3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top-очка (демо) 1

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

Венозный отток

NB! Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии

Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие — в глуби­не мозга

Глубокие вены образуют большую вену мозга (v. magna cerebri), или вену Галена — короткий ствол, впадающий в прямой си­ нус твёрдой мозговой оболочки

Другие вены мозга также впадают в тот или иной синус.

СИНУСЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Синусы твёрдой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твёрдой мозговой оболочки к ко­стям черепа благодаря расщеплению её листков.

По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену.

NB! Клапанов синусы не имеют.

11

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

Таким образом, в синусный сток венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагит­ тального синуса) и затылочного синусов.

NB! Из стока кровь оттекает в поперечные синусы .

12

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

Роль синусов: связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твёрдой­ оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжёлых осложнений, как менингит

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и отводящий нерв (n. abducens); через его наружную стенку — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), блоковый нерв (n. trochlearis) , а также первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (n. ophthalmicus)

“При некоторых переломах основания черепа внутренняя сонная артерия может быть повреждена в пределах пещеристого синуса, в результате чего образуется артериовенозная фистула. Артериальная кровь под вы­соким давлением попадает во впадающие в синус вены, особенно глазные. В результате возникает выпячивание глаза (экзофтальм) и покрасне­ ние конъюнктивы. При этом глаз пульсирует синхронно с пульсацией артерий­ — возникает симптом «пульсирующий экзофтальм». Могут быть повреждены также перечисленные выше нервы, прилежащие к синусу, с со­ответствующей неврологической симптоматикой.”

“При повышении внутричерепного давления кровь из полости черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате раз­вивающегося по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с эмиссарной.”

гассеров узел тройничного нерва

—ganglion trigeminale

К переднему отделу пещеристого сину­ са подходит иногда жировая клетчатка крыловидно-нёбной ямки, являющаяся продолжением жирового тела щеки.

NB! венозная кровь от всех отделов мозга через мозговые вены попадает в тот или иной синус твёрдой мозговой оболочки и далее во внутрен­ нюю яремную вену.

13

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

5. Ликворные пути головного мозга

Циркуляция ликвора

1.Ликвор выделяется хориоидными сосудистыми сплетениями в полость боковых желудочков.

2.Из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие Монро ликвор течет в III желудочек. Сплетения III желудочка также выделяют ликворную жидкость.

3.Далее из III желудочка через водопровод среднего мозга или Сильвиев водопровод ликвор перемещается в IV желудочек, сплетения которого тоже выделяют жидкость.

4.Из IV желудочка:

-меньшая часть ликвора перемещается в канал спинного мозга

-большая часть - через 2 боковых

отверстия (Люшка) и одно срединное отверстие (Мажанди) IV желудочка ликвор попадает в подпаутинное пространство в мозжечково-мозговую цистерну.

5.Омывая мозг, ликвор попадает в Пахионовы грануляции (выросты паутинной оболочки).

6.Проходя через эти грануляции ликвор попадает в венозную кровь.

СХЕМА:

Боковые желудочки

↓

Отверстие Монро (межжелудочковое)

↓

Третий желудочек

↓

14

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

Отверстия Мажанди (медиа-одно) и Люшка (латеральныеих 2)

↓

Субарахноидальные пространства вокруг головного и спинного мозга

↓

Реабсорбция в кровь в венозные синусы через арахноидальные грануляции

6.Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран

По сроку проведения первичной обработки выделяют:

●Ранняя в течение первых 3 суток

●Отсроченная в течение 4-6 суток

●Поздняя после 6 суток Все чм раны делят на 2 группы:

●Непроникающие - Характерна целостность твердой оболочки гм и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния.

●Проникающие - Характерно нарушение целостности твердой оболочки гм и повреждением гм.

!!При выборе вида разреза важно учитывать: форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, последующие косметические результаты.

При повреждении только мягких тканей производят послойное иссечение с целью сохранения надкостницы (если не повреждены кости).

При проникающих ранениях- помимо обработки краев мягких тканей и костных дефектов, производят удаление поврежденных участков твердой мозговой оболочки, инородных тел, костных осколков, иногда мозгового вещества.

Техника операции:

1.Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, создавая при этом более удобную форму раны, чтобы при наложении швов обеспечить сближение краев без натяжения

2.Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу

3.Удаление костных отломков и инородных тел, обнажение твердой мозговой оболочки

Дальше возможно два пути (соответственно в зависимости от травмы)

1)Если твердая мозговая оболочка не повреждена, то ее не рассекают; рану кожи зашивают наглухо

2)При проникающем повреждении:

●Иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки

●Промывают теплым физиологическим раствором

15

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

●Мозговое вещество не иссекают, удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки, осторожно протирая влажными ватными тампонами и промывая рану струей теплого физиологического раствора

●При первичной обработке твердую мозговую оболочку не зашивают, на кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски-выпускники

7. Способы остановки кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки.

