4 курс / Общая токсикология (доп.) / Руководство_по_аддиктологии,_В_Д_Менделевич

могутвозникнуть внезапно на высотеопьянениялибо в его начале.Опьянениеседативно-снотворными веществами характеризуется определенной фазностью. Психотические эпизоды отмечаются обычно во второй его фазе. Кокаиновый делирий может развиться в течение суток после начала интоксикации и самопроизвольно купироваться по ее окончании. Психозы при употреблении галлюциногенов могут иметь четкую двухфазную динамику. В начале опьянения клиническая картина исчерпывается аффективными расстройствами, и лишь в конце возникает эпизод помраченного сознания. Делириозные расстройства при вдыхании ингалянтов развиваются только в виде кратковременного эпизода на высоте интоксикации. Вскоре после прекращения вдыхания вещества сознание полностью проясняется и галлюцинации прекращаются. В связи с этим принципиальным представля-

ется не просто выяснение формы опьянения (психотическая-непсихотическая), но и квалификация интоксикационных расстройств, относящихся к периодусовершения даннымлицом противоправного деяния. Больные, перенесшие острый психоз,

могут быть экс-кульпированы как в соответствии с критерием временного, так и хронического психического расстройства. В

последнем случае также констатируется острый психоз, присутствовавший в момент совершения ООД, но он возник на фоне выраженных изменений личности, не достигающих, однако, степени слабоумия, что может быть квалифицировано как психоорганическоеснижение личности или стойкое когнитивное расстройство.

Судебно-психиатрическая экспертиза стойких психических расстройств вследствие зависимости от психоактивных

веществ. Продолжительное время в общественном сознании складывался достаточно негативный образ больных наркологическим заболеванием и, в частности, больных наркоманией. В первую очередь это было связано с убеждением об их повышенной общественной опасности и криминальной активности.

Многочисленные исследования показывают, что развитие различных форм зависимости от ПАВ сопровождается учащением привлечения этих лиц к уголовной ответственности, при этом структура преступности среди них зависит от вида ПАВ, в отношении которого формируется зависимость. Лица с алкогольной зависимостью чаше совершают имущественные правонарушения и правонарушения против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи,

разбойные нападения). Эти данные по структуре правонарушений, совершенных лицами с алкогольной зависимостью,

отражают общие тенденции роста преступности, наблюдающиеся последние годы на территории России, где преступления,

сопряженные с физическим и психическим насилием над личностью, с причинением телесных повреждений занимают значи-

тельное место в общей структуре преступности.

В отличие от этого, лица, страдающие наркоманией, чаше всего (по нашим данным, до 36,8%) совершают противоправные действия, связанные с изготовлением, хранением, перевозкой и сбытом наркотиков. Это соответствует данным по общему массиву преступности, согласно которым преступность, связанная с наркотиками, выросла за 2004 г. в 4,2 раза, а число привлекаемых к уголовной ответственности сбытчиков наркотиков увеличилось в 2,3 раза. Аналогичного мнения придерживаются В. Е. Пелипас и И. О. Соломандина (1994). Они считают, что в основном страдающие наркоманией лица совершают незаконные операции с наркотическими средствами без цели сбыта. Наряду с этим среди лиц, страдающих наркоманией, наблюдается снижение доли особо тяжких преступлений — убийств и покушений на убийство, нанесений тяжких телесных повреждений. Возможно, именно такое изменение в структуре преступности больных наркоманией по сравнению с общим массивом преступности позволяет некоторым зарубежным исследователям считать, что потребление наркотиков не относится к факторам, провоцирующим преступное поведение.

Наибольшей криминогенной активностью отличаются больные на второй стадии развития зависимости от ПАВ. Они же чаще совершали наиболее тяжкие противоправные действия, направленные против личности, против общественной безопасности и порядка.

