6 курс / Судебная медицина / Atlas_travmaticheskix_vyvixov
.pdf
При изолированных тыльных вывихах, преимущественно первой плюсневой кости, в проекции ее основания на тыле стопы четко определяется костное выпячивание, а проксимальнее от него западение.
Характер и тяжесть повреждения уточняют рентгенограммы.
Лечение вывихов в суставе Лисфранка (рис. 163) сводится к безотлагательному вправлению при полном обезболивании. Прочно зафиксировав задний отдел стопы и осуществляя постепенную тракцию за ее дистальные отделы в положении легкого подошвенного сгибания, хирург пальцевым давлением на костный тыльный выступ в дистальном направлении сдвигает плюсну кнутри и погружает вывихнутые кости. Для вправления этих вывихов иногда целесообразно использовать систему постоянного вытяжения за пальцы.
Фиксацию вправленного вывиха осуществляют с помощью гипсовой повязки до коленного сустава сроком на 5—6 нед. Стопа устанавливается в положении умеренной супинации и приведения с тщательным моделированием ее сводов. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру, а при ходьбе рекомендуют стельки-супинаторы или ортопедическую обувь на срок не менее 1 года. Трудоспособность обычно восстанавливается к 2—3 мес в зависимости от выполняемой работы.
При неудавшемся вправлении, а также при застарелых вывихах показано открытое вправление.
ВЫВИХИ В ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВЫХ
ИМЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ
Вмеханизме вывихов пальцев стопы превалиру-
ет прямое насилие. Чаще страдает первый палец. В зависимости от характера смещения в большинстве своем вывихи происходят в тыльную или тыль- но-наружную сторону.
В клинической картине, как и при вывихах пальцев кисти, превалирует характерная деформация, боль и нарушение функции.
Вправление осуществляют путем переразгибания соответствующего пальца с одновременным вытяжением его по оси и давлением на основание вывихнутого конца фаланги с последующим переводом в положение подошвенного сгибания. Иммо-
163.Тыльно-наружный вывих
всуставе Лисфранка. Рентгенограмма
вдвух проекциях
билизацию производят тщательно отмоделированной гипсовой повязкой типа сапожок сроком на 2— 3 нед с последующим физиотерапевтическим лечением. Необходимо помнить, что нередко между головкой плюсневой кости и основной фалангой происходит ущемление сухожилия сгибателя пальца, которое служит препятствием для вправления вывиха. Высвобождается ущемившееся сухожилие путем переразгибания пальца с последующей тягой по оси и переводом его в подошвенную сторону при продолжающемся давлении на основную фалангу. Контрольная рентгенография является обязательной. Для предупреждения вторичного смещения и рецидива вывиха через основную фалангу вводят в головку плюсневой кости спицу, конец которой оставляют над кожей. Удаляют ее после прекращения иммобилизации. Неустраненные, а также застарелые вывихи подлежат открытому вправлению. Если последнее не удается, следует прибегнуть к резекции части основной фаланги.
Другие вывихи в суставах стопы, в частности изолированные вывихи таранной, пяточной, ладьевидной, а также вывихи в суставе Шопара встречаются крайне редко и особого практического значения не имеют (рис. 164, 165).
lj)4. Вывих в Шопаровом суставе 165. Изолированный вывих
ладьевидной кости
Травматические вывихи в других
суставах
ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ
Вывихи позвонков (luxatio vertebrale) встречаются редко и почти исключительно в наиболее подвижном шейном отделе. В значительной степени это объясняется анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями позвоночника, который представляет собой сложное образование, выполняющее одновременно опорную и двигательную функции. Стабильность позвоночника, состоящего из 34 различных по величине и форме позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками, обеспечивается мощным связочным аппара-
том — передней и |
задней продольными |
связками |
|
(lig. longitudinale anterius et posterius), |
надости- |
||
стой и |
межостистой (lig. supraspinosum et |
intraspi- |
|
nosum), |
желтыми |
связками (lig. flava), |
а также |
межпозвонковыми сочленениями. Сложное устройство сочленений между позвонками, а также не менее сложная система прикрепления многообразных мышц обеспечивают возможность движения позвоночника в нескольких направлениях и вокруг нескольких осей. И хотя эти движения между отдельными позвонками ничтожны, суммируясь, они
в итоге позволяют осуществлять значительные и чаще всего комбинированные экскурсии. Вокруг фронтальной оси осуществляется сгибание и разгибание
корпуса, |
вокруг сагиттальной —: наклон вправо |
и влево |
и вокруг вертикальной — ротационные |
движения. Колебания амплитуды движений в различных отделах позвоночника стоят в прямой зависимости от наличия лордоза или кифоза. Эти дугообразные изгибы наряду с межпозвонковыми дисками, в свою очередь, смягчают толчки и сотрясения. Наибольшей подвижностью обладает-шейный
отдел, несколько уступает ему поясничный и менее подвижным является грудной отдел позвоночника.
