3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / PKhO

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.И. МЕЧНИКОВА»

Кафедра общей хирургии

Б.Г. Чирицо

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН И РАН ИНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

2015

2

УДК: ББК:

Б.Г. Чирицо Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран и ран иного происхождения. Учебно-методическое пособие.- СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015.- __ с.

Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И.Мечникова, д.м.н. проф. Э.Э. Топузов

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с программой курса общей хирургии и предназначено для студентов III курса, обучающихся по направлениям подготовки «060101 Лечебное дело» и «о60105 Медикопрофилактическое дело».

Данное учебно-методическое пособие поможет студентам в усвоении основных вопросов, связанных с понятием «первичная хирургическая обработка огнестрельной раны»: особенности огнестрельной раны, отличающие ее от других видов ран, механизм формирования огнестрельной раны, классификация огнестрельных ран. Кроме того, подробно рассматривается методика выполнения первичной хирургической обработки раны в полном объеме.

Утверждено в качестве учебно-методического пособия

Ученым Советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова. Протокол №____от « »________2015 г.

© Б.Г. Чирицо, 2015 г.

3

4

Введение

Интерес к изучению ран, нанесенных огнестрельным оружием, насчитывает около 8 веков. Объясняется это тем, что на смену массового холодного оружия постепенно стало приходить огнестрельное оружие самых разных конструкций и систем. Первые значимые научные труды, посвященные этой проблеме, относятся к XIV-XV вв. У «раневых врачей» (так называли военно-полевых хирургов в те годы) появилась возможность на большом клиническом материале сравнивать лечение и течение огнестрельных ран и ранений с ранами нанесенными холодным оружием. На протяжении многовековой истории изучения огнестрельных ран было предложено много теорий, которые пытались установить механизм поражения тканей, определить особенности строения такой раны, необычное течение огнестрельного раневого процесса и разработать способы лечения.

Образование огнестрельных ран объясняли термическим воздействием пули или осколка (Жозеф де Шенн), расплавлением и разбрызгиванием свинца из ранящего снаряда (Рихтер), вращением пули (Буш), вхождением в рану воздуха (Мельзанс). В конце ХIХ в. благодаря Кохеру, Брунсу и особенно Рёгеру широкое распространение получила теория гидравлического удара. В каждой теории несомненно были правильные положения, дошедшие до наших дней. Главный хирург русской армии Я. Виллие в 1809 г. об огнестрельных ранах писал следующие: «Раны сии никогда не излечиваются одним соединением и, имея малое отверстие, бывают всегда сопряжены с раздражением частей». В книге «Военно-походная медицина» в 1836 г. А. Чуровский указывал на то, что: «… действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает, и разминает ближние и отдаленные цельные части и вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее в омертвление». Позже Н.И. Пирогов разработал теорию зонального поражения тканей.

Современная теория огнестрельных ран получила название теории прямого и бокового удара. Основные положения этой теории позволят правильно понять, как образуется огнестрельная рана, какие изменения в тканях возникают под воздействием ранящего снаряда, а значит правильно оказывать помощь пострадавшим с этими повреждениями. Важно разобраться в сущности, этапах первичной хирургической обработки раны (ПХО), т.к. эта операция является главной в военно-полевой хирургии. Без ее грамотного выполнения невозможно дальнейшее лечения пострадавших с огнестрельными ранами и их осложнениями.

К сожалению, на сегодняшний день хирургами гражданской практики совершается немало лечебно-тактических ошибок, приводящих к тяжелым осложнениям раневого процесса или смерти раненого.

Мы намеренно выбрали для подробного изучения первичной хирургической обработки ран, рану огнестрельную, как наиболее сложную и полностью отражающую важность грамотного и поэтапного выполнения этой операции. Считаем важным познакомить Вас с основами воздействия ранящего снаряда выпущенного из боевого, нарезного оружия на ткани организма и формирования огнестрельной раны, показать отличия огнестрельной раны от ран иного происхождения.

5

Огнестрельный выстрел, «теория прямого и бокового удара»

Согласно этой теории, морфологические и функциональные изменения в тканях определяются прямым воздействием ранящего снаряда в зоне ранения, а также воздействием на ткани и органы, расположенные в стороне от раневого канала, т.е. без прямого соприкосновения снаряда с ними - боковой удар. Количество расходуемой пулей энергии определяется формулой:

Ek – кинетическая энергия; m – масса снаряда; υ1 - скорость снаряда в момент столкновения с препятствием; υ2 – скорость в момент выхода из объекта; ġ – гравитационное ускорение

Разрушения тканей в зоне прямого удара всегда различны. Они зависят от тактикотехнических характеристик ранящего снаряда: калибра пули, ее конструкции, массы, скорости полета при ударе, устойчивости пули в полете, траектории и т.д.

Для осколочных ранений, кроме того, большое значение имеет форма, размеры и площадь соприкосновения с телом. Чем шире площадь соприкосновения, тем большее сопротивление встречает снаряд. Следствием этого является значительное возрастание эффекта торможения, сопровождающегося передачей кинетической энергии тканям, что и приводит к значительным их разрушениям. Характер разрушений тканей так же зависит от механической прочности и гидрофильности тканей в зоне ранения.