В подавляющем большинстве случаев на первой стадии формирования зависимости от ПАВ противоправные действия определяются не болезненными психопатологическими переживаниями, в том числе и синдромом патологического влечения к ПАВ, а

социально детерминированы. Противоправному поведению способствует асоциальное окружение, неправильные социально-

нравственные ориентиры вследствие воспитания, корыстные и другие психологически понятные мотивы. Формирующееся при этом патологическое влечение к ПАВ, даже если оно и не является основным мотивом совершения противоправных деяний, имеетнекоторое опосредованное значение. Противоправное поведение обычно — это следствие формирования установок, характерных для лиц с антиобщественной направленностью, где система норм и ценностей допускает удовлетворение потребностей путем совершения криминальных действий. Отсутствие положительных социальных установок, общественная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей на бытовом уровне, слабый профессиональный и общеобразовательный рост в сочетании с криминальным окружением, отсутствием должного контроля со стороны семьи и близких, злоупотребление наркотическими веществами или алкоголем — таковы основные факторы совершения антиобщественных и антисоциальных поступков.

Однако даже преморбидно положительные социальные ориентиры в виде оценки значимости объекта, представляющего социальную ценность, не предопределяют дальнейший социальный маршрут. Это связано с тем, что они подвержены определенным динамическим сдвигам в процессе социальной и групповой интеракции. Поэтому возникновение социальной дезадаптации в форме снижения квалификации, частой перемены мест работы, нарушений семейных отношений способствуют включению таких лиц в группу с антисоциальной направленностью.

У индивидов с 1-й стадией формирующейся зависимости от ПАВ противоправная активность обычно связана с таким личностными особенностями, как утрата этических принципов и эмоциональных привязанностей, извращенные этические представления и стереотипы, принятые в референтной группе, в которую входило данное лицо, повышенная возбудимость,

взрывчатость, агрессивность, слабость волевого контроля. Повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость, снижение морально-этических норм, извращенное понимание этических принципов приводят к совершению правонарушений против личной и общественной собственности.

Трудно бывает отнести те или иные личностные девиации, принимающие участие в формировании общественно опасного поведения, за счет развивающейся зависимости от ПАВ либо сочетанной с ней другой психической патологии. Это, по-видимому, и

не принципиально, поскольку криминальная активность — одна из форм социальной дезадаптации, и именно в этом плане нужно рассматривать личностные и поведенческие особенности таких лиц для объяснения механизмов совершения ими противоправных деяний.

По мнению Ю. А. Александровского (1976), «психическая адаптация индивида является результатом деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и содействием, что порождает новые интегративные качества, не присущие отдельным подсистемам». При этом состояние психической дезадаптации и сопряженнаяс ней социально-бытоваядезадаптация— это результат нарушения функцио-

нальных возможностей всей адаптационной системы в целом, в том числе и внешней. В этой связи не представляется принципиально важным разграничивать генез массы личностных особенностей, принимающих участие в той или иной форме социальной активности, в том числе и криминальной. Тем более что лежащие и основе криминальной активности социально-

психологические и конституционально-биологические факторы тождественны преморбидно-личностным особенностям лиц,

злоупотребляющих наркотическими средствами.

У больных на 2-й стадии зависимости от ПАВ независимо от ведущего клинического синдрома совершение противоправных действий также определяется социальными факторами, аналогичными свойственным больным на первой стадии зависимости.

Однако в этих случаях особенности ведущего клинического синдрома, не являющиеся основной причиной совершения правонарушений, имеют некоторое опосредованное значение. Значительную долю эксцессов обычно составляют правонарушения, вытекающие из таких характерологических особенностей этих больных, как повышенная возбудимость,

взрывчатость, агрессивность, нарушение волевого контроля: это правонарушения против личности, против общественной безопасности и порядка. Повышенная внушаемость, снижение морально-этических задержек как результат присоединившейся наркомании и отрицательного психологического влияния приводят к совершению преступлений против личной и общественной собственности.

На 3-й стадии зависимости от ПАВ особенности социальной адаптации больных и совершение ими общественно-опасных действий тесно связаны со спецификой их психического состояния. Несмотря на относительную сохранность профессиональных навыков и бытовых стереотипов, большинство из них, как правило, нигде не работают, отмечается стойкая утрата трудоспособности. Некритичность, неспособность к осмыслению ситуации и сопоставлению своихдействий с социально-

ограничительными нормами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений способствуют совершению правонарушений, направленных против порядка и общественной безопасности, против общественной и личной собственности.

