3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Краткий_курс_оперативной_хирургии_и_топографической_анатомии_КГМУ

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Для удержания игл при соединении тканей применяют иглодержатели, которые могут быть различной конструкции. Иглу захватывают самым концом иглодержателя на границе средней и задней(ближайшей к ушку) ее трети. Принцип закрепления иглы в иглодержателе и нити в игле показан на рис. 1.11.

Рис. 1.11. Техника фиксации иглы и нити. а – правильная и неправильная(показано пунктиром) фиксация иглы в иглодержателе; б – продевание нити в иглу.

На коже и в полости рта накладывают обычно узловые швы(рис. 1.12). Захватив хирургическим пинцетом край раны кожи или слизистой оболочки

11

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

и тем фиксировав ,еговкалывают иглу перпендикулярно к ткани на расстоянии 0,5—1 см от края и пронизывают рану на всю глубину. На рис.

1.13 показано правильное и неправильное положение пинцета в руке.

перпендикулярно прокалываемой поверхности, а потом продвигать ее вращательным движением кисти: переводом кисти из положения пронации и супинации (рис. 1.14).

Показавшийся в ране кончик иглы перехватывают иглодержателем и проводят иглу изнутри кнаружи через противоположный край раны. Если вкол и выкол иглы произведены на неодинаковом расстоянии от краев раны, то края раны могут неправильно прилегать друг к , другувворачиваясь внутрь, что способствует неправильному срастанию тканей. Шить удобнее справа налево по отношению к оперирующему. Оба конца проведенной через края раны нити завязывают простым двойным узлом, причем узел следует

расхождению швов. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см друг от друга.

12

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Рис. 1.14. Положения кисти при пользовании иглодержателем:

а – кисть в положении пронации, б – кисть в положении супинации.

Различают простой, морской, хирургический узлы (рис. 1.15). Простой узел в хирургической практике использовать не рекомендуется, так как при напряжении тканей он становится несостоятельным. Морской узел более надежный, и стянутые им ткани своим давлением лишь туже его затягивают.

Хирургический узел, предусматривающий двойной перехлест нити, надежно предохраняет от расхождения краев раны. Он применяется при сшивании краев раны, имеющих тенденцию к расхождению.

Рис. 1.15. Виды узлов: а – хирургический, б – простой, в – морской.

Помимо узлового шва, в хирургии широко применяется непрерывный шов. К его положительным качествам следует отнести быстроту выполнения, более тщательное соединение краев . Существуетраны несколько модификаций непрерывного шва. Непрерывный обвивной шов начинают с проведения иглы с длинной нитью через оба края. Первыйраны узел завязывают, располагая его над местом выкола. Затем нить проводят справа

13

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

налево через края раны на всем ее протяжении, делая стежки на расстоянии 1 см друг от друга. Заканчивают шов, завязывая конец проведенной нити с последней петлей. Таким швом шьют кишечник, кровеносные сосуды. Шов

обвивной с захлестом типа шва Мультановского применяют при закрытии ран кишечника. Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Разновидности непрерывного шва:

а – обвивной, б – обвивной шов

Мультановского, в – матрацный.

Чтобы послеоперационный рубец на лице был мало заметен, нужно особенно тщательно сопоставить края раны на одинаковом уровне. Этому помогает предварительное сближение краев раны кетгутовыми ,швами

раны, вкол и выкол иглы проводя на расстоянии1—2 мм от края и строго симметрично. После снятия узловых швов в местах проколов кожи иглой появляются рубчики в виде пятен. Чтобы избежать этого, используют непрерывный косметический шов — нить проводят только через подкожную клетчатку, не прокалывая кожу. Кожу прокалывают, лишь начиная и заканчивая шов (рис. 1.17.). Для наложения косметического шва необходимо использовать только атравматические хирургические иглы.

Рис. 1.17. Косметический шов.

14

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Признание получил аподактильный(беспальцевой) метод наложения шва, при котором все манипуляции совершаются с помощью инструментов.

