6 курс / Судебная медицина / Судебная медицина в лекциях

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 231

раста. Например, высокая концентрация окиси углерода, смертельная для взрослого человека, может вызвать лишь слабое отравление у новорожденного. Дети очень чувствительны к алкоголю, опию, морфину - небольшая доза их может оказаться для ребенка смертельной. Относительно безвредный для взрослого препарат - аспирин, в 25 раз токсичнее для грудных детей. В преклонном возрасте чувствительность к действию отравляющих веществ повышается. Состояние здоровья организма, отдельных органов, например, болезнь желудка, почек усиливают влияние отравляющих веществ. Степень наполнения желудка и кишечника, характер их содержимого оказывает существенное влияние на быстроту и силу действия яда. Заболевание органов выделения, особенно почек, может замедлить или совсем прекратить выделение яда из организма, благодаря этому действие яда продолжается и может сказаться даже в очень малых дозах.

2.В наступлении отравлений могут иметь значение такие особенности организма как привыкание к яду (наркоманы); сверхчувствительность (аллергия) к тому или иному веществу; синергизм, когда одно вещество усиливает действие другого (токсическое действие синильной кислоты резко усиливается в кислой среде), или наоборот антагонизм, когда одно вещество нейтрализует действие другого. В судебно-медицинской практике известны случаи, когда “лошадиная” доза яда не вызывает отравление (у наркоманов), или ужаление одной пчелы заканчивается смертельно (аллергия), дача синильной кислоты смешенной с вином вызывает моментальную смерть (синергизм).

3.Определенное значение в токсикодинамике отравлений имеет значение пути выведения яда из организма. Выведение отравляющего вещества из организма происходит в основном почками и через кишечник. Ядовитые вещества (алкоголь, эфир, бензин) могут также выделяться через легкие. У женщин некоторые вещества выделяются через молочные железы. Когда женщина кормит грудью ребенка, то может наступить отравление. Отравляющие вещества могут действовать в местах выделения и вызвать в них патологические изменения.

Судебно-медицинское установление отравлений.

При судебно-медицинском установлении отравлений нередко возникает необходимость дифференцировать смертельные исходы

отравлений от летальных исходов от заболеваний. Например: скоропостижная смерть от ишемической болезни сердца нужно отличить от смерти, которая наступили от острого отравления алкоголем, снотворными, наркотиками.

Некоторые инфекционные болезни имеют сходную картину с отдельными отравлениями, например: холера и отравление мышьяком, желтая атрофия печени - отравление фосфором, острые колиты, дизентерию с отравлениями препаратами ртути.

Картину отравлений могут симулировать и некоторые хирургические болезни; острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, внематочная беременность и т.д.

Судебно-медицинская диагностика отравлений иногда бывает чрезвычайно легкой, но иногда настолько сложной, что приходится использовать весь арсенал методик судебно-медицинских исследований.

Для утверждения или исключения отравлений должны быть подробно изучены материалы:

-материалы, собранные следствием, об обстоятельствах дела.

-осмотр места отравления,

-клиническое течение отравлений при жизни,

-судебно-медицинское исследование трупа,

-дополнительные исследования - судебно-химические, фармакологические, спектральное, ботаническое, биохимическое и судеб- но-гистологическое, газовая хроматография и др.

Обстоятельства дела прямо или косвенно, в некоторых случаях, могут указывать на отравление. Например: одновременное заболевание и смерть нескольких человек после пребывания в одном помещении или после совместного приема пищи с развитием болезненных симптомов одинакового характера могут либо прямо указывать на отравление, либо вызывать подозрение на отравление.

В других случаях отравление может подозреваться. При этом особенно большое значение имеет осмотр места происшествия. Необходимо искать остатки яда в виде порошков, питья, жидкостей в различных склянках. Остатки ядов могут находиться на руках, у отверстия рта, на шее и в других частях трупа, а также на одежде и в

еекарманах, на белье и обуви, в шприцах и в разных приборах для клизм. При осмотре места происшествия могут быть обнаружены

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 233

рецепты на получение ядов, записи в них, специальные пометки в химических и медицинских справочниках. Яд может находиться в рвотных массах, в других выделениях.

