4 курс / Общая токсикология (доп.) / Применение_метадона_в_наркологической_практике_и_программах_снижения

но курение, но не парентеральное употребление.

6.1.3. Дополнительные дозировки в начальной фазе индукции.

После орального приема дозы метадона, максимум уровня его в плазме достигается через 3-4 часа. Следовательно, после 3-4 часов после начальной дозы метадона, безопасно можно дать дополнительную дозу, если все еще есть признаки и симптомы абстиненции. Величина дополнительной дозы должна определяться индивидуально, но, обычно, это в районе 10 мг, немного больше или немного меньше. Этот процесс должен повторяться до тех пор, пока состояние абстиненции не будет полностью купировано. Процесс индукции обобщен в таблице 7. С этой точки зрения доза меняется в соответствии с порогом толерантности, тяжестью пристрастия к наркотикам и психического состояния пациента (опасения ожидания и т.д.).

Таблица 7.

Процесс индукции

6.1.4. Длительная индукция.

Обзор фармакологии говорит о том, что устойчивый уровень в норме достигается за 4-5 периодов полувыведения любого назначенного лекарственного препарата. В случае метадона, период полувыведения обычно около 24 часов (15-55 часов) (Басельт, 1982), так что можно ожидать, что для достижения периода стабильной поддержки требуется от 4-5 до 10 дней. Клиническая полезность этого принципа может помочь как пациенту, так и врачу в определении адекватной дозы. Даже адекватная доза может не держать пациента в течение полных 24 часов перед достижением устойчивого состояния. Пациентов необходимо инструктировать, чтобы они оценивали дозировку по тому, как они себя чувствуют в период 4-12 часов после приема дозы в противоположность тому, как они чувствую себя 24 часа спустя. Пациенты, которые «пробуждаются больными», во время ранней индукции, могут просто нуждаться во времени для достижения состояния стабильности, в то время, как они убеждены в том, что им надо повысить дозу. К сожалению, амбулаторные программы ограничены в возможностях давать суточную дозу в несколько приемов в первой неделе лечения.

Во время фазы индукции надо стараться достигнуть отсутствия симптомов абстиненции и возрастающего чувства физического и эмоционального благополучия. Если первичная стабилизирующая доза является субтерпевтической (ниже 50 мг) многие клиницисты начинают постепенное повышение дозы, приблизительно 10 мг каждые 7-10 дней, чтобы найти оптимальный для пациента уровень. Важно понимать, что надлежащая доза не может определяться чисто объективными средствами. Подобно боли, ранний абстинентный синдром полностью субъективен. Тщательное изучение отчетов пациента является важнейшим фактором для клинициста в определении подходящей дозы. Врач должен быть готов к адекватному описанию субъективных проявлений абстиненции у пациента, имеющего суженные зрачки, почесывающего кончик носа или «втыкающего», когда за ним не наблюдают. Пациент может также стремиться к эйфорическому состоянию больше, чем к облегчению симптомов абстиненции и функциональной нормализации. На ранней стадии лечения полезными могут быть объективные элементы, такие как кровяное давление, температура, пульс, ширина зрачка, сухожильные рефлексы, мелкий мышечный тремор, кишечная перистальтика. Однако, субъективные симптомы, такие как беспокойство, раздражительность, нарушения сна, тревога, депрессия и влечение к наркотикам в конечном счете более полезны для тонкого подбора дозы метадона с целью получить максимальный терапевтический эффект. Фаза индукции заканчивается, когда доза остается устойчивой на протяжении недели и, как пациентом так и врачом оценивается как адекватная.

32

6.1.5. Фаза поддержки.

Поддерживающая доза определяется индивидуально опытным врачом, принимая во внимание существенную информацию, предоставленную пациентом. Доза должна быть адекватна для того, чтобы достигнуть желаемых эффектов на 24 часа и больше с допущением ежедневных колебаний связанных с поступлением и выведением препарата. В большинстве случаев подходящие дозы могут быть адекватно определены клиническими средствами. Возможно определение уровня метадона в плазме крови методом газожидкостной хроматографии (Борг ,1992).

