6 курс / Судебная медицина / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной

ния, в которой наступила смерть. То же самое относится к судеб- но-медицинской оценке наличия в тканях и биологических жид- костях трупа наркотических средств в низких концентрациях.

В легких при макроскопическом исследовании в 84,9% случа- ев выявляется массивный отек, т.е. при разрезе с ножа стекает обильная пенистая розовая жидкость. Нередко отмечается нали-

чие кровоизлияний различной формы и размера в ткань легких и субплеврально. Эти данные могут получить свое объяснение, ес-

ли учесть поражение сосудодвигательных центров при ОНВ и прямой ангиотоксический эффект многих наркотических средств.

В 27,4% случаев уже макроскопически удается диагностиро- вать наличие в легочной ткани пневмонических фокусов периб- ронхиально или в субплевральных отделах легких. Пневмонии, таким образом, нередки у страдающих ХНИ, причем они могут носить как острый, так и хронический характер, что, очевидно, связано с частым при наркомании иммунодефицитом и с несте- рильными инъекциями.

В двух наблюдениях нами были получены данные о наличии вторичного туберкулеза легких. В верхних отделах органов име- лись по нескольку толстостенных полостей с фиброзом и дефор- мацией окружающей ткани, а также мелкие милиарные отсевы на периферии легких. Гистологическое исследование в этих наблю- дениях подтвердило, что речь идет о фазе прогрес-сирования вторичного фиброзно-кавернозного туберкулеза. Эти случаи — свидетельство предрасположенности наркоманов к так называе- мым социальным болезням, чему способствуют снижение рези- стентности и иные факторы риска социального порядка (частые контакты с больными, недостаточное питание и т.д.).

Гистологически, помимо картины альвеолярного и интер- стициального отека, у наркоманов выявляются полнокровие, ин- траальвеолярные субсегментарные острые кровоизлияния и яв- ления стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроцир- куляции. Такая картина связана с центральными расстройствами регуляции функции дыхания и кровообращения, а также с пря- мым повреждающим действием наркотических средств и приме- сей к ним на сосуды легких. Характерны явления дистелектазов и иррегулярной эмфиземы. Это связано с нарушением функции внешнего дыхания при ОНВ [Weil M.H., Shubin H., 1971].

Помимо этого, закономерно (в 100% наблюдений) встречают- ся признаки очагового гемосидероза. Для их лучшего выявления и отличия от формалинового пигмента следует поставить реак- цию Перлса. Железосодержащий пигмент расположен как в клет- ках, так и вне их, в строме фиброзированных перегородок (рис. 4.9 — см. вклейку). Этот факт можно объяснить тем, что дисцир- куляторно-гипоксические эпизоды при

163

ОНВ имеют множественный характер и это сопровождается со- ответствующими гистологическими маркерами.

Бронхиты и бронхиолиты наблюдались в 27,0% опийных нар- команий. В 4 случаях нам удалось обнаружить также хрониче- скую обструктивную эмфизему легких. Довольно часто отмеча-

лись рефлекторный спазм бронхов и ателектазы в нижних долях легких, что может быть косвенным признаком поражения голов- ного мозга [Должанский О.В., 2001].

Нередко наблюдаются очаговый пневмосклероз и явления очаговой разнокалиберной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной), иногда аспирационной природы. Аспи- рированные массы могут носить характер растительной клетчат- ки или поперечнополосатых мышечных волокон и, очевидно,

попадают в дыхательные пути в процессе приема пищи или при рвоте (рис. 4.10 — см. вклейку). Это связано с тем, что централь- ная регуляция функции глотания при отравлении ОНВ наруша- ется [Жданова С.А., 1982]. В исследовании Г.А. Ботезату и Г.Л. Мутого (1983) показана роль нарушения функции глотания в возникновении аспирационных пневмоний при отравлении ней- ротропными ядами.