Поскольку до 36% всей криминальной активности лиц с признаками наркомании приходится на долю противоправных действий, сопряженных с наркотиками, интересно изучение связи криминальной активности этих лиц с их патологическим влечением к наркотикам. Проведенные нами исследования показали, что в большинстве случаев не представляется возможным установить какую-либо связь антиобщественной деятельности этих лиц с той или иной формой патологического влечения к наркотическим средствам, а криминальная активность, в том числе и сопряженная с наркотиками, оказывается больше обусловленной социальными стереотипами, навязанными либо перенятыми у окружающих. В то же время примерно в трети случаев обнаруживается разной степени интенсивности связь имеющегося патологического влечения с совершенным антиобщественным действием.

Внаиболее простом виде это выражается в тех случаях, когда хранение либо товарные действия с наркотическими средствами совершаются в силу имеющегося патологического влечения к приему наркотиков. Поскольку именно на первой стадии наркомании динамика патологического (обсессивного) влечения определяется ритмом наркотизации и его дезактуализацией только в состоянии наркотического опьянения, именно здесь эти лица прибегают к постоянному хранению наркотического вещества либо к необходимости его приобретения.

Втечение многих лет судебно-психиатрической оценки лиц с различными видами зависимости от ПАВ (хронический алкоголизм, нарко- и токсикомании) в практике су-

дебно-психиатрической экспертизы используются традиционные подходы к ним как к состояниям, включающим лишь медицинский критерий невменяемости, что при отсутствии юридического критерия безоговорочно обусловливает инкульпацию этих лиц. Вопрос об экскульпации ставится и, тем более, решается положительно достаточно редко, исключительно по фактору наличия временного болезненного расстройства психической деятельности в виде сложных психотических форм наркотического опьянения,

интоксикационных психозов. Здесь не имеются в виду наркомании, осложняющие течение других психических заболеваний, где экспертные вопросы решаются на основании методов, выработанных в отношении каждой отдельной нозологической формы.

Возможно, такой однозначный подход к решению экспертных вопросов в отношении лиц, страдающих алкогольной зависимостью или наркоманией, связан с традиционными взглядами на алкоголизм и наркоманию как на явление больше социальное, нежели биологическое. Возможно, большое влияние здесь на отечественную школу оказывают зарубежные исследования,

рассматривающие различные проявления патологии сферы влечений, в том числе и патологического влечения, в рамках личностных девиаций, «расстройств личности» (DSM-III-R), «поведенческих агрессивных» и «антисоциальных личностных расстройств». При этом основное внимание акцентируется не на психопатологической структуре имеющихся расстройств сферы влечений, а на изучении социально-психологических механизмов и биологических факторов, способствующих их возникновению

(Rodenburg, 1971;Haslam, 1975;Paleologo, 1977; Kanmeier, 1975). Наибольшее количество работ посвящено вопросам «нарушения импульсивного контроля», однако и в нихпутаются такие клинически различные понятия, как физиологические влечения, расстройство сферы влечений, патологические влечения (Veno, 1974; McManus, 1984;Kolko, 1985; 1989; Evans, 1986; Marshall etal., 1988).

Внесение и учет социальных моментов в судебно-психиатрические решения в отношении лице различными видами зависимости наглядно демонстрируется при постановке вопроса об их ограниченной вменяемости. Так, в законодательствах многих стран, преду-

сматривающих возможность признания уменьшенной вменяемости лиц с психическими аномалиями, оговаривается, что положения об ограниченной вменяемости (УК Польши, Дании) или даже о невменяемости (УК Швеции) не применяются, если обвиняемое лицо само вызвало тяжкое изменение или расстройство сознания с намерением совершить преступление (ст. 12 УК Швеции), либо если лицо совершило деяниев состоянииалкогольного опьянения или в другом одурманенном состоянии (ст.24,25 УК Венгрии).

