4 курс / Общая токсикология (доп.) / Применение_поддерживающей_терапии_агонистами_опиатных_рецепторов
.pdfКорешок договора №_______
от «___»_____________20___года
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________
Даю свое согласие на участие в программе заместительной терапии метадоном.
Я подтверждаю, что получил полную информацию о преимуществах данного метода лечения, о возможных последствиях при употреблении опиоидов, возможных осложнениях при длительной терапии метадоном.
Подтверждаю полную информированность о вариантах лечения и реабилитации, о правах и обязанностях Пациента, об ожидаемой пользе в процессе заместительной терапии, конфиденциальности, об обстоятельствах и/или причинах, по которым я могу прекратить свое участие в реабилитационной программе.
Подпись пациента _________________
Главный врач (наименование медицинской организации) _________________ Ф.И.О.
51