеальной клетчатке находятся вены – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и нижние щитовидные вены, а иногда (10%) и непарная нижайшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima), которая отходит от плечеголовного ствола или дуги аорты. Предтрахеальное пространство сверху и по бокам замкнуто за счет сращения предтрахеальной пластинки фасции с подъязычной костью и сонным влагалищем, а внизу сообщается с верхним средостением.

Надгрудинное и предвисцеральное пространства вскрываются во время оперативного доступа при таких операциях, как трахеостомия, тиреоидэктомия.

Ретровисцеральное пространство (spatium retroviscerale)

ограничено сзади предпозвоночной пластинкой фасции, а спереди-глоткой и пищеводом. Верхняя часть ретровисцерального пространства (от основания черепа до VI шейного позвонка) называется окологлоточным, а нижняя– околопищеводным. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, образуют перегородку, которая разделяет окологлоточное пространство на передний отдел (боковые окологлоточные пространства) и задний отдел (заглоточное протсранство). Передний отдел пространства сообщается с клетчаточными пространствами головы (крыловидно-нижнечелюстным, подъязычным), а задний – с верхним средостением.

Источником инфицирования клетчатки ретровисцерального пространства и развития окологлоточного абсцесса являются обычно воспалительные процессы в небных миндалинах.

Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale)–остео-

фиброзное пространство между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией, имеет протяженность от передней дуги атланта до верхнего и заднего средостения. Пространство разделено на правую и левую половины, так как по центру предпозвоночная фасция сращена с телами позвонков.

Заполнено предпозвоночными мышцами (длинные мышцы головы и шеи) и небольшим количеством клетчатки, латерально ограничено лестничными мышцами.

Является путем, по которому спускаются в грудную полость абсцессы от тел шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи -

находится между боковыми частями предтрахеальной и предпозвоночной пластинок фасции шеи. По ходу сосудов и по межмышечным щелям оно сообщается: по ходу подключичных сосудов с клетчаткой подмышечной впадины, через межлестничное (по ходу подключичной артерии) и предлестничное (по ходу вены) пространства с грудной полостью (верхним средостением); позади ключицы – с клетчаточными пространствами грудной области; с клетчаткой под трапециевидной мышцей и под грудино-ключично- сосцевидной мышцей.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Передняя область шеи - непарная, занимает всю переднюю поверхность шеи, состоит из двух симметричных половин.

Границы. Сверху – край нижней челюсти, сбоку – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, снизу – яремная вырезка грудины.

Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него–большие рожки. Ниже подъязычной кости виден и пальпируется щитовидный хрящ. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между хрящами пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связке. В этом месте выполняется экстренная коникотомия.

Поднижнечелюстной треугольник

(trigonum submandibulare)

Внешние ориентиры. Нижний край нижней челюсти, большой ро - жок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.

Границы. Верхняя – край нижней челюсти, передне-нижняя переднее брюшко двубрюшной мышцы, задне-нижняя –заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы треугольника, у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

Слои

1.Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с подкожной клетчаткой (иннервируется поперечным нервом шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения).

2.Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем. У детей и у тучных взрослых бывает сильно развита.

3.Подкожная мышца шеи (m.platysma). Под ней располагается несколько поверхностных лимфатических узлов и нервы – шейная ветвь лицевого нерва (r. colli n. facialis), иннервирующая подкожную мышцу шеи и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения), иннервирующая кожу этой области.

4.Поверхностная пластинка фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, образуя вместе с внутренней поверхностью нижней челюсти костнофиброзное ложе (капсулу) поднижнечелюстной железы. Между капсулой и тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым путем, например, для доступа к язычной артерии.

5.Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы (ductus submandibularis) и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигая нередко подъязычной железы.

Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника.

6.Мышцы

1. Двубрюшная (m. digastricus). Переднее ее брюшко начинается в двубрюшной ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, заднее – сосцевидной вырезке (incisura mastoidea) височной кости, промежуточное сухожилие прикрепляется к большому рожку подъязычной кости при помощи фасциальной петли.

2.Шилоподъязычная (m. stylohyoideus) начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к подъязычной кости.

3.Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) начинается от челюстно-

подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти и прикрепляется к подъязычной кости. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы соединяются своими внутренними краями, образуя сухожильный шов

(raphe).

4. Подъязычно-язычная (m. hyoglossus) начинается на подъязычной кости и вплетается в боковую часть языка.

7.Глубокие сосуды и нервы.

1. Лицевая артерия (a. facialis) проходит в глубине фасциального ложа поднижнечелюстной железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия (a.

листка фасциальной капсулы поднижнечелюстной железы или тотчас

На дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху) выделяется язычный треугольник

(trigonum lingualis) [Pirogovi]. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу и сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы (m.