Наше внимание привлекла встречавшаяся в случаях острого ОНВ на фоне ХНИ картина массивного геморрагического отека легких, при котором закономерно встречалось отложение в аль- веолах незрелого фибрина (по Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевичу, 1989), а в сосудах легких — различные тромбы (преимуществен- но фибринозно-эритроцитарные), причем там, где обтурирован- ными оказались относительно крупные ветви легочной артерии,

отмечалась также картина острейшей фазы геморрагического инфарцирования легочной ткани. Наблюдались также стромаль- ный отек, местами геморрагический, с примесью эозинофилов, и

очаговая лимфоидная инфильтрация с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Мы обозначили это состояние как отечную фибри- нозно-геморрагическую пневмонию или серозно-фибринозно- геморрагическую пневмонию. Сразу оговоримся, что эти наблю- дения не совпадали со случаями бактериального эндокардита, где

имели место картина гнойных эмболов в просвете мелких ветвей легочной артерии и деструктивное течение пневмонии.

Описанная нами картина отечной фибринозно-геморраги- ческой пневмонии, несомненно, связана со смертью от ОНВ на фоне ХНИ. Ведь еще старые авторы описывали появление обильной розовой пены в отверстиях рта и кому как один из при- знаков передозировки наркотиков (см. ил. у B.G. Stefens, 1993).

Обыкновенно в этих случаях гистологи описывают отек легких с наличием кровоизлияний, не отмечая собственно воспалитель- ных изменений. В наших же наблюдениях экссудация фибрина имела место и носила явно выраженный воспалительный харак- тер. Примесь же к инфильтрату эозинофилов

164

говорит об аллергическом (иммунном) характере воспаления па- ренхимы легких.

В указанных наблюдениях картина тромбообразования отме- чена не только в сосудах легких, но и в других органах (чаще всего на «территории» сосудистого русла головного мозга и пе- чени), что дает основание диагностировать ДВС-синд-ром. Воз- никает мысль о возможности связи отечной фибринозно- геморрагической пневмонии при ОНВ на фоне ХНИ с ДВС- синдромом, морфологическая картина которого имела место в данных наблюдениях [Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1982, 1989].

В качестве этиологических факторов возникновения описан- ного легочного страдания можно указать на наличие аллерген- ных примесей к «уличным» наркотикам, иммунный ответ на по- ступление которых может быть модулирован центральными ме- ханизмами, характерными для ОНВ, а также прямое поврежде- ние сосудистой стенки многими кустарно приготовленными нар- котиками. Таким образом, в данном случае можно говорить о легочных проявлениях токсико-анафилактического шока, сопро- вождающихся экссудацией фибрина и смешанной лейкоцитар- ной инфильтрацией с изрядной примесью эозинофилов.

Можно предположить, что в случае выживания наркомана, перенесшего описанное страдание, фибринозно-геморрагиче- ский экссудат инфицируется в силу недостаточности бронхиаль- ного клиренса, к нему присоединяется примесь лейкоцитов, и вскоре можно уже наблюдать картину банальной гнойной брон- хопневмонии (встретившейся примерно в четверти наших на- блюдений).

В практическом отношении важно, что при обнаружении отечной фибринозно-геморрагической пневмонии и других ор- ганных признаков токсико-анафилактического шока вопрос о дозе принятого наркотика отходит на второй план, так как для

развития анафилактического шока важно наличие аллергенных примесей в наркотике, содержание которых не связано с дозой собственно наркотических средств. Последнее соображение под-

черкивает роль дальнейших исследований морфологического субстрата собственно отравления наркотиком в дифференциаль- но-диагностическом плане для установления отличия ОНВ от действия примесей к наркотику или иных привходящих момен- тов.

Эта картина напоминает описание первичной ВИЧ-пнев- мопатии, которая также характерна для наркоманов и проявляет- ся отеком и полнокровием легочной ткани, образованием на стенках альвеол гиалиновых мембран и их инфильтрацией лим- фомоноцитарными клеточными элементами [Солодун Ю.В. и др., 2000]. Однако для ВИЧ-пневмопатии типично также резко выраженное утолщение межальвеолярных перегородок и не ха- рактерны кровоизлияния и тромбообразование в сосудах.