Продолжительность поддержки будет меняться от нескольких месяцев до многих лет. Метадоновая поддержка должна продолжатся так долго, насколько этого желает пациент и пока это лечение приносит пользу.

Во время поддерживающей фазы пациенты обычно остаются на одной и той же дозе многие годы. Другим требуется некоторая периодическая корректировка. Периоды повышенного стресса, тяжелой работы, негативных факторов окружающей среды, большая доступность наркотиков и усиливающийся наркотический голод могут привести к решению повысить дозировку временно или же на длительный период. Периоды тревоги или депрессии, также и те, что вызваны жизненными стрессовыми ситуациями (утрата работы, развод, утрата близких) могут требовать соответствующей корректировки дозы, как постоянной, так и временной.

Хотя консультации и опрос пациента имеют первостепенное значение, полезным инструментом в определении дозы могут быть токсикологические исследования. Для лиц, особенно вновь поступивших, которые продолжают принимать героин, не должно быть никаких затруднений в корректировке метадона на более высокий и более подходящий уровень. Важно, чтобы врачи знали взаимосвязь между неправильной дозой метадона, продолжением потребления инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфекцией. Метадон, принимаемый эффективно, является главным оружием в борьбе с распространением ВИЧ и, следовательно, СПИД.

Когда стабильный пациент на поддерживающей терапии просит уменьшить дозу, очень важно, чтобы врач тщательно изучил мотивы этого запроса. Один пациент может чувствовать, что он может получать меньшее количество препарата, для другого, это ответ на внешнее давление «начать прекращать прием лекарства». Для пациента нет ничего необычного верить в то, что те, кто на меньших дозах «лучшие пациенты», чем те, кто на более высоких. Обе ситуации требуют от врача или другого персонала более хорошей образовательной работы с пациентом или его близкими.

По мнению J. Thomas Payte, Elizabeth T. Khuri, метадон всегда должен считаться лекарством и определение дозы вопрос клинического решения врача в сотрудничестве с пациентом и другим персоналом. Любые манипу-

33

ляции дозой, снижение или повышение, как позитивное или негативное подкрепление поведения должны быть признаны неправильными. Включение препарата в так называемый «контракт на случай непредвиденных обстоятельств», не должно иметь места в клинической медицине и терапии. Повышение дозы метадона не должно быть в роли десерта, как награда за хорошее поведение. Фазы дозирования метадона приведены в таблице 8.

Таблица 8.

Рекомендованные дозировки в течение курса лечения.

(Подходящая дозировка должна определяться индивидуально)

7. Метадоновая перенасыщенность и недостаточность3 7.1. Симптомы метадоновой перегрузки и недостаточности.

Выше мы отметили симптомы передозировки и состояния отмены при употреблении метадона. В данном разделе будут представлены симптомы метадоновой перегрузки и недостаточности.

Минимальная или умеренная медикаментозная перегрузка пациента может являться большой проблемой. В то время как пациент испытывает эффекты дозы, слегка превышающие установленный порог толерантности, это, однако, оценивается как умеренное ощущение благополучия. Уровень энергии и мотивации повышен, так что пациент может ощутить желание сделать уборку или что-либо другое. Важно отметить, что пациент может не связывать эти ощущения с наркотиком, как это есть в случае с «подъемом» (эйфорией) и клеванием носом. Зависимый может связывать это состояние с нор-

3 Источник: Основные принципы метадоновой терапии (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series Vol.1, Mark W. Parrino, M.P.A., Consensus Panel Chair. Глава 5. Принципы определения дозы метадона. J. Thomas Payte, MD, Elizabeth T. Khuri, MD)

