3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Пищеварительные железы

Глава 17. Печень: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Печень, hepar (jecor), – самая крупная пищеварительная железа (масса до 1500 г), вырабатывающая желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. Является одновременно органом пищеварения, барьерным органом, органом кроветворения в эмбриогенезе и обмена веществ всех видов, включая гормональный.

Масса печени ребёнка составляет 1/20 массы тела, взрослого – 1/50.

Голотопия: занимает всю правую подреберную область, часть надчревной области и часть левой подреберной области.

Скелетотопия:

Верхняя граница печени (соответствует высоте правого купола диафрагмы):

по средней подмышечной линии справа начинается в X межреберье;

круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы;

по правой среднеключичной линии – достигает IV межреберья;

по передней срединной линии – на уровне основания мечевидного отростка;

по левой окологрудинной линии – достигает V межреберья.

Нижняя граница печени:

начигается в том же месте в X межреберье, что и верхняя граница;

по правой среднеключичной линии – совпадает с нижним краем рёберной дуги;

по правой окологрудинной линии – выходит на 2 см ниже рёберной дуги;

по передней срединной линии – проходит чуть ниже верхушки мечевидного отростка;

соединяется с верхней границей в V межреберье.

Синтопия:

к левой и квадратной долям прикасается желудок (impressio gastrica);

к заднему краю – пищевод (impressio esophagea);

к правой доле прилежит ободочная кишка (impressio colica), правая почка (impressio renalis),

надпочечник (impressio suprarenalis) и двенадцатиперстная кишка (impressio duodenalis).

Рис. 17.1. Топография печени.

72

Рис. 17.2. Печень в брюшной полости.

1.левая, lobus hepatis sinister;

2.правая, lobus hepatis dexter. На висцеральной поверхности делится двумя бороздами (углублениями) на вторичные доли:

собственно правую долю, lobus hepatis dexter propria;

квадратную долю, lobus quadratus:

с боков – ямка желчного пузыря справа и щель круглой связки слева;

хвостатую долю, lobus caudatus (участок кзади от ворот печени между щелью венозной связки слева и бороздой полой вены справа), – в ней различают сосочковый отросток, processus papillaris, и хвостатый отросток, processus caudatus.

Рис. 17.3. Висцеральная поверхность печени.

печень располагается по отношению к брюшине мезоперитонеально;

место сращения органа с диафрагмой – внебрюшинное поле, area nuda;

брюшина спаяна с печенью фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, формирующей капсулу печени

(капсула Глиссона).

в печени выделяют 8 сегментов.

фиксирующий аппарат печени:

венечная, серповидная, треугольные и круглая связки печени;

соединительная ткань внебрюшинного поля, area nuda;

нижняя полая вена, плотно врастающая в печень вместе с впадающими в нее печеночными венами;

внутрибрюшное давление.

круглая связка печени пеерегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis;

поперечная борозда, соединяющая задние концы щелей круглой связки и ямку желчного пузыря,

носит название ворота печени, porta hepatis;

 в ворота печени входят: - воротная вена, v. portae;

-собственная печеночная артерия, a. hepatica propria;

-нервы.

из ворот выходят - общий печеночный проток, ductus hepaticus communis;

-лимфатические сосуды.

Рис. 17.4. Варианты формы печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Гепатит

Гепатит – воспаление печени, вызванное вирусами, лекарствами, химическими веществами, а также алкоголем. Выделяют несколько клинических форм гепатита.

Гепатит А (инфекционный гепатит, болезнь Боткина) – вызывается вирусом гепатита А. Заражение происходит из-за фекального загрязнения продуктов питания, одежды, игрушек. Обычно болезнь проявляется у детей в мягкой форме: потеря аппетита, недомогание, тошнота, диарея, повышение температуры, озноб, желтуха. Данный вид гепатита не приводит к разрушению печени. Выздоровление наступает через 4-6 недель.

Гепатит В – вызывается одноименным вирусом. Передача происходит половым путём, через заражённый хирургический инструмент, иглы. Также вирус может содержаться в слюне и слёзной жидкости. Воспаление приводит к развитию цирроза, а затем и рака печени.

75

Таблица 17.3 – Образования левой продольной борозды печени.

Рис. 17.5. Строение печени.

76

Микроскопическое строение органа

под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa;

в области ворот печени вместе с соудами она входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающие дольки печени.

Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька, lobulus hepatis: участок паренхимы печени, отделенный топкой прослойкой соединительной ткани, имеющий форму шестигранной призмы и состоящий из печеночных пластинок (балок) – радиарных рядов печеночных клеток – гепатоцитов.

в центре дольки находится центральная вена, v. centralis;

в стенке печёночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звёздчатые клетки (клетки Купфера), обладающие фагоцитарными свойствами.

Рис. 17.6. Строение классической печёночной дольки.

Циркуляция крови в классической печёночной дольке:

1)дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares (из системы воротной вены) и междольковыми артериями, arteriae interlobulares (от печёночной артерии);

2)данные сосуды сливаются в кровеносный капилляр (синусоиду), который ограничен балками печеночных клеток.

3)из капиллярной сети отток крови происходит в центральную вену,

4)далее кровь направляется в междольковые собирательные вены;

5)последние в дальнейшем формируют печеночные вены, venae hepaticae;

6)вены печени впадают в нижнюю полую вену.

N.B. Вены печени, впадающие в нижнюю полую вену показывают на препарате. Для этого находят борозду нижней полой вены и вставляют пинцет в отверстия на стенке борозды.

77

Чудесная сеть печени, rete mirable hepatis, –

совокупность всех разветвлений воротной вены и печеночной артерии с формированием общей капиллярной сети и последующим оттоком крови из последней в v. centralis. Она так названа, потому что кровь из междольковых вен через синусоиды попадает в центральную вену (вена – синусоид – вена).

Отток желчи из классической печёночной дольки:

1)одна сторона печеночной балки обращена к кровеносному руслу, а другая вместе с соседними гепатоцитами участвует в формировании желчных проточков, ductuli biliferales;

2)последние, выходя из дольки, сливаются в междольковые желчные проточки, ductuli interlobulares;

3)они переходят в сегментарные, секторальные, долевые (правый и левый печеночный) выводные протоки;

4)из слияния правого и левого выводных протоков образуется общий печёночный проток, ductus hepaticus communis, выноящий из печени желчь, bilis.

N.B. Междольковые артерии, вены и междольковые желчные протоки, лежащие параллельно друг другу в прослойках междольковой соединительной ткани, образуют триаду печени.

Рис. 17.9. Гистологическое строение печени.

78

Существуют и другие представления о структурно-функциональной единице печени, и частности выделяют:

портальную дольку – состоит из фрагментов трёх соседних печёночных долек и имеет треугольную форму: в её центре лежит печеночная триада;

ацинус – состоит из двух соседних печёночных долек и имеет ромбовидную форму: триада располагается в проекции тупых углов.

Рис. 17.10. Функциональные типы долек печени.

N.B. В отличие от печёночной дольки в портальной дольке и в ацинусе кровоснабжение осуществляется от центральных участков дольки к периферическим.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печёночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Причинами развития патологии являются: инфекции, интоксикации, застой желчи, белковая или витаминная недостаточность, хронический венозный застой и др.

К структурной перестройке и деформации печени ведут её регенерация и замещение паренхимы соединительной тканью (склероз). При этом печень сильно увеличена в размерах, поверхность органа становится бугристой, контур – неровным, выступает на 4-5 см ниже рёберной дуги (рис. справа). Характеры внепечёночные изменения: желтуха, асцит

(жидкость в брюшной полости – рис. слева), варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, передней брюшной стенки вокруг пупка («голова медузы» – рис. слева).

79

Сегментарное строение печени

С развитием хирургии и гепатологии сформировалось учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении только на доли и дольки. Сегменты печени формируются уже во внутриутробном периоде и ясно выражены к моменту рождения.

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами.

Сегмент печени – пирамидальный участок её паренхимы, прилегающий к органам печёночной триады (ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая её ветвь собственной печёночной артерии и сопутствующая ветвь печёночного протока).

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от борозды нижней полой вены влево, против часовой стрелки (нумерация сегментов римскими цифрами:

I – хвостатый сегмент левой доли;

II – задний сегмент левой доли;

III – передний сегмент левой доли;

IV – квадратный сегмент левой доли;

V – средний верхнепередний сегмент правой доли;

VI – латеральный нижнепередний сегмент правой доли;

VII – латеральный нижнезадний сегмент правой доли;

VIII – средний верхнезадний сегмент правой доли.

Рис. 17.11. Сегменты печени.

80