Экспертные вопросы в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ следует рассматривать в плане определения глубины и динамики эмоционально-волевых и ин-теллектуально-мнестических изменений, отражающихся в поведении этих лиц, а также в характере совершаемых ими противоправных действий. С юридической точки зрения большое значение при решении вопроса о вменяемости имеет способность субъекта строить логически обоснованный и адекватно-мотивационный замысел, поскольку его наличие — один из атрибутов как гражданского акта, так и преступления.

В отношении больных с синдромом зависимости от ПАВ показателем глубины психических изменений, соответствующих медицинскому критерию невменяемости, обычно служат стойкое деструктивное поражение головного мозга с грубым психооргани-

ческим дефектом в виде выраженного снижения показателей внимания, мышления, памяти, способности к прогнозированию, распада механизмов регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего нарушается целостная структура интеллектуальных про-

цессов, разлаживается сочетанное функционирование актов восприятия, переработки и фиксации новой информации, сопоставления ее с предшествующим опытом. Когнитив-

пая недостаточность может выражаться в трудностях восприятия, нарушении активного внимания, слабости запоминания.

Определенное значение придается неадекватности аффектов переживаемым событиям, недостаточности инициативы и побуждений. В этих случаях часто имеют место эгоцентризм и консерватизм мышления, связанные с когнитивным дефицитом.

Следует учитывать и повышенную внушаемость, расстройства критических способностей, трудность принятия самостоятельного решения в усложненных ситуациях, выраженную зависимость поведения от обстоятельств. Важным в связи с этим считается и нарушение адаптивного поведения, показателем дефицита которого служит нарушение приспособляемости в данной культурной группе и в таких сферах, как профессиональная деятельность, социальная и гражданская ответственность, ком-

муникативность, исполнение ежедневныхобязанностей, личная независимость и самоудовлетворение. Нарушения поведения у лице выраженными психическими и поведенческими расстройствам и вследствие злоупотребления ПАВ в период судебно-

психиат-рической экспертизы могут быть разной степени интенсивности и проявляться пассивностью, зависимостью от поведения и мнения окружающих, неадекватной (как завышенной, так и заниженной) самооценкой, агрессивностью и аутоагрессивностью. импульсивностью, неумением себя контролировать.

Для достоверного диагноза в этих случаях должен констатироваться низкий уровень интеллектуального функционирования,

приводящий кнедостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения.

По своим характеристикам эти психические нарушения приближаются к тотальному варианту органического слабоумия и могут быть соотнесены с понятием и «хронического психического расстройства», и «слабоумия» как вариантов медицинского критерия невменяемости.

Во всех остальных случаях (здесь не имеются в виду различные преходящие психические нарушения, отвечающие критериям «временного психического расстройства») развивающиеся в рамках синдрома зависимости психические и поведенческие расстройства не отвечают ни медицинскому, ни юридическому критерию невменяемости и не могут быть основанием для экскульпации лиц, у которых они выявляются.

При решении вопроса о вменяемости в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ основополагающий критерий — констатация сохранности способности понимать систему морально-нравственных запретов и основных норм социально значимого поведения, возможности сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях и предвидеть последствия своих поступков. Этот факт — основной аргумент в пользу того, что более или менее выраженные психические и поведенческие расстройства, обусловленные хронической интоксикацией ПАВ, не определяют юридический критерий невменяемости, т. е. не достигают степени психических расстройств, дающей субъекту возможность понимать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию. Таким образом, решающим в этих случаях становится сохранение у субъекта преступления,

несмотря на имеющиеся у него признаки психоорганического снижения и личностные нарушения, способности отражать реальную социально-психологическую ситуацию и в соответствии с ней осознавать, определять и организовывать свое поведение, а также понимать правовое значение собственных поступков, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

Поскольку до 1997 г. отечественное уголовное законодательство не упоминало о психических расстройствах в раках вменяемости,существовал строгий дихотомический

подход при вынесении экспертного заключения (вменяем—невменяем). В соответствии с этим закон предъявлял, по сути,

одинаковые требования и к психически здоровому лицу, и к лицу, в силу имеющихся у него психических расстройств испытывающему затруднения в адекватном регулировании своего поведения. Несмотря на это, в целом ряде случаев суды допускали возможность признавать психические аномалии обвиняемого в качестве обстоятельств, смягчающих его уголовную ответственность (Антонян, Бородин, 1987). Данная ситуация объяснялось тем, что имеющиеся улица психические расстройства, в

том числе и связанные со злоупотреблением ПАВ, часто (нередко — весьма существенно) влияют на поведение субъекта преступления, и это требует их учета при назначении наказания и его отбывании.