34

мальным функционированием, отсюда термин «ненормальная нормальность зависимых». Это состояние испытывается после эйфорической дозы героина или метадона и длится дольше в случае метадона. Как только этот эффект проходит, состояние повышенного комфорта, мотивации и энергии исчезает. Это состояние в действительности является нормальным, но пациент, который уже сейчас чувствует себя нормально, убежден, что он или она «заболевают». Поскольку в дальнейшем развивается толерантность, «ненормальная нормальность» не испытывается, пациент жалуется, что доза метадона его больше не держит и ее надо повышать. Если доза увеличивается, имеется короткий период, когда пациент считает свое состояние нормальным. Этот период короткий и зависит от дозы превышающий установленный уровень. Это вызывает дальнейший рост порога толерантности к новому уровню дозировок, как только это достигается, пациент начинает требовать больше метадона. Поэтому очень важно для врача и персонала знать об этом феномене. Тщательно объясняя это пациенту на примере его собственного опыта потребления героина, можно обучить его распознавать проблему и облегчить стабилизацию.

Легко определить пациента с недостаточной дозировкой препарата, когда его зрачки расширены, наблюдается зевота, насморк, слезотечение, озноб. Недолеченный пациент связывает между собой имеющуюся тревогу, бессонницу, наркотический голод и поведение, направленное на поиск наркотиков. Таким образом, невозможно полагаться только на чисто объективные при-

знаки, как основные для повышения дозировки лекарства.

7.2. Когда доза не «держит» пациента.

Разнообразные жалобы на здоровье могут представлять тот случай, когда требуется повышение дозы метадона, например, «Я просыпаюсь больным, у меня сильное желание принять дозу». Есть очень много причин, по которым пациент, который был стабилен, может иметь проблемы относительно дозировки.

Возможно, наиболее частым случаем является потребление других веществ, особенно алкоголя. Любое лекарство, стимулирующее микросомальную ферментно-окислительную систему, может ускорить метаболизм метадона. Такой же эффект оказывают барбитураты и другие седативноснотворные препараты.

К препаратам, которые усиливают метаболизм метадона и, как следствие, могут вызвать абстинентный синдром, относятся рифампицин, фенитоин, карбамазепин. Саксон (1989) показал, что вальпроевая кислота в отличие от других антиконсульсантов не влияет на метаболизм метадона. Хотя это мнение основано только на изучении двух случаев, назначение вальпроевой кислоты должно быть оправдано в случае, когда клиницист сталкивается с выбором или лечить судороги или лечить абстиненцию.

35

Небрежное назначение опийных агонистов-антогонистов могут тоже вызвать абстинентный синдром, только механизм здесь другой (таблица 9).

Таблица 9.

Некоторые специфические лекарства, ускоряющие метаболизм метадона

Изменения окружающей среды, другие стрессы могут заставлять чувствовать пациента, что его доза неадекватна и вызвать влечение к наркотикам. Так же усиливают влечение к наркотикам разные события, повышающие их доступность, такие как появление в доме другого наркозависимого или связи с ними по-соседству. Повышение дозы может быть вполне подходящей мерой в этом случае, хотя усилия должны фокусироваться больше на разрешении ситуации, чем на повышении дозы метадона. Наоборот, сниженная доступность наркотиков, как это бывает в тюрьме, может снизить влечение к наркотикам.

4 МФОС – микросомальная ферментная окислительная система

36

8. Лечение болевого синдрома у метадоновых пациентов 8.1. Острая боль.

Пациенты метадоновой поддерживающей терапии иногда требуют медицинских, хирургических, стоматологических процедур, которые предоставляются и проводятся вне метадоновых клиник. Когда эти состояния или процедуры вызывают боль, часто случаются ошибки в ведении этих пациентов. Как результат, боль или не лечится или серьезно недолечивается.

Практикующие специалисты часто считают, что пациенты, принимающие 80 мг метадона ежедневно, вероятно, не нуждаются ни в каких других обезболивающих препаратах. Это абсолютно неправильно. Должно быть совершенно ясно, что метадоновые пациенты полностью толерантны к поддерживающей дозе метадона и таким образом не испытывают никаких обезболивающих эффектов от этой стабильной наркотической дозы. Другая распространенная клиническая ошибка основана на вере, что любое воздействие опиатных агонистов может каким-то образом вызвать аддиктивные расстройства. Есть некоторые основания для веры в это, эти ситуации часто случаются, когда врач, прописывающий лекарства не информирован об истории опийной зависимости и пациент играет активную роль в поиске наркотиков, оправдываясь временным болезненным состоянием. Неадекватное лечение боли пациентов метадоновых программ вызывает у них испуг и озлобленность, что ведет к разрушительному поведению и выписке вопреки советам медиков и часто в ущерб здоровью. (Цвебен и Пейт, 1990).