Конструктивно современное оружие постоянно совершенствуется по различным направлениям и в первую очередь в сторону увеличения скорости полета пули, т.к. именно эта характеристика оказывает очень большое влияние на формирование огнестрельной раны.

Боковым ударом называют механическое воздействие ранящего снаряда на ткани, расположенные по периферии раневого канала. Боковой удар является фактором, характерным только для огнестрельного ранения. Сила бокового удара складывается из нескольких значимых факторов.

1.Сильный удар ранящего снаряда о препятствие вызывает колебания и смещение тканей в области ранения. Продвигаясь вглубь, он передает некоторую часть собственных колебаний окружающим тканям. Даже прямолинейно летящая пуля, кроме поступательного, имеет вращательные движения вокруг своей продольной оси и спиральновращательные движения переднего конца. Эти движения, передаваясь тканям, вызывают их колебания и смещение.

2.Воздух, который попадает в рану вместе с пулей. Пуля при своем движении преодолевает сопротивление воздуха, она несет перед собой уплотненный его слой, образуя голов-

ную ударную волну.

3.На том участке, где пролетела пуля, формируется вихревой след, который так же передает колебательные движения тканям, вызывая их повреждения.

6

4.Сила бокового удара создается эффектом торможения ранящего снаряда, т.к. ему приходится преодолевать сопротивление разнородных по своей плотности тканей.

5.Все эти колебательные движения, передающиеся живым тканям, принято называть пульсацией временной полости, потому что образовавшаяся полость раны некоторое время после прохождения снаряда то уменьшается, то увеличивается в размерах (пульсирует), создавая смещение и деформацию тканей (рис.1).

Рис.1. Формирование временно пульсирующей полости и раневого канала при выстреле из АК – 74

Рис.2. Формирование временно пульсирующей полости и раневого канала при выстреле американским боеприпасом автоматической винтовки М-855

Врезультате прямого удара формируется первичная зона некрозов. Всегда надо иметь

ввиду, что некроз стенок раневого канала не однороден. Он будет сплошным только в зоне прямого удара, глубже он носит мозаичный характер. Такое формирование раневого некроза обусловлено выраженными нарушениями микроциркуляции, повреждением мелких сосудов, что и приводит в разные сроки к формированию некрозов в зоне ранения.

7

В результате бокового удара образуется зона молекулярного сотрясения, которая играет значительную роль в течении огнестрельного раневого процесса и возникновении осложнений.

В результате ранения образуется раневой канал. Его длинна, форма и характер обусловлены устойчивостью полета пули тактико-техническими характеристиками боеприпа-

са (рис. 1,2).

Различают сквозные, слепые и касательные (тангенциальные) раневые каналы. При сквозном ранении этот канал имеет два отверстия – входное и выходное, при слепом ранении имеется только входное раневое отверстие, а в слепом конце раневого канала находится ранящий снаряд. Размеры и вид входного отверстия часто совпадает с размерами ранящего снаряда. Выходное отверстие будет равным входному при условии прямолинейного и устойчивого полета пули при прохождении через однородные ткани, например, при сквозном пулевом ранении мягких тканей. Если полет пули неустойчивый («кувыркающейся»), то выходное отверстие значительно больше. Размеры входного и выходного отверстий определяются углом полета и площадью соприкосновения пули с препятствием.

Ход раневого канала, его ширина и просвет никогда не бывают представлены в виде прямолинейного и равномерного дефекта. Собственно полость раневого канала всегда заполнена обрывками одежды, свертками крови и прочими инородными телами, т.е. не бывает пустой. В тканях пуля меняет свое направление полета. Встретив достаточно прочную преграду (апоневроз, сухожилие, кость и т.д.), она начинает отклоняться, и раневой канал искривляется. Это явление получило название первичной девиации раневого ка-

нала.

Смещения тканей в образовавшемся раневом канале называют вторичными девиациями. Эти смещения образуются из-за различной сократительной способности поврежденных тканей, а так же из-за изменения тела или его сегмента в пространстве. Неодинаковое смещение различных тканей разделяют раневой канал на отдельные полости – фрагменты (отсеки), вследствие чего сквозное отверстие может разделяться на несколько слепых, замкнутых полостей. Часть современных пуль способно разрушаться в тканях, как правило, это тыльная часть боеприпаса с образованием осколков (рис.2).

Таким образом, в механизме огнестрельного ранения играют ведущую роль следующие элементы:

•головная ударная волна (баллистическая), волна сильно уплотненного воздуха, формирующаяся впереди пули;

•сам ранящий снаряд;

•временная пульсирующая полость (энергия бокового удара);

•вторичные ранящие снаряды (костные отломки, летящие со скоростью до 70 м/с);

•воздействие вихревого следа.