Возможность и необходимость применения оценочной категории ограниченной вменяемости при судебно-психиатрической экспертизе лицс наркологическими заболеваниями обусловлена,прежде всего, тем, что наблюдаемые в данной нозографической группе психические и поведенческие расстройства представляют собой континуум от легких и незначительных нарушений психики до выраженных, от преходящих и обратимых— до стойкий и глубоких. Поэтомуодни проявления этого континуума могут быть соотнесены с вменяемостью,другие— с невменяемостью,и очень многие— с нормойст. 22 УК РФ.

При определении юридического критерия статьи 22 УК РФ используется формулировка ст. 21 УК РФ о способности лица

«осознавать фактический характер и общественную опасность своих действия (бездействия) либо руководить ими». Если при невменяемости указанная способность утрачивается полностью, то применение ст. 22 УК РФ возможно, когда она сохранена, но

«не в полной мере».

Сохранение, но не в полной мере сознательного волевого контроля над своим поведением может быть обусловлено достаточно широким кругом психических расстройств (т. н. медицинский критерий) — от неврозоподобных и психопатоподобных до выраженных психоорганических. О применении ст. 22 УК РФ к субъекту преступления правомерно говорить лишь в тех случаях, когда имеющееся у него психическоерасстройство соответствует требованиям обоих критериев — и медицинского, и юридического.

У лиц с синдромом зависимости от ПАВ наиболее частыми аффективные, психопа-то- и неврозоподобные нарушения,

специфические личностные изменения, психоорганическое снижение и расстройства в сфере побуждений (т. н. синдром патологического влечения к ПАВ). Эти психические расстройства не соответствуют критериям экскуль-пации, однако зачастую лишают этих лиц способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых ими действий и руководить ими. Не менее важную роль в этом играет и часто наблюдающаяся у наркологических больных парциальная интеллектуальная слабость в отношении вопросов, связанных с наркотизацией, при сохранности общего интеллектуального уровня.

Развивающиеся вследствие злоупотребления ПАВ личностные расстройства и психические нарушения, как стойкие, так и в рамках фазных наркологических состояний (острая интоксикация, абстинентный синдром), нередко влияют на социальную актив-

ность этих лиц. У лиц с зависимостью от наркотических средств это проявляется не только в снижении уровня социального функционирования, но и в специфическом сужении спектра их противоправной активности на действиях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств. Когда антисоциальная активность лице наркоманической зависимостью — следствие развивающихся у них в связи с наркоманией психических расстройств и находит свое отражение в совершении в том числе и противоправных действий, связанных с регулярным употреблением наркотических средств (приобретение, хранение, перевозка), в

этих случаях можно говорить о недостаточном прогнозирова-

нии ими своих действий и их последствий, снижении критических способностей в оценке ситуаций, связанных с употреблением наркотиков, что соответствует юридическому критерию ч. 1 ст. 22 УК РФ и позволяет ставить вопрос о ее применении.

Достаточно сложна судебно-психиатрическая оценка лиц с абстинентными расстройствами, проявившимися в период инкриминируемого им деяния, отягощенными комплексом соматовегетативных и психических нарушений, основное из которых

— актуализация компульсивного патологического влечения к ПАВ.

