4 курс / Общая токсикология (доп.) / Применение_рисполепта_в_лечении_больных_опийной_героиновой_наркоманией

10.Кощегулова Р. М., Рамм А. Н. Сравнительные характеристики рисполепта и галоперидола при лечении героинового абстинентного синдрома // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. – 2003. - III том, ¹ 2. - 83-88 ñ.

11.Линский И. В., Минко А. И., Самойлова Е. С. Место рисполепта в лечении зависимости от опиоидов // Укра¿нський в³сник психоневролог³¿. — 2003. — Т. 11, вип. 3.

—Ñ. 79–82.

12.Субханбердина А. С. Социально-демографическая характеристика больных шизофренией, осложненной опийной наркоманией и судебно - психиатрическая экспертная оценка их общественно опасных действий // Журнал «Медицина», N1. - 2002. - 51-57 с.

13.Тихомиров С. М. Стресс-лимитирующие эффекты рисполепта в неотложной наркологической помощи, г. Санкт-Петербург // Неотложные состояния в наркологии. Под ред. проф. Б.Д.Цыгынкова. - 2003. - 102-105 с.

14.Kasper S., Rosillon D., Duchesne I. Risperidone Olanzapine Drug Outcomes Studies of schizophrenia (RODOS): efficacy and tolerability results of an international naturalistic study//Int. Clin. Psychopharmacol.-2001.-Vol. 16, N4.-P. 179-187.

15.Koob G.F. The role of the stria topallidal and extended amygdala systems in drug addiction. Ann NY Acad Sci, 1999; 877:445-460.

16.Masand P. S., Sime R. S., Sipahimalani A. Risperidone in treatment of delirium.- 1999.

17.McEvoy, Stiller J., Farr R. (1986) Plasma haloperidol levels drawn at neuroleptic threshold doses: A pilot study. Journal of clinical pharmacology, 6, 133-138.

18.Meltzer H. Y. // Schizophr. Bull. 1999. Vol. 25. ¹2. - Ð. 233-255.

19.Roy A. åt al.//Am. J. Addict. 1998. Vol. 7. ¹1. - Ð. 90.

20.Smelson D. A. et al. Risperidone diminishes cue-elicited craving in withdrawn cocaine-dependent patients // Can. J. Psychiatry. 1997. Vol. 42. ¹9. - Ð. 984.

21

Приложение 1

Алгоритм этапов лечения нейролептическими препаратами [McEvoy et al., 1986]

•Обследуйте пациента, оцените заболевание, имеющуюся симптоматику и реакцию на нейролептики в прошлом.

•Обсудите с пациентом, какие методы лечения он предпочитает,

èвозможные побочные действия лекарственных препаратов. Если это осуществимо, в течение 12-24 часов осматривайте пациента на нали- чие побочных эффектов лекарств без назначения антихолинергического препарата (циклодол, акинетон).

•Выберите лекарственный препарат и схему начальных доз. (В начале лечения антихолинергические препараты назначаются только в случае необходимости.)

•В случае появления экстрапирамидных симптомов подумайте о назначении другого нейролептика или добавьте производное бензодиазепина.

•Часто анализируйте состояние пациента - в идеале с интервалами, определяемыми временем, которое необходимо для достижения равновесной концентрации назначенного нейролептика в плазме крови. Осматривайте чаще, если этого требует клиническое состояние пациента. Обсуждайте с больным его симптоматику и побочные действия препарата. Проверяйте побочные действия лекарств (не назна- чая антихолинергические препараты).

•Если возникают дофаминергические побочные явления, следует уменьшить наполовину количество нейролептика, добавленного к последней дозе.

•Если экстрапирамидные симптомы отсутствуют, а психопатологическая симптоматика остается, добавляйте 25-100% предыдущей дозы нейролептика. При отсутствии симптоматики снижайте дозу на-

значенного антихолинергического препарата.

• Если улучшение не наступает после двух недель лечения при достижении пороговой концентрации нейролептика или в течение 4 недель пациент не полностью поддается лечению, после глубокого повторного анализа случая заболевания подумайте о назначении другого нейролептика.