Сила прямого удара определяется характеристиками ранящего снаряда и вторичных снарядов: скоростью, массой, величиной, площадью ударного соприкосновения, устойчивостью в полете. Сила бокового удара зависит от воздействия головной ударной волны и временной пульсирующей полости. Это обстоятельство всегда нужно учитывать при проведении первичной хирургической обработки раны (ПХО) на этапе иссечения или ее рас-

сечения. Недостаточно глубокое рассечение раны или поверхностно проведенное прогрессивное расширение раневого канала не достигает этих карманов и не обеспечивает их адекватное дренирование. Такая хирургическая ошибка приводит к быстрому прогрессированию гнойно-некротических осложнений в ране, в том числе и анаэробного характера!

Пояс некротических тканей, образующейся в результате прямого удара называют зоной первичного некроза в отличии от некротических тканей, образующихся впоследствии в зоне молекулярного сотрясения. Такие некрозы называют вторичными или

8

поздними, они возникают в результате необратимых нарушений микроциркуляции, тромбозов и местной гипоксии тканей, приводящей к метаболическому внутриклеточному ацидозу и высвобождению протеолитических ферментов и биологически активных аминов. Последние вызывают парез сосудов и повышение их проницаемости с формированием отека в зоне ранения. Полоса первичного некроза не является стабильной, она может расширятся, углубляться в живые ткани, жизнеспособность которых резко снижена в результате бокового удара.

Пояс некротических тканей в стенках раневого канала является не только местом развития инфекционных процессов, но служит барьером, препятствующим воздействию защитных механизмов организма на содержимое раневого канала и в первую очередь фагоцитозу. Щелевидное отверстие раневого канала всегда содержит излившуюся кровь, она заполняет отсеки и карманы раневого канала. Кровь свертывается и заполняет его в виде сгустков. В содержимом раневого канала всегда присутствуют обрывки поврежденных тканей в виде детрита. Резко уменьшается дренажная функция раны и способность ее к самоочищению. В раневой канал заносятся инородные тела: обрывки одежды, снаряжения, почва и т.д. Все это способствует развитию раневой инфекции и подавляет защитные механизмы организма. Огнестрельная рана всегда является входными воротами для специфической раневой инфекции - столбняка, клостридиальной анаэробной флоры или ее спор.

В области огнестрельного ранения принято выделять: раневой канал, зону первичного некроза, зону вторичного некроза (молекулярного сотрясения по Н.И.Пирогову) и зону функциональных нарушений (рис. 3).

Все эти факторы следует учитывать при выполнении первичной хирургической обработки огнестрельной раны. Многофакторность поражения тканей значительно отличают ПХО огнестрельных ран от обработки ран иного происхождения.

1

4

1.Раневой канал.

2.Зона первичного некроза.

3.Зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения по Н.И. Пирогову).

4.Зона функциональных нарушений.

Рис. 3. Зоны поражения при огнестрельном ранении с устойчивым полетом пули

10

ленная часть ран вовсе не подлежит ПХО. Принципиально важным является правильное определение показаний к ее выполнению, особенно это касается огнестрельных ранений, т.к. приблизительно 30% этого вида ран вообще не требует выполнение ПХО в полном объеме или хирургического лечения в целом. В этих случаях ограничиваются проведением отдельно взятого этапа ПХО (туалета раны или кожных покровов) с наложением асептической повязки.

Своей главной задачей мы все-таки считаем подробное описание хирургической обработки в полном объеме, т.к. в гражданской практике совершается много лечебнотактических ошибок приводящих к развитию крайне тяжелых осложнений и к неоправданному росту летальности среди пострадавших с различными ранениями в мирное время. Частные вопросы военно-полевой хирургии будут Вами изучаться на старших курсах.

Первичная хирургическая обработка раны в полном объеме

Первичная хирургическая обработка раны – лечебно-профилактическая и диагности-

ческая хирургическая операция, направленная на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития инфекционно-гнойных осложнений, а так же диагностику вида и характера хода раневого канала, отношение его к серозным полостям и жизненно важным анатомическим структурам различных сегментов тела пострадавшего. Создание благоприятных условий для заживления раны, а так же определения дальнейшей хирургиче-

ской тактики.

Первичная хирургическая обработка раны называется так по тому, что она выполняется первой по счету у раненого и по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения тканей без видимых признаков развития инфекции. Если хирургическое вмешательство выполняется по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, гнойно-инфекционного характера, то она будет называться вторичной.

ПХО носит профилактический характер, а вторичная обработка направлена на лечение развившихся гнойных осложнений.

Все раны являются первично загрязненными. Чем раньше выполнена ПХО раны, тем меньше гнойно-инфекционных осложнений, значительно лучше отдаленные результаты лечения раненых. Грамотно и в срок выполненная обработка раны значительно снижает летальность, сокращает силы и средства на лечение даже самых тяжелых пострадавших, а при боевых действиях позволяет вернуть значительное количество раненых обратно в строй. В период Великой Отечественной войны советскими военными врачами возвращено обратно в строй более 73% раненых, что крайне положительно сказалось на боеспособности Советской армии.