Компульсивное патологическое влечение отражает неодолимую потребность в совершении определенного действия,

связанного с употреблением одурманивающего средства, имевшего когда-то целесообразный характер (психологически понятная мотивация), но потерявшего адекватную мотивационную актуальность. При этом качество неодолимости затрагивает двигательную сферу и сферу побуждений при относительной интактности ассоциативных и интеллектуальных процессов. В

данном случае объект влечения, как правило, противопоставляется личности, не отождествляется с ней, а снижение интеллектуального контроля в большей степени связано с искажением морально-нравственных и социально-ограничительных представлений, чем с интеллектуальным снижением. Все это не позволяет применить понятие юридического критерия невменя-

емости к лицам с указанной патологией.

Однако в структуре компульсивного патологического влечения доминируют эмоционально-волевые и аффективные нарушения, вплоть до аффективно суженного сознания. Всем лицам с синдромом зависимости свойственна парциальная интеллектуальная слабость в вопросах, связанныхс употреблением психоактивных средств, что не позволяет им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых противоправных действий (интеллектуальный признак) или руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности в виде неодолимости влечения

(волевой признак).

Наиболее приемлемым при судебно-психиатрической экспертизе таких лиц представляется вынесение решения о применении статьи 22 УК РФ, не исключающей уголовную ответственность лица и его наказание и подразумевающей, что во время совершения противоправного деяния у него была ограничена способность осознавать фактический характер и общественную опасность своихдействий либо руководить ими в силуимеющихся расстройств психической деятельности.

При наличии обсессивного варианта влечения в клинической картине зависимости и при выявлении его в период,

относящийся к совершению правонарушения, судебно-психиатрические подходы должны быть иными.

Если на начальных этапах истории обсессий они относились к расстройствам мышления (Westphal, 1877), то в дальнейшем их происхождение, в соответствии со взглядами В. Morel (1860), связывали с нарушением эмоциональной сферы и воли (Janet, 1903; Korreniowski, Pyzynski, 1978). Несмотря на то что навязчивости всплывают в сознании больного помимо его воли и не могут быть им изгнаны из сознания произвольно, данное психопатологическое расстройство не затрагивает интеллект больных и их критические способности. Восприятие больными навязчивых переживаний как чуждых и ненужных с критическим к ним отношением свидетельствует о сохранении интеллектуального контроля над происходящими в психике психопатологическими процессами, и следовательно, применительно к данному случаю мы не можем ставить вопрос об интеллектуальной составляющей юридического критерия невменяемости.

О сохранности критического осмысления ситуации в целом и о сохранении возможности прогноза медицинских и социальных последствий своихдействий говоритнаблю-

даемый в этих случаях более или менее выраженный процесс борьбы мотивов с критическим анализом всех доводов «за» и «против», адекватное ситуации поведение, когда эти лица проявляют определенную осторожность при приеме ПАВ и принимают все необходимые меры к сокрытию своего противозаконного поведения. Этим объясняется тот факт, что на этапе обсессивного влечения к ПАВ эти лица гораздо реже привлекаются к уголовной ответственности за совершение противоправных действий,

связанных с манипуляциями с ПАВ, нежели на этапе формирования компульсивного влечения.

Лежащая в основе навязчивых явлений слабость волевой сферы находится под жестким контролем интеллекта. Он и определяет в зависимости от стойкости и социальной ориентации морально-нравственных и социальных установок поведение больных. Прямое отражение это находит в процессе борьбы мотивов. Его продолжительность и содержательная сторона определяются не столько и не только слабостью волевых процессов, сколько представлениями о социально-ограничительных нормах, морально-нрав-

ственными установками, социально-правовой осведомленностью данного индивида. Это положение подтверждает и тот факт, что обычно реализуются только навязчивые мысли и образы и совершаются только навязчивые действия, не угрожающие жизни самого больного, окружающих, и не противоречащие его морально-этическим установкам. Таким образом, волевой компонент юридического критерия невменяемости находится в прямой связи с интеллектуальным. А имеющиеся эмоционально-волевые нарушения и особенности ассоциативной сферы не достигают той выраженности, когда можно было бы говорить о том, что они оказывают влияние на способность этих лиц понимать фактический характер своих действий (бездействия) либо руководить ими.

Следовательно,применение в этих случаях статьи 22 УК РФ необоснованно.

