3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТА_и_ОХ_верхней_конечности_конспект

Верхняя конечность

Границы подмышечной области

Передняя граница - нижний край большой грудной мышцы;

Задняя граница – нижний край широчайшей мышцы спины и большая круглая мышца;

Внутренняя граница (условная) – линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке.

Наружная граница – линия, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча.

Послойное строение подмышечной области

При отведении верхней конечности область имеет вид ямки (или впадины), которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость.

1.Кожа.

2.Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.

3.Поверхностная фасция почти не выражена.

4.Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре.

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость.

Стенки подмышечной полости:

Передняя – большая и малая грудные мышцы;

Задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;

Внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая передней зубчатой мышцей.

Наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.

o трёхстороннее отверстие, через которое проходит артерия, огибающая лопатку.

o четырехстороннее отверстие, через которое проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость.

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области

Представлен подмышечной артерией, подмышечной веной и плечевым сплетением, от которого здесь образуется ряд ветвей. Элементы сосудистонервного пучка меняют своё положение в зависимости от уровня.

I уровень – ключично-грудной треугольник (ограничен сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу – верхним краем малой грудной мышцы; его основание обращено к грудине).

Здесь подмышечная вена располагается ниже и медиально, пучки плечевого сплетения – выше и латерально, подмышечная артерия лежит между веной и пучками сплетения. В первом отделе от артерии отходят:

1)наивысшая грудная артерия, которая разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков,

2)грудоакромиальная артерия, ветви которой питают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.

II уровень – грудной треугольник (соответствует очертаниям малой грудной мышцы).

Из плечевого сплетения формируются пучки, окружающие артерию:

o латерально от артерии – латеральный пучок, отделяющий артерию от вены;

o медиально – медиальный пучок; o позади – задний пучок.

Здесь от подмышечной артерии отходит боковая грудная артерия, идущая в сопровождении длинного грудного нерва.

III уровень – подгрудной треугольник (ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы, основание – край дельтовидной мышцы).

Из пучков плечевого сплетения формируются нервы: o из латерального:

1)кожно-мышечный нерв;

2)латеральный корешок срединного нерва; o из медиального:

1)медиальный корешок срединного нерва;

2)локтевой нерв;

3)медиальный кожный нерв предплечья;

4)медиальный кожный нерв плеча;

o из заднего:

1)лучевой нерв;

2)подмышечный нерв.

Отношение нервов плечевого сплетения к подмышечной артерии на этом уровне:

спереди – срединный нерв;

сзади – лучевой и подмышечный нервы;

латерально – кожно-мышечный нерв;

медиально – локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

На этом уровне из подмышечной артерии образуются:

1) подлопаточная артерия, которая делится на конечные ветви: грудоспинную артерию и артерию, огибающую лопатку; 2) передняя артерия, огибающая плечевую кость; 3) задняя артерия, огибающая плечевую кость.

Группы лимфатических узлов подмышечной ямки

1)Грудные узлы лежат на медиальной стенке впадины по ходу боковой грудной артерии.

2)Латеральная группа лежит у латеральной стенки впадины, кнутри от СНП.

3)Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы лежат на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.

4)Центральные узлы лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины.

5)Верхушечные узлы лежат в ключично-грудном треугольнике, вблизи подмышечной вены.

Кисть

Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта граница почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).

Кисть подразделяют на три части: 1) область запястья; 2)область пясти; 3) пальцы.

На кисти различают ладонную и тыльную поверхности . Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Между ними располагается ладонное углубление/впадина.

Послойное строение ладонной поверхности области пясти

1.Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос.

2.Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительно-тканными

перемычками, которые идут от нижележащей фасции к коже.

3.Собственная фасция тонкая в области thenar и hypothenar и утолщается по центру кисти, образуя ладонный апоневроз. Это образование имеет треугольную форму, вершиной своей обращено в сторону удерживателя сгибателей кисти (retinaculum flexorum), а основанием – в сторону пальцев. Апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон, которые в дистальной части кисти ограничивают три комиссуральных отверстия.

От ладонного апоневроза вглубь пясти идут 2 соединительно-тканные перегородки: латеральная (крепится к III пястной кости) и медиальная (крепится к Vпястной кости), тем самым формируя три ложа:

1) латеральное (thenar);

2) медиальное (hypothenar);

3) срединное.

Латеральное ладонное ложе (thenar)

Границы:

передняя – собственная фасция ладони;

задняя – глубокая фасция и I пястная кость;

медиальная – латеральная межмышечная перегородка, которая крепится к III пястной кости;

латеральная – наружная поверхность I пястной кости.