22

Определениенейролептическогопорога

Осмотр: понаблюдайте за пациентом, находящимся в положении лежа и сидя, по возможности без обуви и носков (чтобы проверить беспокойство пальцев ног), затем предложите ему подняться, пройтись на короткое расстояние, повернуться, возвратиться и остановиться. Во время короткой беседы обращайте внимание на жестикуляцию и мимику пациента. Неравномерно сгибайте и разгибайте руку больного в локтевом и лучезапястном суставах. Обращайте внимание на неусидчивость, беспокойство, повышенный мышечный тонус и ригидность по типу “зубчатого колеса”, застывание или акинезию (модифицировано из McEvoy et al., 1986).

23

Приложение 2

Основные терапевтические характеристики использованных в исследовании нейролептиков и рекомендуемые лекарственные

дозы (по данным литературы и собственного наблюдения)

Примечание. * - ААÏ пðактèчåскè íå вызывают ðазвèтèя экстðапèðамèдíых пîбîчíых эффåктîв è íå пðèвîдят к сущåствåííîму пîвышåíèю пðîëактèíа в пëазмå кðîвè, íî мîгут вызывать увåëèчåíèå массы тåëа è ðазвèтèå îтåкîв за счåт

гèпåðсåкðåцèè аíтèдèуðåтèчåскîгî гîðмîíа.

24

Приложение 3

Определение нейролептических расстройств и их лечение

Нейролептический паркинсонизм возникает более чем в 50% слу- чаев при лечении классическими НЛ в течение первых недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых НЛ и характеризуется появлением общей скованности с характерной позой с согнутыми в локтях и приведенными к туловищу руками, тремором конечностей, акатизией и сопровождающими их вегетативными нарушениями (сальностью лица, потливостью, себореей). Мышечный тонус повышен по пластическому типу с симптомом «зубчатого колеса».

Лечение. Как правило, ЭПС редуцируется после назначения антипаркинсонических корректоров – циклодола, акинетона и др. У больных с резидуальной церебральной органической недостаточностью ЭПС может приобретать затяжное течение – «затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу (1971). В этих случаях назначают высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, уменьшают дозу принимаемых нейролептиков, назначают препараты с минимальной экстрапирамидной активностью.

Острые дистонии (или ранние дискинезии) возникают в 25–75% случаев в первые 7–10 дней с момента начала терапии классическими НЛ или повышения дозы ранее принимаемых препаратов и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического тетаноформного характера. Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными расстройствами (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.). При локальных дистониях возникают судороги языка, тризм, гиперкинезы мими- ческой мускулатуры, спазмы взора (окулогирные кризы), кривошея, опистотонус, диспноэ и др. Описан также оральный синдром (Kulenkampff-Tarnow), который проявляется неожиданным тоническим сокращением мышц шеи, рта, высовыванием языка, нарушением фонации и дыхания.

Лечение. При развитии локальных дистоний наиболее эффективным является внутримышечное или внутривенное введение акинетона в дозе

25

5 мг [Авруцкий Г. Я., Малин Д. И., 1994]. При отсутствии препарата дистонические реакции можно купировать аминазином – 25–50 мг внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина подкожно [Авруцкий Г. Я., Гурович И. Я., Громова В. В., 1974]. При генерализованных дистониях показано одновременное назначение аминазина или тизерцина в дозе до 50 мг внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетона 5 мг внутримышечно). Острые дистонии можно купировать назначением диазепама (реланиума) 20 мг внутривенно медленно или внутримышечно. Для предупреждения повторного развития дискинезий назначают антипаркинсонические корректоры или увеличивают их дозу.

Акатизия возникает в течение первых 3-4 нед с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы НЛ и характеризуется появлением жалоб на беспокойство, неусидчивость, потребность двигаться, менять положение тела. Больные становятся суетливыми, перетоптываются с ноги на ногу, вынуждены постоянно ходить, для того чтобы облегчить беспокойство, не могут сидеть или стоять на месте в течение нескольких минут.

