4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицинское_освидетельствование_для_установления_факта_употребления

бами – при обязательном повторном проведении одной из проб через

20-30 минут.

В тех случаях, когда при осмотре никаких симптомов, кроме запаха ал-

коголя или перегара изо рта и положительного результата исследования выдыхаемого воздуха на алкоголь неизбирательными методами, не от-

мечается, факт потребления алкоголя может быть подтвержден результа-

тами газохроматографического анализа биологических жидкостей, например,

мочи или слюны.

Забор для исследования последней целесообразно проводить дважды с интервалом в 20 минут, так как в первой порции слюны, так же, как и в выдыхаемом воздухе, может быть обнаружен фиксированный на слизистой ротовой полости алкоголь. На слизистую он попадает из пищевых продук-

тов, спиртосодержащих лекарств и в течение 10-15 минут определяет-

ся в выдыхаемом воздухе и в слюне.

Заключение: "алкогольное опьянение" выносится на основании выяв-

ления клинического синдрома опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха или биологических жидкостей на ал-

коголь. Степень опьянения не указывается, так как такого требования

в законодательных актах нет. Тем не менее, врач может столкнуться с наличием у освидетельствуемого алкогольной интоксикации различной тяжести. В зависимости от характера и выраженности клинических про-

явлений выделяют легкую, среднею и тяжелую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.

При вынесении заключения сложнее всего провести грань между ус-

тановлением факта употребления алкоголя и выявлением состояния опь-

янения легкой степени.

А) Легкая степень алкогольного опьянения устанавливается на ос-

новании выявления следующего симптомокомплекса:

- незначительное изменение психической деятельности (например,

замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстратив-

ные реакции, попытки диссимуляции. Эйфория, эмоциональная неус-

тойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.);

- усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизи-

стых, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.д.);

- отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны: изменения походки, пошатывания при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчи-

вость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность вы-

полнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону);

-запах алкоголя изо рта;

-положительные химические реакции на алкоголь.

Ошибки при вынесении заключения об алкогольном опьянении чаще всего связаны с тем, что врач, проводящий освидетельствование, не диффе-

ренцирует признаки употребления алкоголя в небольших количествах, не вызывающих функциональных расстройств, от пр изнаков алкогольного опьянения, характеризующегося перечисленными функциональными рас-

стройствами.

Алкогольному опьянению легкой степени соответствует содержание в крови алкоголя от 1,0 до 2,0 промилле. Как правило, цифры в 0,8-1,0

промилле и выше алкоголя в крови - это определенный порог: такое минимальное содержание алкоголя в крови соответствует выявляемому при освидетельствовании состоянию опьянения.

Б) Алкогольноеп опьянение средней степени устанавливается при выявлении следующих расстройств:

- выраженные изменения психической деятельности (поведение, сопро-

вождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоаг-

рессивными действиями и неадекватная эйфории, дисфория, нарушение

- отсутствии признаков психической деятельности (бессознательное со-

стояние, отсутствие реакции на окружающее);

- тяжелых нарушениях вегетативной регуляции и деятельности сердеч-

но-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мо-

чеиспускание и дефекация, расстройства дыхания);

- тяжелых нервно-мышечных нарушениях (резкое понижение мышечно-

го тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в

ряде случаев – патологические рефлексы, гиперкинезы и др.);

-резком запахе алкоголя;

-концентрация алкоголя в крови свыше 3-4 промили.

Показанием к отстранению от работы с источником повышенной

опасности служит также выявление симптомокомплексов острых или обострения хронических заболеваний, переутомления или других вы-

раженных нарушений функционального состояния, сопровождающих-

ся снижением работоспособности и повышением риска возникновения несчастных случаев. О нарушениях функционального состояния могут свидетельствовать:

- изменения в психической сфере (нарушения восприятия, сознания,

ориентировки, мышления, выраженные эмоционально-волевые наруше-

ния, сонливость);

- вегето-сосудистые нарушения (повышение температура тела, одышка,

выраженная тахикардия или брадикардия, появление нарушений ритма сердца, несвойственное для освидетельствуемого выраженное повы-

шение или снижение артериального давления, выраженный тремор век,

языка, конечностей);

- нервно-мышечные расстройства (нарушения походки, неустойчи-

вость в позе Ромберга, ошибки при выполнении координаторных проб,

заторможенность реакций, появление нистагма, жалобы на го-

ловокружение, резкую головную боль).

Во всех этих случаях целесообразно отстранение освидетельствуе-

мого от работы с источниками повышенной опасности и направление

его в лечебно-профилактическое учреждение.

Состояние опьянения не всегда связано с употреблением алкого-

ля. В ряде случаев на освидетельствование доставляются лица в со-

стоянии опьянения (одурманивания), вызванного наркотическими или иными веществами.