Принципы лечения острой сильной боли у метадоновых пациентов достаточно просты:

Не прерывать ежедневное метадоновое лечение;

Доза не должна меняться, касается ли это прима внутрь или внутримышечно, хотя может быть разделена половина обычной дозы до и половина после хирургической операции, вводимая внутримышечно;

Необходимо обсудить лечение боли с пациентом и дать гарантию, что ему или ей будет предоставлена адекватная помощь;

Если ненаркотическая аналгезия неэффективна, рационально применение короткодействующих опиатных агонистов в более высоких дозировках и с большей частой приема на фоне продолжающейся метадоновой поддержки;

Нельзя использовать опиатные агонисты-антагонисты такие, как пентозацин (Талвин), буторфанол (Стадол), налбуфин (Нубаин) и бупренорфин (Бупренекс). Эти препараты могут вызвать синдром отмены у метадоновых пациентов.

Желательно сменить ненаркотический препарат, насколько это

возможно

37

приема.

Пациенты могут потребовать временно повысить дозировку метадона на период болевых ощущений. Такая практика не является общепринятой. Однако увеличением дозы метадона можно добиться только приблизительно 6 часов аналгезии. Коротко-действующие опиаты являются подходящим и эффективным лечением для метадоновых пациентов, если применяются правильно. Из-за феномена перекрестной толерантности, опийные препараты короткого действия требуют дозировок выше, чем обычно и принимаются чаще. Врачи, к которым обращаются метадоновые пациенты, могут нуждаться в помощи и руководстве со стороны профессионала в области зависимости, потому что они не приучены к использованию таких больших доз наркотиков. Тем не менее, некоторые из них могут занимать осуждающую и карательную позицию, отказывая в лечении. Можно избежать неприятных ситуаций и ненужных страданий, обсуждая планы лечения боли с врачом и пациентом перед хирургическим вмешательством всякий раз, когда это возможно.

8.2. Хроническая боль.

Хроническая боль сама по себе является сложной клинической проблемой врачебной практики. Первичная хроническая опиатная зависимость (как противоположность ятрогенной лекарственной зависимости, вторичной по отношению к хроническому болевому синдрому), особенно проблематична в сочетании с хронической болью. В этих случаях будет разумно направлять клиентов в специальные центры по лечению боли. Пациенты программ метадоновой заместительной терапии являются подходящими кандидатами для большинства методик использующихся в этих центрах, таких как процедуры удаления нервной ткани, биологическая обратная связь, акупунктура, психотерапия, управление поведением, и другие. Частой проблемой возникающей при направлении в подобные центры оказываются настойчивые попытки специалиста по противоболевой терапии «освободить» пациента от метадона. Это редко приводит к успеху и очень часто результатом оказывается неудача, как в лечении болевого синдрома, так и в лечении зависимости. Чтобы лечение было эффективным, специалист в области боли и специалист по лечению зависимости должны координировать свои усилия, работая, как единая терапевтическая команда.

Пациенты программ метадоновой заместительной терапии, имеющие хроническую боль, часто по несколько раз безуспешно лечатся в различных клиниках боли, подвергаются бесполезным хирургическим процедурам, страдают от серьезной хронической депрессии и существенно увеличивают уровень потребления наркотиков.

Многие из этих пациентов с двойным диагнозом на фоне хронической боли постоянного уровня отмечают приступы острой сильной боли. Некото-

38

рыми авторами продемонстрированы данные, что по крайней мере у некоторых пациентов использование при приступах острой боли короткодействующих опиатов на фоне постоянной адекватной метадоновой поддержки приносит пользу. Важным является тщательное наблюдение и контроль. Медикаменты не должны даваться на руки пациенту на случай острой боли. Однако должен быть сделан резерв на случай развития острого болевого состояния. Как и в случае острой боли, когда назначаются опиаты, дозы и частота приема должны быть увеличены, чтобы добиться адекватного обезболивания.