165

Термин «отечная фибринозно-геморрагическая пневмония», возможно, не самое удачное обозначение описанного патологи- ческого состояния, поэтому авторы приглашают к дискуссии по этому поводу всех заинтересованных судебных и общих патоло- гов.

В нескольких наблюдениях при гистологическом исследова- нии легких нами выявлены гранулемы типа инородных тел (рис. 4.11 — см. вклейку), причем макрофагальная реакция отмечалась вокруг бледных кристалловидных масс, что может быть связано с

примесями к наркотическим средствам кристаллов талька или иных плохо метаболизируемых субстратов [Stefens B.G., 1993]. По данным литературы, легочный гранулематоз встречается у 60% наркоманов, потребляющих кустарно приготовленные пре- параты опия, и развивается в результате инъекции самодельных растворов лекарственных средств, предназначенных для приема внутрь. Такие растворы содержат нерастворимые и малораство- римые частицы талька, магнезии, кальцинированной соды, белой глины, крахмала и даже стирального порошка. В результате в со- судах легких при гистологическом исследовании обнаруживают- ся микроэмбо-лы, микротромбы из тромбоцитов, фибрина и лей- коцитов, агрегированных на частицах талька, и интерстициаль- ные гранулемы вокруг двоякопреломляюших кристаллов [Соло- дун Ю.В. и др., 2000]. Для наркоманов Москвы характерно упот- ребление афганского героина, содержащего мало нерастворимых веществ, поэтому гранулематозы у них встречаются нечасто.

В двух наблюдениях отмечены казеофицирующие эпите- лиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими клетками типа Лангханса (рис. 4.12 — см. вклейку). Они были связаны с имев- шим место в этих наблюдениях фиброзно-кавернозным туберку- лезом легких в фазе прогрессирования.

Особенной тяжестью отличаются пневмонические процессы при наличии септического эндокардита. При этом наблюдаются гнойные эмболы в просвете ветвей легочной артерии и деструк- тивное течение пневмонии (рис. 4.13 — см. вклейку). Это объяс- няется тем, что при сепсисе вообще снижена специфическая и неспецифическая резистентность и все воспалительные пораже- ния текут особенно тяжело.

Согласно данным литературы, типичными для наркоманов являются также пневмомикозы, первичная ВИЧ-пневмопатия и иные поражения легких, связанные с ВИЧ-инфекцией: пнев- моцистная пневмония, диссеминированный туберкулез, саркома Капоши и злокачественные лимфомы [Солодун Ю.В. и др., 2000].

Связь ХНИ с иммунодефицитом объясняет значительную час- тоту в популяции наркоманов воспалительных заболеваний лег- ких, в том числе специфической природы. Однако как грануле- матоз, так и хронические оппортунистические инфекции и бакте- риальный эндокардит, связанные с иммуносуп-

166

рессивным действием наркотика, являются следствием ХНИ и относятся к танатогенезу лишь косвенно, посредством своих ос- ложнений, как правило, уже не имеющих отношения к ОНВ.

При исследовании сердца и сосудов обращает на себя внима-

ние слабая выраженность атеросклероза при наличии очагов макроскопически выявляемого кардиосклероза. Это объясняется тем, что ОНВ чаще наблюдается у молодых лиц и свидетельст- вует о значимости некоронарогенных механизмов возникнове- ния фиброза сердечной мышцы. Так, стенозирующий атероскле- роз коронарных артерий встретился нам всего в 20,1% случаев. При этом в 32,4% отмечалось расширение камер сердца. Масса сердца колеблется от 230 до 460 г (среднее значение 274 г), т.е. в целом не выходит за пределы нормы.