Следственные документы (протоколы допросов заявителя, свидетелей и др.) для экспертизы отравления могут содержать важные сведения: о профессии и занятиях умершего, его родных, близких

идр. лиц; об условиях и обстоятельствах, при которых протекало отравление, какая помощь была оказана и др.

При некоторых отравлениях клиническая картина необыкновенна характерна. Например: резко расширенные зрачки, красное лицо, сильное возбуждение с беспорядочными движениями, бред, хриплый голос, сухость во рту сразу наводит мысль об отравлении атропином или его аналогом.

Однако следует заметить, что клиническое течение некоторых заболеваний и отравлений сходны, например, отравление фосфором

иострая атрофия печени; отравление мышьяком и инфекционные кишечные заболевания. Наличие высокой температуры, иногда дает возможность исключить отравление, т.к. последнее протекает по большей части без лихорадки.

Судебно-медицинское исследование трупа при отравлениях. При отравлениях, когда имеются прямые или косвенные основа-

ния подозревать отравление, с особой тщательностью осматривают в морге одежду и другие вещи.

Труп должен исследоваться при естественном освещении, поскольку любые источники искусственного света изменяют окраску кожи трупа, трупных пятен и даже внутренних органов.

До начала исследования трупа, эксперт обязан исключить все условия, которые могут привести к случайному попаданию яда в труп в процессе его вскрытия. При исследовании трупа совершенно недопустимо обмывание органов, т.к. это может помешать химическому обнаружению малых количеств оставшегося в организме яда.

Для судебно-химического исследования необходимо изъять у трупа в отдельные банки: весь желудок с содержимым, один метр толстой и тонкой кишки с содержимым, одну почку и всю мочу, по одной трети головного мозга, легких, печени с желчным пузырем. Масса взятых на исследование органов должна быть не менее 2 кг.

Втех случаях, когда производится эксгумация трупа, необхо-

димо в отдельные чистые банки взять по 0,5 кг почвы над гробом и под гробом. Кроме того, необходимо взять для судебно-химичес- кого исследования части гроба, украшения, обивку гроба, которые сами по себе могут иногда содержать ядовитые вещества. Последние иногда проникают в труп после его погребения и обнаруживаются при судебно-химическом исследовании, что может ввести следствие в заблуждение. Из гнилых трупов берут среднюю пробу: все органы мешают палочкой и берут кашицу.

По окончании судмедисследований трупа, в связи с возможностью повторного или дополнительного вскрытия, нужно особенно тщательно следить за тем, чтобы в полости, в органы и ткани трупа не вводились ядовитые или сильнодействующие вещества, а также всякие посторонние предметы.

При наружном осмотре трупа можно установить некоторые данные имеющие диагностическое значение. Кожа - желтушная окраска встречаются при некоторых отравлениях (фосфор).

Трупные пятна: алая, ярко-красная - при отравлениях окисью углерода; вишневая - цианидами; шоколадно-коричневые - при отравлениях бертолетовой солью, гидрохиноном, нитритом натрия, анилином, нитробензолом.

Иногда на коже подбородка, шеи, груди, вокруг рта, на щеках и губах могут быть следы действия едких ядов. Эти следы представляют собой изъязвления или плотные красновато-бурые участки (пятна, потеки). Такого же характера изменения кожи могут быть у заднего прохода или вокруг влагалища.

Важное значение имеет обнаружение на коже следов уколов. Они могут указывать на путь введения яда или различных средств.

При исследовании мышечного окоченения можно отметить, что его немедленное или ускоренное развитие и большую интенсивность при обычных сроках разрешения отмечается при отравлении стрихнином, цикутотоксином, аконитином, а замедление его развития и наличие в периоде, когда оно обычно исчезает при отравлении хлоралгидратом, кокаином и др.

