4 курс / Общая токсикология (доп.) / Учебное_пособие_по_наркологии_для_студентов_медицинских_институтов

Минск 1997

нек-центреиспользуетсяпротокол,покоторомукаждые2час авводитсяхлордиазепоксид

âдозе50мгдомаксимальнойдозы 600мгвсутки.Еслиназначениедлительнодействующих бензодиазепинов оказалось неэффективным, то можно перей ти на введение галоперидола

âдозе 5 мг три раза в день в комбинации с хлордиазепоксидом (в связи с тем, что галоперидол может повышать судорожную активность). Как т олько достигается стабильность оценок по шкале выраженности алкогольного синдрома отмены, можно уменьшать дозу хлордиазепоксида на 20-25% в сутки.

Терапия тиамином (Вит В1 )

В Нидерландах существуют разные мнения относительно вкл ючения тиамина в схемы лечениябольныхалкоголизмом*.Известно,чтодефициттиаминаможетбытьрезультатом неправильной диеты. Кроме того, злоупотребление алкоголе м приводит к снижению естественного накопления тиамина. Последствия дефицита тиамина являются угрожающими. Заболеваниями, которые непосредственно связаны с дефицитом тиамина, являются “болезнь Вернике” и острый сердечно-сосудистый коллапс на фоне кардиальной формы Бери-бери. Болезнь Вернике представляет собой остро е неврологическое расстройство, характеризующееся спутанностью,атаксией , парезом глазодвигательной мускулатурыинистагмом.Неадекватнаятерапияможетприв естиксмертельномуисходу или к развитию синдрома Корсакова - часто необратимого ам нестического синдрома, приводящего к тяжелой инвалидности.

Остроесостояниедефицитатиаминаопределяетосновнуюц ельзаместительнойтерапии тиамином. Рекомендуется* безотлагательно начинать с внутримышечного введения тиамина в дозе 100 мг. Профилактическая заместительная тера пия назначается тем больным алкогольной зависимостью, которым проводится ин фузионная терапия глюкозой иликоторыеобнаруживаютпризнакиалкогольногосиндром аотмены.Оста¸тсянеясным, каковадолжнабытьпродолжительностьтерапиитиамином.

ВсоответствииспротоколомДжеллинек-центра(июнь,1993)при диагностикеалкогольного синдрома отмены рекомендуется начинать с введения 100 мг ти амина в комбинации с другими витаминами комплекса “В”. Лечение проводится на п ротяжении по меньшей мере3дней,аиногда-недели.Послеэтогосчитается достато чнымвведениекомплексных препаратов витаминов группы “В”.

II. Кризисные состояния, связанные с употреблением опиатов

Каплан и Сэдок в своем синопсисе по психиатрии** рассматривают передозировку или интоксикацию как ситуации, в которых наркоман принял боль шую дозу наркотика, чем обычно. В таблице 4 приведены симптомы опийной интоксикации, как они определены в DSM-IV (Диагностическом и статистическом руководстве 4-го пе ресмотра) Американской Психиатрической Ассоциацииi ii. Если у пациента

*Klijn F.A.M., van Rooyen E. Thiaminesubstitutie bij alcoholmisbruikers, adviezen voor een rationeel beleid. Tijdschrift voor psychiatrie (1990) 32, num. 4, pag 225-237.

**Kaplan H.I., Sadock B.J. Psychoactive Substance-Induced Organic Mental Dosorder and Psychoactive Substance Use Disorders. In: Synopsis of Psychiatry. Chapter 12, Section 4: Opioid-related disorders. - pag. 297-302.

***American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edi tion, 1994.

41

Руководство по наркологии для студентов

диагностирована опийная интоксикация, врач должен быть о собенно внимателен к состоянию пациента. Важно документировать состояние вит альных функций и осматривать пациента каждые 1-2 часа для оценки его физичес кого состояния. Если состояние ухудшается и состояние интоксикации переходи т в состояние передозировки, необходимо следовать рекомендациям, приведенным в табли це 5.

Таблица 4. Диагностические критерии опийной интоксикации (DSMIV)

A.Недавнее употребление опиатов.