При судебно-психиатрической экспертизе лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать, что синдром патологического влечения к ним в любом его клиническом варианте (обсессивное или компульсивное) наряду с другими психическими расстрой-

ствами — это один из клинических проявлений синдрома зависимости, когда все они выступают в сложной многомерной зависимости. При вынесении экспертного заключения в таких случаях должен применяться системный подходе изучением всех факторов клинико-социального континуума, включающего предшествующий и последующий за совершением преступления период:

личностные (в том числе и преморбидные) особенности, наркологический анамнез, общее психическое состояние, особенности аф-

фективно-волевой сферы в плане возможности или невозможности сопротивляться приему ПАВ, наличие факторов, искажающих привычную форму опьянения (психогения, соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, непривычное наркотическое ве-

щество и т. д.), характер правонарушения и его связь с состоянием опьянения, соотношение компульсивного патологического влечения к ПАВ с состоянием опьянения. При этом следует учитывать, что актуализация патологического влечения к ПАВ не коррелирует с состояниями наркотического опьянения, следовательно, правовые подходы к этим состояниям должны быть различными. Не менее важно и необходимо учитывать механизм развития патологического влечения, его первичный или вторичный характер.

Решение экспертных вопросов о вменяемости или невменяемости лица неразрывно связано с проблемой назначения этим лицам различных мер медицинского характера, наиболее традиционным из которых до недавнего времени было принудительное лечение.

Освидетельствование наркологических больных с целью назначения принудительного лечения относится, в соответствии с ныне действующей инструкцией Минздрава СССР, к судебно-наркологической экспертизе (Временная инструкция о производстве

судебно-наркологической экспертизы. М., Минздрав СССР, 1988). Судебно-наркологи-ческую экспертизупроводят, согласно этой инструкции, как психиатры-наркологи, так и судебные психиатры, правда используют термин «судебно-наркологическая экспертиза» далеко не всегда. Многие из этих специалистов назначение наркологическим больным принудительного лечения считают частью судебно-психиатрической процедуры.

Инструкция 1988 г. разграничивает полномочия в проведении судебно-наркологической экспертизы между психиатраминаркологами и судебными психиатрами. Если вопрос о назначении наркологическому больному принудительного лечения — единственный в постановлении (определении) о назначении экспертизы, с которым следователь (суд) обращается к экспертам, освидетельствование проводится наркологами специальных комиссий наркологических диспансеров. F-сли же наряду с назначением принудительного лечения в постановлении (определении) ставятся вопросы, относящиеся к компетенции судебных психиатров (обычно это касается вменяемости—невменяемости), то проводится судебно-психиатрическая экспертиза, отвечающая на все вопросы, как наркологические, так и психиатрические. При этом не требуется дополнительного, кроме судебно-психиатрического, освидетельствования подэкспертного еще и специальной комиссией наркологического диспансера либо включение в СПЭК нарколога.

Принятые в последнее десятилетие в Российской Федерации законодательные акты внесли существенные изменения в правовую базу процедуры назначения принудительных мер медицинского характера, осуществляемых в отношении больных алкоголизмом и наркоманиями. Ранее в стране принудительное лечение при наркологических заболеваниях назначалось: 1) лицам, не являющимися правонарушителями, но уклоняющимися от медицинской помощи (лечение в ЛТП); 2) лицам, совершившим преступление, в отношении которых принудительное лечение применяется наряду с исполнением уголовного наказания (лечение в исправительных учреждениях в соответствии с бывшей статьей 62 УК РФ). В 1993 г. принудительные меры, предпринимаемые в отношении первой категории лиц, были законодательно отменены, а лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) системы МВД, осуществлявшие эти меры, ликвидированы.

Вдекабре 2003 г. было отменено принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании, соединенное с исполнением наказания. В этой ситуации меры, предусмотренные ч. 2 ст. 22 УК РФ, представляются единственно возможными по оказанию необходимой для лиц с зависимостью от ПАВ лечебно-реабилитационной помощи в местах отбывания наказания. Это тем более важно в отношении лиц с наркотической зависимостью, основной спектр антисоциальной активности которых ограничивается противоправными действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств. Следовательно, проводимое таким лицам в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ амбулаторное принудительное лечение является важной мерой по профилактике их повторной противоправной активности.