При осмотре глаз выявляются экхимозы (мелкоточечные излияния) при отравлении двуокисью углерода, алкоголем, морфином. Резкое сужение зрачков отмечается при отравлении опием, морфином, резкое расширение их при наличии атропина, белладонны, дурмана.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 235

На слизистой рта: явления раздражения, на деснах сероватая кайма - ртуть, свинец. На слизистой оболочке женских половых органов - остатки яда, различные повреждения.

Внутреннее исследование трупа производится по установленным правилам, обращают внимание на:

-запах;

-цвет крови;

-изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (изъявление, некрозы);

-изменения со стороны верхних дыхательных путей при аспирации едких газов, паров (покраснение, набухание слизистой оболочки, пневмония);

-изменения почек (резко выраженные изменения при некоторых отравлениях в виде некротического нефроза (сулемовая почка).

Часто отравления, за незначительными исключениями, не вызывают никаких морфологических изменений. Поэтому вскрывающий находит скудные и незначительные признаки непосредственной причины смерти - это большей частью явление острого расстройства кровообращения.

Как видно из сказанного, результаты вскрытия не всегда позволяют с достоверностью установить наличие отравления или дать заключение о природе яда.

В таких случаях прибегают к химическому исследованию помимо органов взятых от трупа, извержения и выделения человеческого организма. Также подвергаются изучению отдельные вещества - жидкие, порошкообразные, твердые - обнаруженные на месте происшествия, которые могут подозреваться в качестве отравляющих веществ.

Ктаковым относятся: рвотные массы, промывные воды (в больнице), остатки пищи и питья, посуда, предназначаемые ядовитые вещества в склянках и пакетах, шприцы, кружки, резиновые трубки и другие медицинские приборы, из которых мог быть введен яд.

Судебный химик на основании исследований может дать или положительный (наличие яда) или отрицательный (отсутствие яда) ответ. И в том и в другом случае заключение судебного химика должно быть проверено с точки зрения его доказательности.

Обнаружение ядовитых веществ в организме еще не является доказательством того, что смерть является результатом отравления

этим ядовитым веществом, т.к. яд мог случайно попасть в труп при вскрытии, или при применении дезинфицирующих веществ. Обнаруженное в трупе вещество могло быть принято за некоторое время до смерти как лекарственное. Поэтому положительный результат судебно-химического исследования может быть доказательным лишь в тех случаях, когда химик обнаруживает такое количество этого вещества, которое в целом трупе приближается к смертельной дозе или превышает ее.

Отрицательный результат при исследовании внутренних органов трупа на яды само по себе также не является доказательством отсутствия отравления. Нередко при несомненных отравлениях некоторыми ядами судебно-химическое исследование дает отрицательные результаты. Объясняется это многими причинами. Во-пер- вых, ядовитое вещество могло разложиться в организме и поэтому не обнаруживается. Во-вторых, ядовитое вещество в большей своей части могло уже выделиться из организма, а оставшееся минимальное количество не определяется.

Исследованиями последних лет (Ураков А.Л. с соавт., 2002-2005) установлено, что лекарственные препараты при введении в кровь, синовиальную жидкость, ликвор, распределяются неравномерно. Одни из них, в силу высокого удельного веса опускаются в нижние слои жидкости, другие - всплывают, концентрируясь в вержних ее слоях. Таким образом, даже при наличии химического препарата в жидкости, не зная свойств и особенностей распределения его в жидкости, можно в полученной пробе не выявить его, даже при судебнохимическом исследовании.

В некоторых случаях может оказать большую услугу спектральное исследование, например, при отравлении окисью углерода, спектральный анализ является единственным и наиболее верным способом диагностики отравления.

Иногда может быть полезным ботаническое исследование обнаруженных в желудке трав, корней, листьев ядовитых растений.

Большое диагностическое значение может иметь биологическое исследование, т.е. опыты на животных. Например, при подозрении на отравление стрихнином у животного, которому введена кровь подозреваемого, будет развиваться характерная клиническая картина (судороги).