Содержимое:

1.короткая мышца, отводящая I палец кисти располагается поверхностно и латерально;

2.мышца, противопоставляющая 1 палец кисти располагается глубже от предыдущей;

3.короткий сгибатель 1 пальца кисти располагается медиальнее от предыдущих. Между поверхностной и глубокой головками мышцы лежит сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти.

4.мышца, приводящая I палец кисти занимает кранее медиальное положение у перегородки.

Сосудисто-нервные пучки:

o лучевые артерия (в частности – её поверхностная ветвь) и вена; o срединный нерв, его ветвь.

Запретная зона Канавела – проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar). Это место, где от срединного нерва отходит ветвь к мышцам возвышения большого пальца.

Медиальное ладонное ложе (hypothenar)

Границы:

передняя – собственная фасция ладони;

задняя – V пястная кость;

латеральная – медиальная межмышечная перегородка.

Содержимое:

1.мышца, противопоставляющая мизинец;

2.короткий сгибатель мизинца;

3.мышца, отводящая мизинец. Сосудисто-нервные пучки:

o локтевые артерия, вена и нерв.

Срединное ладонное ложе

Границы:

передняя – ладонный апоневроз;

задняя – глубокая фасция;

медиальная – медиальная межмышечная перегородка;

латеральная – латеральная межмышечная перегородка. Содержимое: сухожилия поверхностного (4 шт). и глубокого (4 шт.) сгибателей пальцев.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.

Содержимое пространства:

1) поверхностная ладонная дуга, сформированная с медиальной стороны – локтевой артерией, с латеральной – поверхностной ветвью лучевой артерии. От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

2) под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общие пальцевые нервы – три из них из срединного и один – из локтевого).

Под глубокой фасцией располагается глубокая ладонная дуга, располагающаяся в пространстве по отношению к поверхностной дуге прокисмально. Образована главным образом лучевой артерией (приходит с тыла через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки»), здесь эта артерия встречается с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят ладонные пястные артерии, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в общие ладонные пальцевые артерии.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев

1)изолированные синовиальные влагалища II-IV пальцев – простираются только на длину пальцев.

2)синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пирогова-Пароны на 2 см выше удерживателя сгибателей кисти

(retinaculum flexorum)

3)влагалище сухожилий V пальца практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.

Панариции

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев:

1.Кожный.

2.Подкожный.

3.Околоногтевой (паронихия).

4.Подногтевой.

5.Сухожильный (тендовагинит).

6.Суставной.

7.Костный.

8.Пандактилит.

9.Лимфатический.

Обезболивание: проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу.

На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности по боковым сторонам пальца производят введение анестетика. Жгут снимают после проведения разрезов.

Лечение:

1. Кожный панариций - удаление эпидермиса и обработка раневой поверхности.

2.Подкожный панариций: при локализации в области ногтевой фаланги – «клюшкообразный разрез». При локализации в области проксимальной и срединной фаланг – переднебоковые разрезы по Клаппу.

3.Околоногтевой панариций (паронихия) – рассекают поперечным разрезом (по Канавелу) кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза (на протяжении гнойного инфильтрата). Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают и резецируют отслоенный гноем край ногтя.

4.Подногтевой: если при нагноении подногтевой гематомы – делают отверстие в ногетвой пластинке и дренируют (1). Если по попадании занозы – клиновидное рассечение пластинки (2).

1 2

5. Тендовагиниты:

если II, III, IV пальцев –разрезы на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг.

если I и V пальцев (иногда формируется свищ между ними – U/V образная флегмона) - производят дополнительные продольные разрезы по проекции соответствующих сухожилий (наружной границе гипотенара и по внутренней границе тенара, не доходя до запретной зоны Канавелла). Почти всегда производят два переднебоковых разреза в нижней трети предплечья с последующим дренированием пространства Пирогова-Пароны.

6. Суставной панариций:

если скопился экссудат – вскрытие сустава, удаление экссудата, дренирование;

при повреждении хрящевых поверхностей – резекция пораженных поверхностей;

при переходе на кость – ампутация фаланги пальца или пальца.

7. Костный панариций

при небольших размерах поражения – удаление экссудата острой костной ложечкой и последующее дренирование;

при больших размерах поражения – ампутация или экзартикуляция. 8. Пандактилит – ампутация/экзартикуляция.

9. Лимфатический панариций – операция, зависящая от формы панариция + консервативная терапия.