Следует иметь в виду и возможность сочетания приема алкоголя с дру-

гими психотропными средствами, например, снотворными, седативны-

ми, транквилизаторами и др. При этом картина опьянения обычно отли-

чается по своим проявлениям от картины "чистого" алкогольного опья-

нения, а выраженность ее не соответствует, как правило, низкой концен-

трации алкоголя в выдыхаемом воздухе или биологических жидкостях.

Выявив характерные клинические признаки опьянения, и, определяя далее характер опьянения, врач, проводящий освидетельствование,

должен стремиться получить доказательства, подтверждающие связь наблюдаемого клинического синдрома с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. В заключении обязательно указыва-

ются установленное вещество и методы, которыми оно определено.

Такое заключение необходимо в случаях, когда, наряду с наличием клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя и отрицательных химических пробах на алкоголь, результаты хими-

ко-токсикологического исследования подтверждают употребление свидетельствуемым вещества или веществ, оказывающих одурмани-

вающее действие. В зависимости от того, включено это вещество в список наркотических средств или не включено, выносится заклю-

чение о наркотическом опьянении либо об опьянении, связанном с употреблением одурманивающих веществ, вызывающих токсикома-

нии.

Большое значение при вынесении заключения об установлении факта употребления наркотического вещества или о состоянии нар-

котического опьянения имеют особенности клинической картины опьянения. Знание клинических признаков, появляющихся в связи с употреблением различных психоактивных веществ (ПАВ), наряду со сведениями, поступающими от лиц, сопровождающих освиде-

тельствуемого, помогают целенаправленному выявлению одурма-

нивающего вещества при направлении биологических сред на анализ.

Психоактивные вещества действуют практически на все органы и сис-

темы, но наиболее значимыми в диагностическом плане являются симптомы, отражающие воздействие ПАВ на центральную нервную систему (ЦНС). Употребление ПАВ приводит к различным наруше-

ниям сознания, познавательной способности, восприятия, суждения,

эмоционального состояния, поведения, других психофизиологических функций и реакций. Характер и степень интоксикации, прежде всего,

зависят от типа и дозы ПАВ, индивидуального уровня толерантности,

поэтому внешние клинические признаки интоксикации обычно более выражены у начинающих потребителей (низкая толерантность) или при передозировке. У высокотолерантных больных наркоманиями и токсикоманиями состояние привычной интоксикации не имеет явных внешних клинических признаков (исключение составляют потребите-

ли ПАВ, интоксикация которыми сопровождается психическими рас-

стройствами, - галлюциногены, кетамин, вещества с холинолитиче-

ским действием (паркопан), летучие органические соединения (ЛОС)

и др.). В таких случаях о возможном факте употребления ПАВ мож-

но заподозрить по следующим косвенным признакам:

-внешний вид либо ультрамодный в молодежной среде, либо неряш-

ливый и запущенный;

-следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, из-

менение самих вен (склерозирование, прокрашивание, следы от нагноительных процессов по ходу вен), следы от внутримышечных инъекций в необычных местах (плечи, передняя поверхность бедер

ит.д.);

-признаки хронической интоксикации (дефицит веса, бледно-

серые кожные покровы, тусклые и ломкие волосы, ногти в виде

"часовых стекол", "запавшие" глаза, гнойничковая сыпь на коже лица, спины и т.д.);

-использование наркоманического сленга;

-резкий химический запах ПАВ или ингредиентов, используемых

для его приготовления.

Кроме перечисленных выше неспецифических признаков употреб-

ления ПАВ, существуют признаки специфические, характерные для состояний интоксикации веществами с определенной химической структурой.

Внешние признаки острой интоксикации препаратами опийной

группы - опиоидами (морфин, промедол, героин, метадон, кодеин и

др.)

Покраснение и зуд кожи лица, особенно кончика носа в начале инток-

сикации (около 5-10 минут после употребления наркотика), затем -

бледность кожных покровов, сохраняющаяся до конца интоксикации.

Иногда кожные покровы имеют желтоватый или зеленоватый оттенок.

Зрачки резко сужены, реакция на свет ослаблена. Артериальное давле-

ние понижено, пульс редкий, иногда аритмичный. Изменение поведе-

ния встречается в двух вариантах: заторможенность, вялость, сонли-

вость либо повышение двигательной и речевой активности, растормо-

женность. Как в первом, так и во втором случае интоксикация сопро-

вождается немотивированным подъемом настроения, благодушием,

иногда - нарушением памяти и внимания. При углублении интоксика-

ции вследствие передозировки речь все более замедляется, делается смазанной, развиваются сопор и кома. Кожные покровы бледны, затем

цианотичны. Сознание утрачено, зрачки узкие, не реагируют на свет.