Кожные швы снимают обычно через неделю. На лице швы снимают раньше (на 4—5-е сутки), у стариков и истощенных больных швы следует удалять не раньше, чем через 8—10 суток. Смазав кожу настойкой йода или этиловым спиртом, пинцетом захватывают узел или конец лигатуры и приподнимают так, чтобы показалась та часть, которая находится в коже. В этом месте лигатуру перерезают и тогда при снятии шва через шовный канал проходит только та часть нити, которая в нем была, а не та, которая находилась на поверхности кожи и загрязнена микробами (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Снятие кожного шва.

Положение больного на операционном столе

Положение больного на операционномстоле зависит от хирургическою вмешательства и направления разреза. Как правило, нижние конечности больного и одну верхнюю фиксируют поясом к операционному , столу другую верхнюю конечность оставляют свободной для измерения кровяного давления или для внутривенных вливаний крови, раствора глюкозы и других лекарственных веществ, необходимость в которых может возникнуть по ходу операции.

При операциях на голове и шее больным придают горизонтальное положение на спине, голова обычно бывает повернута в сторону, противоположную патологическому процессу. В некоторых случаях(при операциях на затылочной области) больных располагают на операционном столе в положении на животе.

При выполнении хирургического вмешательства расположение хирурга и его помощников по отношению к больному и операционному столу должно отвечать условиям лучшего доступа к ране и согласованного взаимодействия хирургической группы. Расстановка операционной бригады производится в зависимости от вида операции. На рис. 1.19 представлена схема расположения операционной бригады при выполнении трепанации черепа.

15

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Рис. 1.19. Расположение операционной бригады при выполнении трепанации черепа в лобной области (область разреза представлена штриховкой).

Обезболивание

Обезболивание может быть достигнуто разными способами введения в

организм наркотических и анестезирующих веществ. Вид обезболивания определяется областью воздействия анестезирующего средства на различные

(более подробно обезболивание при операциях на лице и в области рта в последующих главах).

применяется для выполнения небольших оперативных вмешательств. Суть этого метода заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей по

результате этого анестезирующие препараты достигают чувствительных нервных окончаний, а так же обеспечивает развитие паралича проходящих

окружающих тканей. Для проведения данного вида анестезии препаратом выбора до настоящего времени остается 0,25 – 0,5 % раствор новокаина.

16

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Рис. 1.20. Инфильтрационная анестезия.

Стрелками указаны направления введения анестезирующего раствора при выполнении небольшой операции.

каким-либо причинам эти вены нельзя использовать для прокола, приходится пунктировать поверхностные вены тыла стоны и кисти, v. saphena magna у медиальной лодыжки. У детей чаще прибегают к проколу поверхностных вен овода черепа.

Техника операции. На среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут или манжетку. Для усиления венозного застоя(благодаря чему вены становятся более рельефными) больному, если он в сознании, предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы. Место вкола иглы смазывают этиловым спиртом. Левой рукой натягивают кожу, а правой по направлению к центру, ориентируясь на вену, вводят иглу. Иглой прокалывают кожу, затем стенку вены и продвигают иглу по ходу сосуда. Попадание иглы в просвет вены сопровождается истечением крови. Когда игла соединена со шприцем, то вслед за потягиванием поршня в шприце появляется кровь. При введении лекарственных веществ в венозное русло жгут тотчас снимают. Если пункция сделана с целью взятия крови, жгут оставляют затянутым до конца манипуляции.

По окончании пункции иглу извлекают, смазывают место прокола кожи спиртом, укладывают стерильную салфетку, которую прижимают согнутой в локте рукой.

Вскрытие вены (venesectio)

Эта манипуляция производится в том случае, когда нельзя сделать пункцию вены из-за наличия большого слоя подкожной клетчатки, слабой выраженности венозных стволов, а также при необходимости длительного введения в венозное русло , кровезаменяющих жидкостей, изотонического раствора хлорида натрия и других лекарственных веществ при шоке, кровопотере, ожогах, в послеоперационном периоде и т. п.

