6 курс / Судебная медицина / Морфологическая_диагностика_лимфом

Рис. 31. Фолликулярная лимфома: экспрессия bcl 2 в опухолевых фолликулах и зонах диффузного роста

Рис. 32. Лимфома из клеток зоны мантии: диффузный тип роста, очаговый фиброз стромы лимфатического узла

71

Рис. 33. Лимфома из клеток зоны мантии: центроцитоподобные клетки опухоли, стрелка указывает на фолликулярную

дендритическую клетку

Рис. 34. Лимфома из клеток зоны мантии, классический бластоидный вариант: клетки напоминают лимфобласты нежной структурой хроматина

72

Рис. 35. Лимфома из клеток зоны мантии: мембранная экспрессия CD20

Рис. 36. Лимфома из клеток зоны мантии: мантийный тип роста, ядерная экспрессия циклина D1 (вставка)

73

мембраны, в ядрах различимы 1–2 мелких ядрышка. Строение ядер и довольно высокая митотическая активность опухоли тре буют проведения дифференциальной диагностики с диффузной В клеточной крупноклеточной лимфомой. Бластоидный цитоло гический подтип — опухоль из относительно крупных клеток с нежным однородным хроматином в ядрах, напоминающим строение ядер опухолевых клеток предшественников (лимфо бластов) (рис. 34).

Разнообразие морфологических вариантов подчеркивает важность применения иммуногистохимического анализа для оп ределения этого типа лимфомы. Кроме экспрессии пан В клеточ ных антигенов CD20 (рис. 35) и CD79a также характерно нали чие CD5 при негативном CD23 [57, 86, 87, 149]. CD21 выявляет рыхлую сеть фолликулярных дендритических клеток [20].

В лимфоме из клеток зоны мантии описана специфическая цитогенетическая аберрация — транслокация t(11;14), что при водит к гиперэкспрессии циклина D1, выявляемого иммуногис тохимически в ядрах опухолевых лимфоцитов (рис. 36) [28, 77]. Данная реакция является наиболее важной при дифференциаль ной диагностике мантийной лимфомы. Клетки при бластоидном варианте не экспрессируют TdT, в отличие от лимфобластной лимфомы, где этот маркер присутствует.

Среди экстранодальных поражений при мантийной лимфо ме наиболее характерен лимфоматоидный полипоз — заболева ние желудочно кишечного тракта с формированием множествен ных полиповидных образований, представляющих собой фоку сы лимфомы.

Диффузная крупноклеточная В/клеточная лимфома —

наиболее распространенный вариант В клеточной лимфомы. Описаны нодальные и экстранодальные варианты первичной ло кализации опухоли, поражение может быть локализованным и дис семинированным. Обычно отмечается полное стирание строения лимфатического узла по диффузному типу с переходом инфиль трации на перинодальную клетчатку, хотя также возможно час тичное поражение, интерфолликулярный и даже синусоидный тип роста. Опухоль образована крупными лимфоидными клет ками, в среднем в 2 и более раз превышающими размеры малого лимфоцита. Цитологически данный тип лимфомы отличается выраженным полиморфизмом, что позволяет выделить несколько

74

морфологических вариантов, это, однако, не является обязатель ным ввиду отсутствия четких критериев и прогностического зна чения.

Морфологические варианты диффузной крупноклеточной В клеточной лимфомы [4, 7, 92]:

1.Центробластный — опухоль образована крупными лимфо идными клетками с везикулярной структурой хроматина, 2—4 яд рышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно раз витой цитоплазмой, окрашенной амфофильно или базофильно (рис. 37). В части случаев ядра бывают многодольчатыми (рис. 38). Опухоль может иметь мономорфный вид, если постро ена преимущественно из клеток одного типа, также возможна примесь иммунобластов, не превышающих 90% от числа всех клеток, придающих лимфоме полиморфизм.

2.Иммунобластный — более 90% опухолевых клеток состав ляют иммунобласты, имеющие центрально расположенное круп ное ядрышко и обильную базофильную цитоплазму. Иногда клет ки имеют плазмоцитоидные черты (рис. 39).