В механизме вывихов, где в отличие от других суставов вывихнутым считается вышележащий позвонок, преобладает чрезмерное сгибание шейного отдела позвоночника, чаще при падении с высоты головой вниз, а также прямой удар по шее. При этом поврежденные связки суставов не могут противостоять смещению, где боковые суставные поверхности вышележащего позвонка вначале сдвигаются вперед, а затем заскакивают за верхние края нижележащего позвонка. Возникает двусторонний сгибательный вывих, при котором, как правило, отрывается межпозвонковый хрящ от места своего прикрепления. Задние разгибательные вывихи встречаются крайне редко и, как правило, сопровождаются переломами. Односторонние или ротационные вывихи в одном из суставов позвонка обычно возникают при падении назад с резким поворотом головы и по сравнению с двусторонними встречаются реже. Полные вывихи позвонков в своем большинстве являются осложненными, так как сопровождаются повреждением спинного мозга, при подвывихах прогноз более благоприятный (рис. 166).
Клиника двустороннего сгибательного вывиха достаточно характерна. Вынужденное положение головы с резким наклоном и смещением кпереди больной бережно поддерживает руками. Малейшие движения головой усиливают боль. Мышцы шеи напряжены. На месте остистого отростка вывихнутого
166. Передний двусторонний ^ вывих
IV шейного позвонка 167. Вынужденное положение
головы при двусторонних
вывихах шейных позвонков
позвонка определяется западение мягких тканей, а остистый отросток нижележащего позвонка, наоборот, резко выступает кзади (рис. 167). Пальпация болезненна. Иногда выявляются чувствительные и двигательные расстройства, а также расстройства глотания вследствие сместившегося кпереди шейного позвонка. При односторонних вывихах голова обычно наклонена в сторону вывиха, а повернута в противоположную. Остистый отросток вывихнутого позвонка смещен в сторону вывиха. Движения резко ограничены и болезненны. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, имеет особо важное диагностическое значение (рис. 168).
При лечении свежих двусторонних вывихов чаще всего рекомендуется одномоментный метод вправления путем постепенного, но с возрастающей силой вытяжения за голову с последующим осторожным сдвигом и разгибанием шейного отдела (рис. 169). Если одномоментная репозиция не удалась, целесообразно использовать вытяжение грузами на наклонной плоскости кровати с помощью петли Глиссона или скелетного вытяжения за теменные бугры (рис. 170). При одномоментном вправлении одностороннего вывиха вытяжение сочетается с отведением головы в противоположную сторону, а затем поворотом в сторону вывиха. Все манипуляции следует производить с большой осторожностью. Рентгенографический контроль вправления обязателен.
168. Переломо-вывих
V шейного позвонка 169. Техника одномоментного
закрытого вправления передних вывихов
шейных позвонков:
а — вытяжение, б — отклонение головы в противоположную вывиху сторону, в — поворот в сторону вывиха отклоненной в здоровую сторону головы
После репозиции строгий постельный режим с фиксацией головы и шейного отдела позвоночника сохраняется в течение 2—3 нед, а затем накладывают торако-краниальный гипсовый полукорсет сроком на 1—2 мес (рис. 171). При застарелых вывихах показано скелетное вытяжение за череп, а при безуспешности его — открытое вправление.
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Травматические вывихи нижней челюсти (luxatio mandibularis traumatica) встречаются сравнительно редко. Обычно они возникают в результате увеличения объема возможных движений в суставе при чрезмерном открывании рта во время зевоты, крика, рвоты, различных манипуляций в ротовой полости.
Челюстно-височному суставу свойственны и свои особенности. Во-первых, сочленовные поверхности костей вместо гиалинового покрыты соединительнотканным хрящом, а в полости сустава располагается внутрисуставной диск в виде двояковогнутой овальной пластины, который увеличивает его конгруэнтность. Во-вторых, капсула сустава настолько свободна и растяжима, что при вывихах разрыва ее практически не наступает. Кроме опускания и поднятия нижней челюсти, в этих суставах возможны движения вперед, назад, а также в стороны. Так как эти движения справа и слева осуществляются одновременно, то физиологически оба сочленения представляют собой один комбинированный сустав. По этой причине двусторонние вывихи возникают значительно чаще, чем односторонние, а среди двусторонних превалируют вывихи кпереди (рис. 172).
Клиника двустороннего вывиха достаточно характерна. Нижняя челюсть смещена книзу и не-
170.Скелетное вытяжение ^ за кости черепа
171.Варианты,
торако-краниальных гипсовых повязок:
1 — полная, 2 — с лобным кольцом
сколько кзади. Рот широко открыт. Невозможность закрыть его резко нарушает функцию глотания и приема пищи. Речь невнятна и затруднена, прикус зубов невозможный, слюнотечение изо рта. Впереди слухового прохода определяется свободная от суставной головки впадина, а сама головка оказывается смещенной под скуловую дугу. При одностороннем вывихе рот открыт умеренно, нижняя челюсть смещена кпереди и в здоровую сторону, прикус зубов нарушен. Для уточнения диагноза обязательна двусторонняя рентгенография в двух проекциях.