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 237

Перспективное значение имеет радиоизотопное установление химических веществ. По этому методу можно установить любые дозы (их нормальное содержание) любого химического вещества даже в волосах человека. Этот метод уже внес ясность в причину смерти Наполеона, который умер от рака желудка в 1822 г. Этот диагноз констатировали 5 британских врачей, проводивших вскрытие трупа. Однако существует другое мнение о причине смерти французского императора. Личный врач, наблюдавший за здоровьем Наполеона во время пленения его на острове Святой Елены, описал симптомы болезни, весьма сходные с картиной хронического и острого отравления мышьяком.

Английские специалисты Смит и Форшуорвуд, работавшие на кафедре судебной медицины в Глазго и шведский ученый Вассен попытались внести ясность в историю смерти Наполеона.

В военном музее Франции хранится маленькая связка волос с головы императора, состриженная на следующий день после смерти. Несколько коротких волос из этой связки оказалось в распоряжении исследователей. Оказываются, волосы обладают удивительной способностью накапливать мышьяк. Правда нормально мышьяка

вних содержится менее 1/10000% (одной 10 тысячной процентов). Исследование проводилось при помощи радиоактивных изотопов мышьяка - 76.

Волосы Наполеона весом 1,72 мг, запечатанные в полиэтиленовый пакетик, были помещены в активную зону ядерного реактора в Харуэлле. Проведенные расчеты показали, что содержание мышьяка

вволосах Наполеона составляет более тысячной процента, что примерно в 13 раз больше нормальной величины.

Волоски были короткими, и ученые не смогли изучить распределение мышьяка по длине волоса, что могло бы ответить на вопрос: был ли мышьяк принят один раз в виде большой дозы или это было медленное накопление периодических приемов небольших доз.

Вскоре после опубликования сообщения об отравлении Наполеона на кафедру судебной медицины явился некто Клиффорд Фрей. Он принес с собой фамильную реликвию - маленькую связку волос Наполеона. Было установлено, что эти волосы острижены с головы Наполеона незадолго до его смерти. Самый длинный волос из этой связки = 13 см., т.к. ежедневный рост волос на голове = 0,35 мм, то

возраст этого волоса равняется 1 году.

Оказалось, что Наполеон, начиная примерно с сентября 1820 года в течение 4-х месяцев, регулярно подвергался действию больших доз мышьяка. Исследование других волос из этой связки дали аналогичные результаты. Периодичность воздействия мышьяка согласуется с тем, что известно о ходе болезни Наполеона из свидетельств очевидцев.

Хотя из этих данных нельзя сделать вывод о величине принятой Наполеоном дозы мышьяка, исследования английских судебных медиков открывают одну из таинственных страничек истории (Газета “Комсомольская правда” от 29 сентября 1962 г. 4 стр.).

Происхождение отравлений.

Отравления, как другие насильственные действия, можно разделить на 3 рода: убийство, самоубийство, несчастный случай. Несколько особняком стоят привычные отравления - хронические отравления вкусовыми и наркотическими веществами.

В настоящее время число убийств путем отравления значительно сократилось и встречается редко. Наиболее часто по сравнению с убийством встречается самоотравление и отравление как несчастные случаи. По своему происхождению отравления при несчастных случаях разделяются на 4 группы: бытовые отравления, профессиональные отравления, медицинские отравления, пищевые отравления.

Бытовые отравления возникают, во-первых, в результате небрежного хранения того или иного вещества, могущего вызвать отравление. Примером может служить неправильное содержание ядовитых веществ в общем шкафу и в одинаковой посуде с хозяйственными предметами, например, уксусной или карболовой кислоты, в винных бутылках в шкафу вместе с вином, сильнодействующих веществ (кислоты) - рядом с лекарствами.

Во-вторых, причиной бытовых отравлений часто является невежество и неосведомленность населения о действиях различных, казалось бы, на первый взгляд безобидных веществ, которые иногда также могут вызвать отравления.

