3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ_операции_на_мозговом_отделе_

способами:

*наложение швов на раны небольших размеров;

*пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

*при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;

*перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

4. Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:

*электрокоагуляция;

*заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина. 5. Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки

ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрес-сивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1.формирование кожно-апоневротического лоскута;

2.обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3.сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4.дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5.ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

1.Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

2.Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

3.Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).

4.Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.

Этапы операции:

1.подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;

2.рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;

3.рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;

4.наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6x6 см;

5.вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и

дополнительными радиальными разрезами; 6. послойное ушивание операционного разреза за исключением

твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)

Показания: гнойный мастоидит.

Техника:

1.разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см;

2.отслойка распатором надкостницы от кости;

3.снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

4.удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;

5.дренаж костной раны марлевой полоской.

Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить:

1.вверху – содержимое средней черепной ямки;

2.впереди - лицевой нерв;

3.сзади - сигмовидный венозный синус.

Пластика дефектов черепа (краниопластика)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют с применением различных методов ауто-, гомо-и аллопластики костей черепа.

1.Аутопластика по Поленову – аутопластика костным лоскутом на

ножке.

2.Аутопластика по Кютнеру – аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей.

3.Метод Добротворского – замещение костного дефекта с использованием ребра больного.

Понятие о стереотаксических операциях

Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухоли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса.

Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасположенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур головного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотаксических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начинается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, определяются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локализация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи операции.

Перевязка средней оболочечной артерии

Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образованием экстрадуральной гематомы.

Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae mediae.

Техника операции

1.подковообразный разрез кожи в височной области с отделением лоскута основанием книзу;

2.выкраивание костно-надкостнично-мышечного лоскута (по общим правилам) и отбрасывание вниз;

3.перевязка с помощью иглы или клипирование поврежденного сосуда выше и ниже места повреждения;

4.обследование твердой мозговой оболочки (при ее ранении удаляют

спомощью струи физиологического раствора субдуральную гематому);

5.укладывание лоскутов на место и послойное их ушивание.

Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы

Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.

Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу

– нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2.Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3.Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.

Жировой комок щеки имеет три отростка:

* височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

* глазничный - сообщается с полостью глазницы; * крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

4.Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

5.Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

6.Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.