По материалам Волгоградского областного судебно- медицинского бюро, среди поражений сердечно-сосудистой сис- темы у хронических опиоманов также преобладала дилатаци- онная кардиомиопатия (36,4%). В части случаев в камерах серд- ца наблюдались пристеночные тромбы, но тромбоэмболия ле- гочной артерии не встречалась. Примерно в 50% кардиомиопа-

тий передозировка наркотиков сочеталась со средней степенью алкогольного опьянения.

Дилатация камер сердца может быть связана как с фибрилля- цией желудочков сердца, так и с кардиомиопатией алкогольного или наркогенного генеза. Первое предположение подтверждается тем, что гистологически эти наблюдения сопровождались нали- чием очагов кардиосклероза в 33% наблюдений, что свидетель- ствует о значимости некоронарогенных механизмов возникнове- ния фиброза сердечной мышцы, а фиброз — предрасполагающий фактор к развитию фибрилляции.

Чтобы исключить влияние алкогольной интоксикации и воз- растного фактора, было изучено 18 судебно-медицинских случа-

ев с отсутствием этилового спирта в крови и моче в возрасте от 16 до 40 лет. Все эти лица (некоторые из них состояли на учете в наркологическом диспансере), по данным катам -неза, длительно принимали наркотические средства. Из этой группы у 6 человек выявлен диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. В одном случае он сочетался со спазмом коронарных артерий и ишемиче- ским поражением миокарда. В этой группе имеются еще 4 на- блюдения коронаросклероза и 2 наблюдения ишемии миокарда. В одном случае у хронического опиомана в возрасте 16 лет был выявлен инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желу- дочка. По нашему мнению, тги данные достаточны для доказа- тельства существования наркогенной кардиомиопатии.

Гистологически со стороны сердечно-сосудистой системы

нередко встречаются признаки фибрилляции желудочков сердца в виде фрагментации контрактурно поврежденных кардиомио- цитов, дистонии сосудов и очаговых острых кровоизлия-

167

ний (в 20,7% наблюдений). Дистрофические изменения кардио- миоцитов встречаются в 59,2% случаев. При окраске по Рего от- мечается неравномерное восприятие красителя, что свидетельст- вует о метаболических повреждениях миокарда ише-мического или иного генеза (рис. 4.14—4.15 — см. вклейку). Это заставляет предположить наличие специфической наркогенной кардиомио- патии, однако достоверные маркеры ее не были обнаружены на- ми.

При применении окрасок пикрофуксином по Ван-Гизону и по Маллори в 19,6% наблюдений встречаются признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различ- ной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или оплетающие отдельные волокна. Кроме того, в 33% наблюдений имеется мелко- или крупноочаговый кардиосклероз. Это лишний раз подчеркивает значение неко-ронарогенных механизмов по- вреждения сердечной мышцы при ОНВ на фоне ХНИ.

В микроциркуляторном звене сосудистого русла отмечаются отчетливые признаки стаза и сладжа эритроцитов, формирование фибриново-лейкоцитарных тромбов. Развитие нарушений реоло- гических свойств крови при ОНВ на фоне ХНИ происходит за- кономерно и связано, вероятно, с наличием аллергической реак- ции на примеси к наркотическим средствам [Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000].

В наблюдениях септического бактериального эндокардита в сердечной мышце встречаются микроабсцессы на фоне диффуз- ного продуктивного миокардита и деструктивных вас-кулитов.

На клапанах в зоне бородавчатых тромботических наложений отмечаются густая лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануля- ционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов (рис. 4.16 — см. вклейку). Клапан при этом фиброзирован и в значительной мере деформирован. В наших наблюдениях был поражен трехстворчатый клапан, что объясня- ется гемодинамически-ми факторами [Carrel Т., Schaffner A., Pasic М. et al., 1993; Stefens B.G., 1993].