B.Клинически значимые дезадаптивные поведенческие или пс ихологические изменения (e.g. эйфория с последующей апатией, дисфория, психомоторное возбуждение или заторможенность, нарушенная способность к суждениям, нарушенное социальное или профессиональное функционирование), которые развились в о время или вскоре после употребления опиатов.

C.Сужение зрачков (или расширение зрачков вследствие анок сии при выраженной передозировке) и один (или более) из следующих признаков, р азвивающихся во время или вскоре после употребления опиатов:

(1)сонливость

(2)смазанная речь

(3)нарушения внимания или памяти

D.Симптомынеявляютсяследствиемобщегомедицинскогосо стоянияинеобъясняются лучше другим психическим расстройством.

Передозировки опиатов являются угрожающими для жизни со стояниями. Передозировку можнодиагностироватьпоточечнымзрачкам,следаминъекц ийнаруках,ногахилистопах и другим признакам. Передозировка может характеризоваться отсутствием реакций, гипотермией, гипотензией, брадикардией и соответствоват ь состояниям шока и комы. Пациентможетпогибнутьотугнетениядыхания,хотяэтои нестольчастопроисходит.В таблице 5 приведены рекомендации в отношении тактики веде ния пациентов с передозировкойопиатоввсоответствииспротоколом,прим еняемомвДжеллинек-центре*. Пациентможетбытьприведенвсознаниеспомощьюопиатног оантагонистаНалоксона. Налоксонможетвводитьсявнутримышечноилиподкожно.Пом нитеотом,чтовидиглы может вызвать агрессию. Введение налоксона может привест и к развитию симптомов отмены.

Таблица 5. Терапия опиоидной передозировки *

1.Убедитесь,чтодыхательныепутипациентасвободныипров ерьтесостояниевитальных функций - артериальное давление, частоту сердечных сокращ ений, частоту дыхания и зрачковые реакции.

2.Следует отдать предпочтение внутривенному (если это воз можно) введению 0,4 мг Налоксона по сравнению с внутримышечным или подкожным, ос обенно в случае угнетениядыхания.

3.ВышеуказаннаядозаНалоксонаможетвводиться4-5разсинтервалом2-3минутына протяжениипервых30-45минут(узависимыхотопиоидоввведен иеНалоксонаможет вызватьвыраженныесимптомыотмены).

4.В процессе терапии пациент должен находиться под постоя нным наблюдением. При необходимости пациенту проводится искусственное дыхани е.

5.В это же время вызовите скорую помощь.

* Buwalda V.J.A., Geerlings P.G. Methadonprotocol Jellinek. June 1994, pag 1-7.

42

Минск 1997

Таблица 6. Диагностические критерии синдрома отмены опиат ов (DSM-IV)

(1)дисфорическое настроение

(2)тошнотаилирвота

(3)мышечные боли

(4)слезотечение или ринорея

(5)расширение зрачков, пилоэрекция или потливость

(6)диарея

(7)зевота

(8)лихорадка

(9)бессонница.

С. Симптомы в критерии В вызывают клинически значимый дис тресс или нарушения в сферах социального, профессионального функционирован ия или в других важных сферах деятельности.

D. Симптомы не являются следствием общего медицинского состояния и не объясняются лучше другим психическим расстройством.

III. Кризисные состояния, связанные с употреблением кокаина

Кокаин и другие стимуляторы центральной нервной системы вызывают состояние повышенного бодрствования, эйфорию и возрастание двигат ельной активности. Кокаин и амфетамины в высоких дозах приводят к развитию типичног о симптомокомплекса с бруксизмом, формикацией (ощущениями ползания мурашек по телу), раздражительностью, беспокойством, ринореей, эмоциональ ной нестабильностью и паранойей* . Обычно пациенты находятся в совершенно ясном сознании с сохранностью всех видов ориентировки. В дальнейшем может развиваться п араноидный психоз, что приводит к агрессивному поведению. В состоянии интоксика ции кокаином относительно часто наблюдаются гипертермия и припадки типа “grand mal”.

*Chang G. et al. Emergency Management of Acute Drug Intoxication. In J.H.Lowinson, P.Ruiz, R.B.Millman (Eds.). Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 2nd Ed. (Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992), 437-444.

43

Руководство по наркологии для студентов

Таблица 7. Диагностические критерии интоксикации кокаино м (DSMIV)

А. Недавнее употребление кокаина.