Так хронические алкоголики пьют одеколон, метиловый спирт, различные вещества для чистки посуды, платья, мебели, металлических предметов, которые могут быть ядовитыми, т.к. в их состав входят кислоты, щелочи, хлорная известь и многие другие ядовитые вещества.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 239

И, наконец, бытовые отравления могут возникать в результате неисправности обслуживающих население бытовых удобств. На первое место здесь надо поставить отравления окисью углерода от неисправного или неправильного отопления. В городах нередки отравления природным газом (по существу той же окиси углерода) вследствие неисправности газовой сети или незакрытия крана.

Профессиональные отравления как уже отмечено не входят в курс судебной токсикологии. Лишь в редких случаях, оканчивающихся смертью, они оказываются предметом СМЭ.

Пограничное место между бытовыми и профессиональными отравлениями занимают отравления средствами против насекомых, применяемых в сельском хозяйстве (протрава семян, опрыскивание деревьев, дефолианты и т.п.).

Медицинские (лекарственные) отравления возникают после поступления в организм какого-либо вещества, введенного с лечебной целью, и для судебной медицины представляют исключительный интерес.

Подобные отравления происходят в подавляющем большинстве случаев: от чрезмерного повышения дозы лекарства, вследствие порчи (разложения) лекарства, от замены одного лекарства другим.

Первые две причины встречаются не особенно часто, но введение одного вещества вместо другого, к сожалению, встречается. Здесь виноваты недосмотр, небрежность, легкомыслие со стороны аптечных работников, среднего медперсонала, врачей, а также излишнее передоверие врачами своих функций среднему медперсоналу.

Лейбович описывает случай, когда семи больным вместо физиологического раствора хлористого натрия влили внутривенно раствор сулемы и 5 из них умерли.

Иногда халатность, небрежность могут дойти до такой степени, дальше которой нельзя представить, когда больному вместо хлороформа при наркозе капали нашатырный спирт и когда больной пытался освободиться от маски, его держали насильно.

Отравления как несчастная случайность (как медицинское отравление) встречается и в тех случаях, когда берутся лечить сильными средствами без достаточных оснований, особенно когда это “лечение” проводится невежественными людьми.

Нередко влекут за собой смерть так называемые абортивные

средства, в которые верят женщины, и которые иногда назначаются невежественными бабками (например: хинин, акрихин - сильные плазматические яды, принятые в большом количестве как абортивные средства зачастую вызывают смерть от гемолиза крови, а беременность сохраняется).

Пищевые отравления происходят составными частями самой пищи или примесями к ней, попавшими туда случайно в процессе первичной обработки пищевого сырья. Пищевые отравления легко могут быть приняты за другую болезнь и наоборот. Они нередко бывают предметом судебного расследования.

В особой группе стоят так называемые привычные отравления, которые не могут быть причислены ни к одному из рассмотренных родов отравлений. Это обычно самоотравления, но не несчастная случайность, т.к. яд вводится намеренно, это не попытка к самоубийству, т.к. принимающий яд не преследует целью лишение себя жизни, хотя нередко лишаются ее из-за своей привычки. К типичным отравлениям относятся: морфинизм, алкоголизм, никотинизм и пр.

Лекция XIV Частная токсикология

Для правильной ориентировки судебно-медицинского эксперта при исследовании трупа и возможной диагностики конкретного ядовитого вещества, послужившего причиной смерти, следует остановиться на группировке ядов и принятой общей классификации отравлений.

Судебно-медицинская классификация отравлений: Различают местные и общие яды.

Кместным относятся едкие яды, обладающие выраженным местным действием, которое сопровождается омертвением или даже полным разрушением тканей вследствие отнятия воды из клеток и свертыванием, растворением и разложением белка.

Кедким ядам относятся: кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, едкие органические соединения, едкие газы.

Кобщим ядам относятся все остальные яды, которые оказывают свое основное воздействие после всасывания к кровь, т.е. на первый план выступает резорбтивное действие яда.