Таким образом, для сердечно-сосудистой системы при ОНВ

на фоне ХНИ характерны острые расстройства микроциркуляции и явления кардиосклероза при невысокой выраженности атеро- склероза артерий. Нередки признаки фибрилляции сердца и дис- трофических повреждений кардиомиоцитов. Это заставляет нас высказаться о существовании наркогенной кардиомиопатии, проявляющейся вышеозначенными морфологическими проявле- ниями. В литературе описаны случаи дилатационной кардиомио- патии у наркоманов с характерными клиническими (бивентрику- лярная сердечная недостаточность, стойкая к терапии) и морфо- логическими (кардиомегалия, некоронарогенные фиброзирую- щие изменения) признаками [Горгаслидзе А.Г., Сайфуллаева М.А,, Кузьмина М.М. и др.,

168

1993; Osawa M., Mitsukuni Y., Saito T. et al., 1994]. Данные лите-

ратуры о внезапной смерти при употреблении кокаина, эфед- рона, амфетаминов и других стимуляторов указывают на связь поражения сердца с активацией синтеза и секреции катехол- аминов в ответ на введение указанных средств [Stefens B.G., 1993; Osawa M., Mitsukuni Y., Saito T. et al., 1994], однако в на-

ших исследованиях преобладали опийные наркоманы, что остав- ляет вопрос о патогенезе кардиомиопатии открытым.

С практической точки зрения представляет интерес замечание О.В. Кригера и соавт. (2001) о том, что степень выраженности наркогенной кардиомиопатии коррелирует с возрастом (предпо- ложительно со стажем наркомании).

Со стороны органов пищеварения в трех наблюдениях нами макроскопически выявлена картина фолликулярного глоссита, т.е. гиперплазии лимфоидного аппарата языка, причем не только в корне органа, но и в других отделах, где слизистая представля- лась бугристой, со множеством выбухающих синюшных узелков размерами от 2 до 5 мм. Гистологически при этом отмечены

фолликулярная гиперплазия лимфоидного аппарата языка со светлыми герминативными центрами и пролиферацией макрофа- гов, ретикуляция эпителия (повышение количества интраэпите- лиальных лимфоцитов), его атрофия и эрозирование в зоне фол- ликулов (рис. 4.17 — см. вклейку). Это свидетельствует о тяже- лом расстройстве функций иммунной системы. В иных местах обнаруживались паракератоз, гиперкератоз и акантоз эпителия.

Лимфоидная фолликулярная гиперплазия наблюдалась нами также в подслизистом слое тонкой и толстой кишки наркоманов.

Она по существу относится к патологии иммунной системы и должна рассматриваться вместе с ней.

У 12,5% наркоманов нами отмечены признаки острого и по- дострого эрозирования слизистой оболочки желудка. Макроско- пически острые эрозии выглядели как точечные темно-красные или черные дефекты слизистой оболочки, расположенные по преимуществу по малой кривизне желудка (так называемые, как принято в немецкой литературе, Magenstrasse). В единичных на- блюдениях отмечен сливной характер эрозий, местами с форми- рованием острых и подострых язв, дном которых являлась мы- шечная оболочка органа, а края в отличие от хронических язв

имели мягкую консистенцию и полого спускались к покрытому буроватой фибринозно-геморрагиче-ской пленкой дну. Микро- скопически в таких случаях обнаруживается выстланное фибри- нозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов дно язв с начальными явлениями формирования незрелой грануляци- онной ткани и слабовыра-женной регенераторной пролифераци- ей маргинального эпителия (рис. 4.18 — см. вклейку). Наблюде- ний перфоративного течения таких язв или же массивного крово- течения из них на нашем материале не встретилось, равно как и наличия хро-

169

нических язв желудка или же двенадцатиперстной кишки. Опи-

санные в литературе случаи поражения аноректальной области на почве гомосексуализма на нашем материале также не отмече- ны.