17

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Рис. 1.21. Венесекция.

а – наложен жгут; б – вена обнажена; в – вена рассечена; г – канюля введена и закреплена лигатурой; д – после введения канюли или иглы наложены швы на рану.

кого пластыря закрепляют иглу и соединенную с ней резиновую трубку на коже. По окончании вливания вену перевязывают несколько центральнее расположения катетера, после чего последний извлекают. На рану накладывают повязку.

18

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

Первичная хирургическая обработка ран

Показаниями являются ранения разнообразного характера. Наилучшие результаты дает хирургическая обработка в первые12 часов после ранения, но, если нет явлений шока и инфекции, можно обрабатывать раны и в более поздние сроки.

Обезболивание. Иссечение небольших ран производят под местной анестезией, при обширных ранах предпочтительнее наркоз.

Цель хирургической обработки состоит в очистке раны от загрязнения, в иссечении всех загрязненных и нежизнеспособных тканей, представляющих хорошую питательную среду для развития инфекции. Кожу вокруг раны обмывают бензином или эфиром, протирают этиловым спиртом и йодной настойкой.

клетчатку, фасцию и мышцы, стараясь иссечь ткани целым блоком. При больших ранах поврежденные ткани иссекают по частям. Некоторые хирурги возражают против иссечения краев раны без явных признаков их некроза, предпочитая послойное рассечение раневого канала. Последний принцип является общепризнанным при обработке ран лица, где из-за обильного кровоснабжения тканей имеется повышенная сопротивляемость к инфекции.

Рис. 1.22. Схема первичной хирургической обработки раны.

а – вид раны, б – иссечение краев и дна раны, в - наложен шов.

Инородные тела удаляют. Свободно лежащие костные осколки удаляют. Крупные костные фрагменты, связанные с надкостницей, укладывают на

19

Краткий курс оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологического факультета. © Кафедра ОХ и ТА КГМУ, 2009

место. Острые концы костных отломков при открытых переломах скусывают кусачками. Очень осторожно рассекают ткани вблизи расположения крупных нервных стволов и кровеносных сосудов.

После иссечения загрязненных тканей меняют инструменты, перчатки и стерильную простыню вокруг раны. Кровоточащие кровеносные сосуды перевязывают. При обработке, особенно резаных ран, допустимо проведение восстановительных операций, например сшивание пересеченных сухожилий, нервного ствола и т. д. В конце операции рану зашивают послойно. Мышцы и фасции сближают редкими швами, используя кетгутовые нити. Края кожной раны чаще сшивают швами наглухо, применяя нерассасывающиеся нити. В сомнительных случаях(инфицирование) через края раны проводят шелковые нити и оставляют их, не завязывая узлы. Спустя 4—5 дней при

благоприятном течении послеоперационного периода затягивают нити в швы, сближая края раны(первичный отсроченный шов). В рану вводят раствор антибиотиков. Иногда в углах раны оставляют дренажи.

При обработке огнестрельных ранений, для которой характерны обширность поражения и значительное загрязнение, скальпелем производят послойное рассечение раневого канала. Направление выполняемых разрезов должно быть щадящим по отношению к кровеносным сосудам и нервам соответствующей области, выгодным для широкой ревизии раны и ее полноценного дренирования. Разведение тупыми крючками краев послойно

дополнительное рассечение раны и контрапертуры(боковые отверстия для дренажей).

Смыкание краев раны значительно ускоряет процесс ее заживления. Поэтому рану ушивать целесообразно, но только тогда, когда установлено, что организм справился с раневой инфекцией. Подобные швы именуются вторичными. Различают первично отсроченные швы, накладываемые на

элементы разрушения тканей: разрез для обнажения органа, удаление части или целого органа и т.д. Основным требованием при выполнении операции

20