Лечение. Антипаркинсонические корректоры циклодол, акинетон и др. Эффективно также назначение транквилизаторов – диазепама, клоназепама, феназепама в среднетерапевтических дозах.

Поздние дискинезии являются одними из наиболее тяжелых неврологических осложнений нейролептической терапии и развиваются у 20–30% больных, принимающих классические НЛ. Клиническая картина этого осложнения характеризуется постепенным развитием разнообразных гиперкинезов (оральных, атетоидных, хореиформных, тор- сионно-дистонических) с тенденцией к их генерализации. В других слу- чаях гиперкинезы могут появляться после внезапного прекращения приема нейролептиков. Одновременно с неврологическими стойкие изменения возникают и в психической сфере. Они характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, замедлением интеллектуальных процессов, назойливостью, а также явлениями «истеризации» психики с тенденцией к демонстративному усилению имеющихся дискинезий.

Лечение. При появлении первых признаков развития поздних дискинезий необходима отмена НЛ (при условии, что это позволяет сделать психическое состояние больного). В тех случаях, когда терапию прекратить нельзя, предпочтение следует отдавать ААП (азалептину, рисполепту), при которых риск развития осложнения существенно ниже.

26

Для уменьшения дискинезий эфективным является применение антиоксиданта альфа-токоферола (витамина Е). В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности в схему терапии должны включаться препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пантогам, фенибут и др.), методы общеукрепляющей и физиотерапии. Рекомендуется также баклофен 15–30 мг в сутки, вальпроат натрия 400–600 мг в сутки. Рекомендуется также прием бензодиазепинов – диазепама 10–30 мг/сут, клоназепама 2–6 мг/сут. Некоторое уменьшение выраженности дискинезий можно добиться при применении акинетона, который, по нашему мнению, по сравнению с другими антипаркинсоническими препаратами более эффективно действует на гиперкинетические проявления. Кроме того, наличие ампулированной формы позволяет использовать акинетон для парентерального – внутримышечного и внутривенного капельного введения, что усиливает терапевтический эффект [Авруцкий Г. Я., Малин Д. И., 1994].

27

Приложение 4

Глоссарий.

Критерии диагностики и оценки выраженности клинико-психопа- тологических симптомов, в отношении которых выявлена эффективностьрисполепта.

1.Влечение к психоактивному средству - сознательное или подсознательное желание употребить наркотик.

0.Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства.

1.Слабо выражен: пациент скрывает желание употребить наркотик, однако заметно оживляется, беседуя на “наркотические” темы. Становится суетливым, появляется блеск глаз. Охотно, с явно положительной эмоциональной окраской, беседует о наркотиках с другими пациентами.

2.Умеренно выражен: активно не предпринимает действий к поиску наркотика, однако ощущает взбудораженность, напряженность, “нервозность”. Не скрывает навязчивых мыслей о наркотиках, о осознаваемом желании принять наркотик (особенно интенсивно в те часы,

âкоторые пациент обычно наркотизировался). Может сопровождаться борьбой мотивов, элементами критических суждений. Настроение подавленное с оттенком тоскливости, раздражительности, склонностью к дисфороподобным реакциям. Интерес к событиям внешнего мира, не связанным с наркотиками, практически отсутствует. Видит сны наркотического содержания.

3.Выражен резко: пациент раздражителен, вспыльчив, грубит персоналу, другим пациентам. Мысли направлены только на реализацию влечения к наркотику. Иногда наблюдаются предвестники в виде снов наркотического содержания: видят во сне процесс изготовления, введения наркотика. Пробуждаются в резко изменившемся состоянии, тревожны, возбуждены, настроение резко снижено. Отмечается вспышка влечения к наркотику по типу компульсии. На высоте компульсивного влечения сознание сужено, отсутствуют критическая оценка состояния, борьба мотивов. Состояние сопровождается психомоторным возбуждением, соматовегетативными реакциями в виде блеска глаз, бледности кожных покровов, тахикардии, учащенного поверхностного дыхания. Нередко ставит вопрос о прекращении лечения.