Эрозии слизистой оболочки желудка имеют, по всей видимо- сти, стрессорную или гипоксическую природу. Учитывая данные литературы о том, что при злоупотреблении барбитуратами опи- сана возможность возникновения острых эрозий слизистой обо- лочки желудка [Stefens B.G., 1993], а также памятуя о вазоспа- стическом действии кокаина и амфетаминов (реже героина) [Nalbandian H., Sheth N., Dietrich R. et al, 1985], можно связать ише-

мическое поражение желудка с подобным действием наркотиче- ских средств. Сливной характер эрозий, иногда и с формирова- нием язв, говорит о длительном течении стрессорных или/и ги- поксических воздействий, так как требуется известное время для формирования подобных тяжелых поражений.

В слизистой оболочке желудка, кишечника и брыжейке двух наркокурьеров, погибших при разгерметизации проглоченных ими упаковок с героином, выявлены петехиальные кровоизлия- ния.

По данным литературы, употребление героина может вызвать острую ишемию кишечника и перитонит, а ВИЧ-инфекция, ха- рактерная для наркоманов, ведет к кандидозам, сальмо-неллезам, шигеллезам и другим желудочно-кишечным инфекциям [Соло-

дун Ю.В. и др., 2000].

Некоторые авторы, например Т.И. Чистова (1997), обнаружи- вали у наркоманов гастрит, но не описывали его. На нашем мате- риале судить о наличии и особенностях воспалительного ин- фильтрата было трудно из-за аутолиза. Поэтому мы с благодар- ностью включаем в свое изложение замечание заведующей гис- тологическим отделением Московского БСМЭ Л.А. Сергеевой о том, что хронический гастрит имеется у многих наркоманов и сопровождается повышенным количеством эозинофилов в сли- зистой оболочке желудка.

Печень наркоманов при макроскопическом исследовании, как правило, увеличена (масса в среднем 1937+116 г), с гладкой на- пряженной капсулой и закругленным (реже острым) передним краем. Почти в половине случаев наблюдается масса органа бо- лее 2000 г (гепатомегалия). Ткань печени может быть мягкоэла- стической консистенции или слегка уплотненной, на разрезе полнокровной, коричневато-красной, в 33% случаев с очень мел- кими желтыми очажками, создающими впечатление пестрого ри- сунка, в 14% случаев — с диффузным желтоватым оттенком.

Иногда макроскопические данные соответствуют так называемой «большой красной печени» [Стру-ков А.И., Серов В.В., 1998].

Такая картина соответствовала гистологически обнаруживаемой картине хронического гепатита. В некоторых случаях поверх- ность разрезов бывает зернис-

170

той. Другие признаки перестройки гистоархитектоники органа макроскопически не определяются. При сепсисе ткань печени имеет глинистый вид, и в ней имеются мелкоточечные кровоиз- лияния.

При микроскопическом исследовании печени у всех погиб- ших от острого отравления психоактивными веществами отмеча- ется полнокровие центральных и междольковых вен, а также си- нусоидов. У 4,2% наркоманов оно сопровождается острыми оча- говыми кровоизлияниями. Такая картина отражает быстрый темп смерти, часто по асфиксическому типу.

На нашем материале у 2 человек в междольковых венах обна- руживались явления сладжа эритроцитов, у 1 — свежие фиб- риново-эритроцитарные тромбы и еще у 2 — фибриновые. Фиб- риновые или фибриново-эритроцитарные тромбы в венах на фо-

не острого смертельного отравления наркотическими средствами следует рассматривать как местные проявления синдрома диссе- минированного внутрисосудистого свертывания, который, по- видимому, связан с примесями к наркотическим средствам ток- сических веществ, вызывающих гиперкоагуляцию по типу ана- филактического шока, и, следовательно, может играть важную роль в танатогенезе при остром отравлении наркотиками [Бого-

молов Д.В., 2000].

При бактериальном эндокардите с формированием недоста- точности трехстворчатого клапана полнокровие значительно бо- лее выражено, с острыми центролобулярными кровоизлияниями и некрозами гепатоцитов. Это связано с преобладанием в данной

группе сердечного варианта танатогенеза с медленным темпом умирания, способствующим развитию застойной сердечной не- достаточности. При смерти от острой кровопотери ткань печени малокровна, несмотря на наличие наркотического опьянения. Таким образом, исследование печени — органа, выполняющего функцию депо крови, позволяет судить о характере и степени

дисциркуляторных нарушений в организме и соответственно о танатогенезе.