B.Клинически значимые дезадаптивные поведенческие или пс ихологические изменения (e.g. эйфория или аффективное притупление; изменения в социа -бельности; сверхбодрствование; межличностная сензитивность; трево га, напряжение или гнев; стереотипные формы поведения; нарушенная способность к с уждениям; или нарушенное социальное или профессиональное функци-онир ование), которые развились во время или вскоре после употребления кокаина .

C.Два (или более) из следующих признаков, развивающихся во время или вскоре после употребления кокаина:

(1)тахикардияилибрадикардия

(2)расширение зрачков

(3)повышенное или пониженное артериальное давление

(4)потливость(perspiration)илиозноб

(5)тошнотаилирвота

(6)зрительные и слуховые галлюцинации

(7)свидетельствапотеривеса

(8)психомоторноевозбуждениеилизаторможенность

(9)мышечная слабость, угнетение дыхания, боли в груди или се рдечные аритмии

(10)спутанность, припадки, дискинезии, дистонии или кома

D.Симптомынеявляютсяследствиемобщегомедицинскогосо стоянияинеобъясняются лучше другим психическим расстройством.

Эффект,оказываемыйкокаиномнацентральнуюнервнуюсист ему,имееттакуюприроду, что возбуждение в дальнейшем приводит к параличу двигате льной активности, а гиперрефлексия - к арефлексии. Пациент переходит в состоя ние комы с нарушением витальныхфункций,ивконечномсчетенаступаетсмерть.Кл иническизначимымявляется линейный токсический эффект, который оказывает кокаин на сердечную мышцу. Злоупотребление веществами нередко является причиной о стрых инфарктов миокарда у пациентов в возрасте до 40 лет без сердечных заболеваний в а намнезе и при отсутствии факторов риска коронароспазма, что имеет важное профилак тическое значение* .

Терапия состояния интоксикации кокаином является симпт оматической и направлена на устранение отдельных симптомов и синдромов интоксикаци и, к которым относятся психозы,гипертермия,припадкиитахикардия(см.табл.8).

*Ungar J.R. Current drug of abuse. In: Schwartz GR, Bucker N, Hanke BK, Mangeben MA, Mayer T, Ungar GR, eds. Emergency medicine: essential update. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 210-224.

44

Минск 1997

Таблица 8. Терапия состояний интоксикации и передозировки кокаином*

Симптомы отмены, развивающиеся после продолжительного п риема стимуляторов в больших дозах, приведены в Таблице 9 в соответствии с DSM-IV (Aме риканская Психиатрическая Ассоциация, 1994).

Таблица 9. Диагностические критерии состояния отмены кока ина (DSM-IV)

A.Прекращение (или уменьшение) употребления кокаина, кото рое было значительным и продолжительным.

B.Дисфорическое настроение и два или более из следующих физиологических изменений, развивающихся в пределах от нескольких часов д о нескольких дней после критерияА:

(1)повышеннаяутомляемость

(2)яркие неприятные сновидения

(3)инсомния либо гиперсомния

(4)повышенныйаппетит

(5)психомоторнаязаторможенностьлибовозбуждение.

С. Симптомы в критерии В вызывают клинически значимый дис тресс или нарушения в сферах социального, профессионального функционирования или в других важных сферах деятельности.

D.Симптомынеявляютсяследствиемобщегомедицинскогосостоянияинеобъясняются лучше другим психическим расстройством.

IV. Кризисные состояния, связанные с употреблением бензоди азепинов

Бензодиазепины появились на рынке в 60-х годах. И хотя эта гр уппа медикаментов предназначена для снижения тревоги и оказания седативно го эффекта, врачи применяли бензодиазепины c cамыми различными целями до 80-х годов, когд а было показано, что при длительном приеме бензодиазепинов формируется зави симость. Если пациент внезапно прекращает прием бензодиазепинов, то возникают симптомы, которые можно

*Chang G. et al. Emergency Management of Acute Drug Intoxication. In J.H.Lowinson, P.Ruiz, R.B.Millman (Eds.). Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 2nd Ed: Baltimore, Maryland:Williams & Wilkins, 1992. – P. 437-444.