28

2.Бессонница - нарушения засыпания и продолжительности сна (инсомнии).

0.Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства.

1.Слабо выражен: пациент засыпает не сразу. Наступление сна

âпределах одного часа запаздывает. Изредка просыпается ночью, но вскоре засыпает. Общая продолжительность сна практически не меняется.

2.Умеренно выражен: почти постоянно, в течение 2-3 часов не может уснуть. Часто перед сном пациент испытывает наплыв мыслей, воспоминаний неприятного содержания по типу обсессий. Часты ноч- ные пробуждения, порой несколько раз за ночь. Не сразу засыпает после пробуждений. Состояние “полусна” не приносит свежести. Пациент обращается за помощью.

3.Выражен резко: мучительная бессонница в течение нескольких часов. Сопровождается беспокойством, страхом наступающей бессонной ночи. У пациента отсутствует чувство сна. Говорит, что не спит вовсе или очень мало. Объективно периоды поверхностного сна сменяются частыми пробуждениями. Активно ищет врачебной помощи.

3. Тревога - субъективное переживание нервозности, беспокойства, опасений и предчувствий каких-либо неприятностей, варьирующие от чрезмерной обеспокоенности своим настоящим или будущим до реакций паники.

0.Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства.

1.Слабо выражен: пациент сообщает о некотором волнении, озабоченности или субъективном беспокойстве, что не сопровождается, однако, какими бы то ни было соматическими и поведенческими реакциями.

2.Умеренно выражен: пациент жалуется на постоянное внутреннее беспокойство, напряжение, колебание настроения, которые сопровождаются появлением физических признаков, таких, как мелкоразмашистый тремор рук, потливость.

3.Выражен резко: пациент сообщает о постоянном субъективном переживании страха, что сопровождается выраженным беспокойством, появлением соматических и поведенческих реакций, таких, как заметная напряженность, ослабление концентрации внимания, сердцебиение или нарушения сна.

29

4.Недостаточность суждений и критики - недостаточная осведомленность или понимание своего психического состояния и сложившейся жизненной ситуации, что проявляется в недостаточной способности признать наличие заболевания или его симптомов, отрицании необходимости госпитализации или лечения, принятии решений без достаточного учета их последствий, построении нереальных ближайших и долгосрочных планов на будущее.

0.Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства.

1.Слабо выражен: пациент признает наличие наркологического заболевания, но недооценивает его тяжесть, необходимость лечения или профилактики. Может нарушаться способность адекватного планирования своих действий на будущее.

2.Умеренно выражен: пациент имеет лишь смутное или формальное (поверхностное) представление о своем заболевании. Временами он может отрицать его наличие или не понимать, в чем заключаются основные симптомы заболевания, такие как влечение к наркотику, недостаточность критики заболевания. Пациент может признавать необходимость лечения лишь по поводу таких проявлений, как боли в мышцах, нарушения сна.

3.Выражен резко: не считает себя наркозависимым; отрицает наличие каких-либо психопатологических симптомов заболевания. При расспросах может указать на наличие некоторых несущественных или не относящихся к данному заболеванию симптомов, проявляя тенденцию к их неправильному истолкованию. Формально соглашаясь с госпитализацией и лечением, не понимает их смысл и необходимость. Старается избежать приема лекарственных препаратов и не соблюдать режим лечения.

5.Подавленность (притупленный аффект) - сниженная эмоциональность, выражающаяся в уменьшении экспрессивности мимики, неспособности к проявлению чувств и коммуникативной жестикуляции.

0.Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства.

1.Слабо выражен: мимика и коммуникативная жестикуляция кажутся обедненными. Временами появляется неотчетливое чувство печали, грусти.

2.Умеренно выражен: уменьшение диапазона экспрессивности лица и жестикуляции определяет характерный невыразительный вне-

30