Чаще всего повреждаются верхний сагиттальный и поперечный синусы.

Сначала - первичная хирургическая обработка раны, для чего делают широкое трепанационное отверстие (d=5-7см), чтобы были видны неповрежденные ткани.

1.Биологическая тампонада: при небольших повреждениях

Тампонада кусочком мышцы или подшивают мышцу к дефекту.

1)мышцу прижимают пальцами в области ранения

2)если кровотечение продолжается - пришить кусочек мышцы к твердой мозговой оболочке несколькими узловыми швами

ЛИБО фиксировать этот кусочек идущими крест накрест

лигатурами через наружную пластику твердой оболочки

2.Тампонада синуса по Микулич-Радецкому: при повреждении боковых стенок

1)берут длинные марлевые ленты

2)укладывают ленты складками над кровоточащей раной

3)тампоны вводят с обеих сторон от раны,

укладывают между внутренней пластинкой черепа и твердой оболочкой. Это позволяет прижать верхнюю стенку синуса к нижней, что вызывает его спадение и образование тромба.

4)турунды извлекают через 12-14 дней

3.Ушивание стенки венозного синуса: при небольших повреждениях

1)ушивание раны стенки синуса узловыми швами

4.Перевязка синуса: при обширных нарушениях и

невозможности ушивания места кровотечения

1)временный гемостаз путем прижатия указательным пальцем или тампоном видимого дефекта

2)расширяют кусачками дефект в кости так, чтобы

верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении

3)отступают от срединной линии на 1.5-2 см и надрезают твердую оболочку с обеих сторон

16

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

параллельно синусу кпереди и кзади от повреждения

4)через разрезы проводят толстой крутоизогнутой иглой две лигатуры на глубину 1.5 см и

перевязывают синус спереди и сзади от места разрыва

5)потом перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса

5.Пластика стенки венозного синуса по Бурденко:

1)закрывают рану лоскутом из твердой мозговой оболочки

8.Типичные локализации внутричерепных гематом

17

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

Значение спинномозговой пункции при черепно-мозговых травмах и заболеваниях головного мозга:

Диагностика:

●уточнение характера внутричерепной гематомы

●исследование ликвора на нейроинфекцию (сифилис, менингит и др.), изменение состава (критерий диагностики опухоли)

Лечение:

●снижение внутричерепного давления (при гидроцефалии - временное!)

●введение лекарственных препаратов

9. Перевязка средней артерии твердой мозговой оболочки

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна.

1)По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу.

2)В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания.

3)Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд.

4)Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз.

5)Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

10.Декомпрессионная трепанация черепа (по Кушингу)

● Является паллиативной операцией

Показания: Необходимость снизить повышенное ВЧД при неоперабельной опухоли головного мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы и других заболеваниях, когда невозможно вылечить основное заболевание.

18

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

Цель: Создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления.

При этой операции костную пластинку резецируют, и после операции дефект остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом.

Её проводят над местом проекции очага поражения, либо в височной области, если локализация очага неизвестна.

Этапы операции:

1.Подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги - соответственно линии прикрепления височной мышцы

2.Рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы по ходу волокон в вертикальном направлении до надкостницы

3.Мышцу растягивают крючками, обнажая костную пластинку

4.Рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6x6 см

5.Наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6x6 см

6.Вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами

7.Послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают

В образованное ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает вероятность повышения ВЧД

11. Костно-пластическая (по Оливекрону) трепанации черепа

Техника:

1)Линию кожного разреза проводят таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута, во избежание развития краевого или частичного некроза.

2)В зависимости от локализации патологического процесса в височной области проводят дугообразный разрез кожи (дуга обращена вверх). Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута.

3)Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу

4)На протяжении 3-4 см надкостницу распатором отделяют от кости на 1,5-2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель.

5)По краю кожной раны также дугообразно рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута

6)Коловоротом в 4-5 местах накладывают фрезевые отверстия

7)Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость

8)Такую манипуляцию проделывают между остальными отверстиями, за исключением нижней поперечной линии. Последнюю слегка надпиливают и надламывают, затем отворачивают костно-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу

19

Путь не будет безупречным, если только он не млечный

9)Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30-40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола

10)Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место костно-надкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

Преимущества заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа на любом участке путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. Образование этого лоскута не ограничивается ни анатомо-физиологическими (кровоснабжение лоскута), ни косметическими соображениями, так как точного соответствия между контурами, формой и направлением кожного и костного лоскутов нет, ножки у них различные и зачастую даже располагаются в различных направлениях

12. Способы восстановления кровоснабжения головного мозга при окклюзиях плечеголовного ствола, сонных и позвоночных артерий

20