Рефлексы (корнеальный, глоточный, болевой) отсутствуют. Давление снижается, пульс редкий, дыхание редкое и поверхностное. Смерть чаще всего наступает из-за остановки дыхания вследствие паралича дыха-

тельного центра.

Внешние признаки острой интоксикации препаратами конопли

Расширение зрачков, воспаление конъюнктивы, особенно век, гипе-

ремия лица и слизистой ротовой полости, сухость во рту. Характерна тахикардия, иногда - гипертензия и гипертермия. Очень характерны чувство голода, жажды, немотивированные перепады настроения от ве-

селости и безудержной смешливости до страха, подозрительности.

Изменения поведения встречаются в двух вариантах: умеренное психо-

моторное возбуждение (бесцельные движения, гримасы, речь бессвяз-

на, темп ее ускорен, говорливость, общительность) либо заторможен-

ность, отрешенность от окружающего, когда контакт затруднен, коор-

динация нарушена, речь смазана.

Иногда один вариант переходит в другой, тогда говорят о фазах ин-

токсикации, как при алкогольном опьянении. Дополнительным при-

знаком острой интоксикации препаратами конопли является характер-

ный смолистый запах (в помещении от одежды пациента). Часто встре-

чается сочетанное употребление препаратов конопли и алкоголя, уси-

ливающее общий эффект. В отдельных случаях при передозировках состояние острой интоксикации может характеризоваться психотиче-

скими расстройствами, протекающими в виде делирия, делириозно-

онейроидного состояния, острого параноида, сумеречного состояния.

Внешние признаки острой кокаиновой интоксикации

Расширение зрачков, блеск глаз, иногда гиперемия лица, бледные кон-

чик, крылья и слизистые носа

(при интраназальном приеме наркотика). Гипертензия, тахикардия

(иногда тахиаритмия).

Характерны бессонница, психомоторное возбуждение; фон настроения приближается к маниакальному, аффект часто смещается в сторону гнев-

ливости. Субъект в состоянии интоксикации говорлив, переоценивает свои способности и возможности, речь сбивчива, отрывочна до бессвяз-

ности, темп ее ускорен. Обычно наблюдается неусидчивость, движения носят стереотипный характер, координация их нарушена. Могут наблю-

даться агрессивные тенденции, склонность к конфликтам, импульсив-

ному сексуальному поведению. Критика снижена. При передозировке могут быть обмороки, судорожные припадки, носовое кровотечение;

возможны психотические варианты интоксикации, протекающие по ти-

пу делириев, онейроидов, параноидов, характерны зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.

Внешние признаки острой амфетаминовой интоксикации и инток-

сикации наркотиками с амфетаминоподобным действием (эфедрон)

Расширение зрачков и снижение их реакции на свет, нистагм, блеск глаз. Гипертензия, тахикардля (иногда тахиаритмия), гиперрефлексия,

потливость, тремор пальцев рук, век. Характерны анорексия, сухость слизистых, тошнота, рвота. Изменения поведения характеризуются пси-

хомоторным возбуждением, агрессией. Высказываются идеи величия,

субъект переоценивает свои возможности, критика отсутствует. Аффект приближается к маниакальному, очень лабилен, легко меняется от ве-

селости к подозрительности и гневливости. Поведение импульсивно,

непреодолимая потребность в общении, говорливость, речь ускорена,

прерывиста, временами бессвязна. Субъекты неусидчивы, часто меня-

ют позу, стремятся к какой-либо деятельности. Могут встречаться пси-

хотические формы интоксикации в виде делирия, острого параноида.

Внешние признаки острой интоксикации галлюциногенами (ЛСД,

фенциклидин, псилоцибин и др.)

Признаки интоксикации отличаются большим разнообразием. В нача-

ле часто наблюдаются расширение зрачков с фотофобией, анизокория (не-

равномерность зрачков), ритмическое расширение и сужение зрачков

(иногда в такт дыхания). Гиперрефлексия, часто до спонтанного тонуса,

спазм мышц челюсти. Характерны зрительные и тактильные, реже слухо-

вые галлюцинации, в соответствии с которыми меняется и поведение больного. Больные всматриваются, прислушиваются, что-то стряхивают с себя, вытягивают изо рта, прячутся, убегают, обороняются, нападают. Вы-

сказывания больного также соответствуют характеру переживаемых гал-

люцинаций.

Внешние признаки острой интоксикации кетамином

Характерен короткий эпизод психомоторного возбуждения в нача-

ле, сопровождающийся тахикардией и небольшим подъемом артериаль-

ного давления, гиперрефлексия. Очень часто наблюдаются зрительные и тактильные галлюцинации, крайне редко - слуховые. Взор обычно устремлен в одну точку, движения медленны и стереотипны. Речь сма-

зана, неразборчива, лицо амимично, сознание спутано. На выходе из состояния интоксикации характерны растерянность, дисфория, иногда