Вслучае условного осуждения, в соответствии с ч. 5 статьи 73 УК РФ, «суд .. .может возложить на условно осужденного исполнение определенныхобязанностей: [...] пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании».

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от27.05.98 № 9 (касается только больных наркоманиями) уточняет некоторые положения статьи 73 УК РФ: «Неисполнение условно осужденным [...] обязанности может служить основанием для решения в установленном законом порядке вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда».

Таким образом, в соответствии с ч. 5 ст. 73 УК РФ, на условно осужденных лиц может быть «возложена обязанность» по прохождению курса лечения от алкоголизма.

наркомании или токсикомании. Данная мера в правовом отношении существенно отличается от принудительного лечения,

регламентируемого ранее статьями 97-104 УК РФ. Эта мера, в частности, не требует регулярных комиссионных освидетельствований,

продления и отмены судом. В действующем уголовном законодательстве не говорится о том, в каких формах — амбулаторной или стационарной — должна осуществляться указанная обязанность. Этот вопрос, очевидно, отнесен к компетенции специалистов,

проводящих лечение.

В части 6 УК РФ говорится о том, что контролирует поведение условно осужденного уполномоченный на то специализированный государственный орган (имеются в виду органы, исполняющий наказание, — уголовно-исполнительные инспекции Минюста РФ). В

установленном законом порядке условное осуждение может быть отменено, после чего приговор суда вступает в силу. Такая возможность служит дополнительным дисциплинирующим фактором и побуждает пациента к более добросовестному исполнению предписаний врача.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших правонарушения в психотическом состоянии, вызванном

злоупотреблением ПАВ.Согласно данным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, среди всех экскульпированных больных доля лиц с алкогольными психозами составляет более 12%. Больные с алкогольными психозами чаще, чем лица с другими психическими заболеваниями, совершают опасные действия, направленные против жизни, здоровья и достоинства личности

(76,1%), причем 41,4% из них составляют такие особо опасные деяния, как убийство, попытка убийства, нанесение тяжких телесных повреждений. Имущественные и правонарушения против общественной безопасности и порядка составляют незначительную долю.

Противоправная активность лиц в психотическом состоянии определяется ведущим в структуре психоза психопатологическим синдромом, а также типом его течения. Наибольшее количество опасных для жизни правонарушений совершают больные с суме-

речным расстройством сознания (100%). В группе острых психозов лидируют психозы с делириозной симптоматикой (86% больных совершают ООД против личности). В группе хронических психотических состояний наиболее криминогенны психозы с бредовой (в 90% случаев совершены ООД против личности) и галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (в 92% случаев ООД были направлены против личности). Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Ихпротивоправные действия всегда направлены против жизни и здоровья личности.

При сравнении криминогенное™одинаковыхпсихопатологическихсиндромов в структуре острого и хронического психозов оказалось,

что больные с хроническим течением параноидного и галлюцинаторно-параноидного синдрома чаше совершают правонарушения,

направленные против личности, чем больные с острым течением этих же синдромов. Больным с острым алкогольным параноидом свойственны в основном правонарушения, направленные против общественной безопасности и порядка. Больные алкогольными энцефалопатиями по сравнению с больными психотическими формами алкоголизма значительно реже замечены в правонарушениях,

направленныхпротив личности.

Исходя из предложенной М. М. Мальцевой и В. П. Котовым (1992) классификации механизмов совершения общественно опасных действий психически больными, при остром и хроническом течении алкогольного психоза (за исключением энцефалопатии)

обнаруживается прямая связь общественно опасного поведения больных с имеющейся у них продуктивно-психотической симптоматикой. Так, среди всех правонарушений у больных с психотическими формами алкоголизма преобладают ООД,

совершенные по продуктивно-психотическим мотивам. Среди нихпревалируют ООД, совершенные по