3.Лимфома с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов — в этой опухоли преобладают реактивные клетки: Т лимфоциты и гис тиоциты, а опухолевые В лимфоциты, имеющие вид центробла стов, иммунобластов, а в отдельных случаях напоминающие клет ки Березовского–Штернберга–Рид, составляют менее 10% от всего клеточного состава (рис. 40) [130]. Данный тип лимфо мы требует особенно тщательного иммунофенотипирования: опу холевые клетки отчетливо экспрессируют CD20 (рис. 41), а ре активные малые лимфоциты — CD3 (рис. 42).

4.Анапластический — опухоль образована очень крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского–Штерн берга–Рид (рис. 43). Опухолевые клетки могут располагаться в виде пласта, в том числе в синусах лимфатических узлов, напо миная метастатическую карциному.

Иммунофенотип диффузной крупноклеточной лимфомы

характеризуется экспрессией пан В клеточных антигенов — CD20 (рис. 44) или CD79a [40]. Интенсивность иммуногистохи мического окрашивания может значительно варьировать (рис. 45), возможна утрата какого либо из них как проявление аберрант ного фенотипа. Значение такой характеристики экспрессии

75

Рис. 37. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: центробластный вариант

Рис. 38. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: многодольчатые опухолевые клетки

76

Рис. 39. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: иммунобластный вариант

Рис. 40. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, вариант с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов: немногочисленные опухолевые иммунобласты на фоне малых лимфоцитов и гистиоцитов

77

Рис. 41. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, вариант с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов: та же опухоль, мембранная экспрессия CD20 опухолевыми В клетками

Рис. 42. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома, вариант с обилием Т лимфоцитов и гистиоцитов: та же опухоль, экспрессия CD3 малыми лимфоцитами реактивного инфильтрата

78

Рис. 43. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: анапластический вариант

Рис. 44. Диффузная крупноклеточная В клеточная лимфома: интенсивная экспрессия CD20 практически всеми опухолевыми клетками

79

CD20, как количество позитивных клеток, велико при выборе больных для лечения с помощью моноклональных антител к CD20 (Rituximab®), так как очевидно, что опухоли с низким уров нем экспрессии будут малочувствительны к данному препарату. Применение Rituximab® может привести, в случае рецидива опу холи, к развитию CD20 – негативной лимфомы.

В 50—75% случаев отмечается экспрессия поверхностных или цитоплазматических Ig, чаще IgM. При анапластическом вари анте опухоли большинство клеток имеет антиген CD30, в про чих случаях он отмечается редко [190]. CD5 встречается прибли зительно в 10% наблюдений, но циклин D1 всегда отсутствует [168]. Пролиферативная активность опухоли высокая, пролифе ративный пул колеблется от 40 до 90% и более.

В соответствии с генотипом диффузные крупноклеточные лимфомы могут быть подразделены на опухоли с генотипом гер миногенных клеток и лимфомы с генотипом активированных клеток [12]. Иммуногистохимически лимфомы с фенотипом кле ток герминогенных центров (42% случаев) экспрессируют CD10

иBCL 6, MUM1 — негативный, а лимфомы из клеток негерми ногенного происхождения (активированные клетки) (58% наблю дений) имеют фенотип: CD10 , BCL 6 , MUM1+ [107]. Важность подобного анализа связана с различием в клиническом течении

ипрогнозе. Лимфомы с фенотипом герминогенных клеток име ют лучший прогноз по сравнению с лимфомами, имеющими ак тивированный фенотип [101].

Описано небольшое количество наблюдений диффузной крупноклеточной лимфомы с плазмоцитоидными чертами и экс прессией ALK, CD4, CD138 при отсутствии большинства пан В клеточных антигенов; сущность процесса в настоящее время полностью не изучена, и поэтому эта лимфома не входит в ос новную классификационную схему [79].

Особым типом крупноклеточной В клеточной лимфомы яв ляется медиастинальная (тимическая) В/клеточная крупнокле/ точная лимфома, которая чаще всего развивается у женщин 30— 50 лет. Морфологическая картина данной опухоли характеризу ется диффузной пролиферацией опухолевых клеток на фоне вы раженного фиброза стромы. Коллагеновые волокна разделяют опухоль на отдельные группы клеток. Клетки лимфомы поли морфны, их вид варьирует как между разными участками опухо

80