Для многих этих пациентов нет в действительности удовлетворительных ответов и лечение сводится к процессу сдерживания и контроля повреждений. Поддержка, утешение и сострадание особенно необходимы для лечения пациента с хронической болью.

9. Техника снижения дозы метадона 9.1. Слепое и открытое снижение дозы.

Несмотря на эффективность длительной метадоновой поддерживающей терапии, есть ситуации, в которых по разным причинам пациент может захотеть попытаться уменьшить дозу, имея в виду дальнейшее полное прекращение приема метадона. Персонал и пациент должны знать риски, связанные с возвращением к приему инъекционных наркотиков. В идеале отнятие метадона должно предприниматься только в соответствии с сильным желанием реабилитированного пациента. Однако, признается, что снижение дозы может происходить по административным причинам такими, как выраженное асоциальное поведение или несогласие с минимальными стандартами программы. Эта мера должна быть редкой и приниматься взвешенно. Болл (1988) отмечает, что в течение 12 месяцев после отхода от метадона наблюдается 82,1 процента возврата к инъекционному героину. Пациенты должны тщательно наблюдаться, и в случае угрозы срыва или срыва необходимо принимать дополнительные терапевтические меры, включая быстрое возобновление лечения метадоном (ASAM, 1991). Методы предотвращения срывов должны быть включены в консультирование и элементы программы, как до, так и во время уменьшения дозы. Такие структурированные техники могут быть полезными, как мера предосторожности в предотвращении и подготовке к срыву. Весьма рекомендуется использование техники самопомощи, особенно в период уменьшения дозы. Хотя нет никаких ссылок в метадоновой литературе, которые бы указывали, как темп или метод отнятия метадона влияет на последующий прогноз относительно полного воздержания от наркотиков, из гуманных соображений должен использоваться метод медленной редукции дозы. Такой преднамеренный темп предоставляет хорошую возможность для пациентов изменить свое мнение и возобновить прием метадона, до того как случится срыв. Метод слепого уменьшения дозы имеет опре-

39

деленные преимущества и более предпочтителен для многих пациентов и клиницистов. Эта процедура должна быть обсуждена и согласована до того как начинается уход от метадона. Неправильным является отнятие метадона у пациента без его информированного согласия. Несогласованное слепое отнятие метадона не приемлемо ни с клинических, ни с этических позиций. Способ и скорость постепенной редукции среди пациентов очень различны.

J. Thomas Payte, Elizabeth T. Khuri предлагают, чтобы уменьшение дозы было в количестве меньше, чем 10% установившейся толерантности или поддерживающей дозы, а так же должен быть 10-14-тидневный интервал между уменьшением дозы. Так как снижение дозы становится меньше, а интервалы остаются прежними, легко увидеть, что на это уменьшение уйдет много месяцев. Скорость уменьшения дозы может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от индивидуальной реакции пациента.

Независимо от скорости отмены, будет достигнута некая точка или пункт, где постоянное воздействие на опиатные рецепторы будет неполным, что приводит к развитию наркотического голода и влечения к наркотикам. Эта точка может соответствовать любой дозе, но обычно отмечается между 15-40 мг метадона в сутки. Некоторые высоко мотивированные пациенты, которые имеют хорошую систему поддержки, могут продолжить график отмены метадона.

Врач и персонал должны быть готовы к тому, что во время редукции дозы пациенты могут прибегать к замещению другими веществами такими, как алкоголь, кокаин, седативно-снотворные средства или другие неопийные препараты. «Замещение зависимости» часто более разрушительно, чем зависимость от героина, и не является разумной заменой полностью безопасной, продленной метадоновой заместительной терапии. Многие клиницисты добиваются определенного успеха, используя в лечении синдром отмены клонидин, и в некоторых случаях налоксон или налтрексон.

9.2. Преимущества и недостатки снижения доз без уведомления пациента и открытого снижения доз метадона (таблица 10).