45

Руководство по наркологии для студентов

отнестиктремкатегориям:“ребаунд”-симптомы,рекуррентн ыесимптомыисимптомы отмены. Американская Психиатрическая Ассоциация такого рода состояние определяет как “синдром прекращения приема”* (ñì. òàáë. 10).

Таблица 10. Признаки синдрома прекращения приема бензодиазепинов

жаются2-4неде- ли(иногда дольше)

Выделяетсятригруппысимптомоввзависимостиотчастоты ихразвития:(1)оченьчасто развивающиеся;(2)распростран¸нные,норежеразвивающиеся; и(3)редкие(см.таблицу 11).Важноуточнить,отмечалисьлитакиесимптомыранееванамнезепациента,поскольку это позволит избежать многих проблем в процессе терапии б ензодиазепинами. В процессе детоксификации эта информация может оказаться полезной для назначения адекватной терапии с целью профилактики осложнений. В своей практике врачи-психиатры и наркологи обычно встречаются с редкими симптомами, разви вающимися при прекращении при¸ма бензодиазепинов. Вышеописанные симп томы можно встретить также у пациентов, которые страдают зависимостью от нескольких веществ. Такие пациентынередкотребуютназначениямедикаментов,откот орыхонизависимы,чтоможет представлять серь¸зную проблему для врача и определять н еобходимость рассмотрения вопроса о проведении детоксификации.

*A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Benzodiazepine Dependence, Toxicity and Abuse. 1990.

46

Ночные кошмары Гиперрефлексия Атаксия

Врачиподразделений,гдеоказываетсяскораяпомощь,неред ковстречаютсяспациентами, которые совершили суицидальные попытки путем приема бол ьших доз бензодиазепинов. В таблице 12 приведены рекомендации по тактике ведения так ого рода пациентов.

Таблица 12. Тактика терапии при передозировке бензодиазепинов

* A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Benzodiazepine Dependence, Toxicity and Abuse. 1990.

47

Руководство по наркологии для студентов

2.50 ìã Norit è 30 ìã Na2SO4.

3.Наблюдение в отделении/палате интенсивнойтерапии,контроль

витальных функций может быть прекращен после

24часов стабильного состоянияпациента.

V. Влияние коморбидности

Частообнаруживается,чтослучайоказываетсяболеесложн ым,чемпростозависимость от одного определенного вещества. Если пациент зависим более, чем от одного вещества, то такие состояния определяются как множественная завис имость или полинаркотоксикомания. Если у пациента одновременно выя вляется психиатрическое расстройство,тоэтоопределяетсякакпсихиатрическаяко морбидность.

Таблица 13. Возможные осложняющие факторы при острой интоксикации веществами*

1.Полинаркотоксикомания: алкоголь, бензодиазепины, канна бис, кокаин, героин.

2.Психиатрическая коморбидность: шизофрения, депрессия, с уицидальность.

3.Основные инфекционные заболевания, связанные с образом жизни: гепатиты А, Б и С; СПИД; другие инфекционные заболевания (туберкулез и пр.) .

Часто у пациентов развиваются инфекционные заболевания в результате того, что один шприц или одну иглу используют несколько человек, среди которых могут быть инфицированные. Гигиенические обстоятельства нередко о пределяют развитие таких инфекционныхзаболеваний,кактуберкулез,гепатитыА,Вил иС,ВИЧ-инфекцияидругие. С учетом такой коморбидности лечение представляется бол ее сложным. Эти проблемы обсуждаются подробно в главе 7 данного пособия.

Основные проявления острой интоксикации различными пси хоактивными веществами и тактикаоказанияпомощипредставленывтаблице14.

*Chang G. et al. Emergency Management of Acute Drug Intoxication. In J.H.Lowinson, P.Ruiz, R.B.Millman (Eds.). Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 2nd Ed.: Baltimore, Maryland:Williams & Wilkins, 1992. – P. 437-444.

48

Минск 1997

Таблица 14. Сводная таблица оказания экстренной помощи при острой интоксикации психоактивными веществами

пределах 1 часа после при¸ма. Эффекты на высоте интоксикации: зрительные галлюцинации и необычное

Успокоение, поддержка и наблюдение.

49

Руководство по наркологии для студентов

50