Иных различий в морфологической картине печени при смер- ти наркоманов от разных причин не отмечается. В частности,

отек перисинусоидальных пространств имеется у всех погибших как в исследуемой группе, так и в группе сравнения.

В 27,5% случаев на фоне наркомании в портальных трактах обнаруживаются единичные сидерофаги или небольшие отложе- ния гемосидерина в строме, тогда как для больных хроническим гепатитом без наркомании они не характерны. Скопление гемо-

сидерина в ретикулоэндотелиальных клетках можно связать с эпизодами острого венозного полнокровия и кровоизлияниями, сочетающимися закономерно с картиной ОНВ.

Жировая дистрофия гепатоцитов выявляется у 70% наркома- нов, из них у 36,7% диффузная мелкокапельная, у 20,8% — оча- говая разнокалиберная и у 12,5% — диффузная крупнока-

171

пельная (рис. 4.19 — см. вклейку). Жировые кисты определяются редко, случаев формирования липогранулем на нашем материале не наблюдалось. Таким образом, гепатоциты с признаками жиро- вой дистрофии встречались нечасто, что свидетельствует о том,

что жировая дистрофия печени может служить признаком ОНВ или ХНИ только в сочетании с другими маркерами. Полезно от- метить, что при хроническом вирусном гепатите у лиц, не упот- реблявших наркотики, жировая дистрофия определяется значи- тельно реже и не столь выражена. У них преобладает гидропиче- ская дистрофия гепатоцитов, которая у наркоманов чаще имеет очаговый характер. Гиалиново-капельная дистрофия, матово- стекловидные орсе-инпозитивные гепатоциты, апоптозные тель- ца, липофусциноз печеночных клеток встречаются при любом

хроническом вирусном гепатите независимо от употребления наркотиков. Признаки гиалиново-капельной и гидропической дистрофии, а также наличие так называемых «стекловидных ге- патоцитов» свидетельствуют о вирусной природе гепатита [Ло- гинов А.С, Аруин Л.И., 1985; Серов В.В., Лапиш К., 1989]. Ли- пофусциноз гепатоцитов можно также связать с токсико- гипоксиче-скими повреждениями печени. В некоторых случаях при обычной световой микроскопии удается обнаружить цито- плазма-тические включения, которые нельзя отнести ни к одному из перечисленных видов, и внутриядерные включения в виде ва- куолей, имеющие, по-видимому, вирусную природу. Эти призна- ки также имеют определенную диагностическую ценность, по-

скольку специфические маркеры вирусных поражений печени на аутопсийном материале с достоверностью определяются лишь в небольшом проценте случаев. Кроме того, в клетках печени нар- команов встречаются оптически пустые ядра. Согласно данным литературы, этот феномен связан с отложением гликогена внутри ядер [Серов В.В., Лапиш К., 1989] и наиболее типичен для сахар- ного диабета, но встречается и при других заболеваниях.

При проведении ШИК-реакции обнаруживается неравномер- ность окрашивания гепатоцитов. Зоны ареактивности местами занимают всю площадь дольки при том, что в соседних дольках часть клеток окрашивается. Данные проведения ШИК-реакции можно объяснить тем, что ОНВ суть стресс и, следовательно, требует высокого уровня гликогенолиза при дефиците анаболи- ческих процессов.

Признаки усиленной регенерации гепатоцитов, включающие наличие крупных гиперхромных ядер, а также двуядерных и многоядерных печеночных клеток, при наркомании выражены меньше, чем у страдающих хроническим гепатитом без нее.

Наличие мостовидных и панлобулярных некрозов с обильной мононуклеарной инфильтрацией отмечалось только в одном слу- чае — у мужчины 24 лет, страдавшего героиновой наркоманией и хроническим гепатитом В + С (HBs+), умер-

172