Приступая к вправлению вывиха, прежде всего необходимо устранить чрезвычайную силу напряжения мощной жевательной мускулатуры. Для этого обычно достаточно в полость сустава ввести 3—5 мл 2% раствора новокаина. Усадив больного на стул, ассистент придерживает его голову сзади, а хирург защищенные большие пальцы устанавливает на задних коренных зубах, а остальными пальцами захватывает нижнюю челюсть снаружи. Давлением на задние зубы нижнюю челюсть вначале оттягивают книзу с одновременным поднятием подбородка, а затем смещают кзади (рис. 173). В этот момент суставная головка перескакивает через бугорок, как правило, с характерным щелчком и рот закрывается. Ограничение движений нижней челюсти в течение первых 5—7 дней после вправления обеспечивает примененная подбородочная пращевидная повязка. В последующие 2—3 нед рекомендуют избегать резких движений челюстью и приема твердой пищи.
В более отдаленный срок, который для консервативного вправления вывихов нижней челюсти, в отличие от вывихов в других суставах определяются двумя и даже тремя месяцами целесообразно использовать глубокий наркоз. И хотя выраженные рубцовые изменения в этих случаях, как правило, отсутствуют, так как суставная капсула остается только растянута, но не разорвана, безнаркозное
вправление недопустимо.
Важной особенностью этих вывихов является остающаяся наклонность к рецидивам и возможность образования привычного вывиха нижней челюсти. Необходимо отметить и то обстоятельство, что вывихи нижней челюсти возникают не только у взрослых, преимущественно у женщин преклонного возраста, вследствие недостаточной выраженнос-
172.Схема двустороннего вывиха
о нижнечелюстном суставе кпереди
173.Техника вправления
двустороннего вывиха нижней челюсти
ти предсуставного бугорка, но эти вывихи встречаются и у детей.
Односторонние вывихи вправляются так же как и двусторонние. Однако в подобных случаях иногда достаточно ввести роторасширитель между задними зубами на стороне вывиха и развести его бранши с одновременным легким надавливанием на подбородок с противоположной стороны. Если этим приемом вправить вывих не удастся, следует применить пальцевое вправление по вышеописанной методике.
Рецидивирующие вывихи нижней челюсти требуют оперативного пособия в специализированном стационаречелюстнолицевойхирургии.
Хирургия
суставов при травматических
вывихах
Оперативное лечение травматических вывихов является делом трудоемким и весьма сложным, но вместе с тем и наиболее эффективным для восстановления анатомо-функциональных нарушений. Чаще всего оно показано при невправимых и застарелых вывихах. Причиной первых нередко являются серьезные анатомические препятствия в виде интерпозиции различных тканевых структур, а причиной вторых — формирующиеся многочисленные сращения, грубые рубцовые изменения и перерождения в сочетании с нарушениями тканевых взаимоотношений в области поврежденного сегмента. Нарушения анатомических взаимоотношений, как правило, влекут за собой в различной степени выраженные функциональные изменения с тяжелыми последствиями, фактическая оценка которых имеет решающее значение. Поэтому, несмотря на большие компенсаторные возможности, принцип созерцания должен быть сведен до минимума.
Показания и выбор оперативного вмешательства зависят от анатомо-функциональных особенностей сустава, вида вывиха, степени его невправимости и застарелости, а также от возраста и профессии пострадавшего. В одних случаях достаточно произвести простое открытое вправление, в других — приходится прибегать к реконструктивно-восстанови- тельным операциям или к операциям типа артропластик, а иногда возникает необходимость и в стабилизирующих операциях. Во всех этих случаях функциональный прогноз не всегда безупречный, ибо каждому суставу с его тонкой и неповторимой структурой свойственны те или иные специфические особенности, которые всегда и везде должны быть учтены, как и индивидуальные особенности пострадавшего.
174. Хирургические доступы к суставам ключицы:
1 — дугообразный передненаружный к акромиальному концу ключицы, 2 — П-образный
к акромиальному концу ключицы, 3 — полукружный к грудинному концу ключицы
175. Схема устранения вывиха акромиального конца
ключицы по Мальцеву
176. Операция Беннеля при застарелом вывихе
акромиального конца ключицы
177.Оперативное вправление вывиха акромиального конца ключицы по Уаткинсу
При операциях на суставах необходимо соблюдать и ряд конкретных принципов, среди которых важное значение приобретают строжайшая асептика во время операции, анатомически правильно произведенный разрез, тщательный гемостаз, бережное отношение к хрящевому покрову, стремление к восстановлению естественной формы сустава, устранению антифизиологического давления суставных поверхностей, применение непродолжительных сроков иммобилизации и раннего физиотерапевтического лечения в сочетании с механотерапией, массажем и лечебной гимнастикой. При вынужденном артродезе важно придать конечности функционально выгодное положение. Однако произведенная операция — это только первая половина на пути к намеченной цели. Тщательно продуманные, всесторонне обоснованные и воплощенные в действительность приемы полной реабилитации имеют не менее важное значение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ НАДПЛЕЧЬЯ
Акромиально-ключичный сустав. Операции на данном суставе в своем большинстве преследуют цели искусственного воссоздания разорванной клю- вовидно-ключичной связки и фиксацию ключицы
какромиальному отростку лопатки (рис. 174).
Оп е р а ц и я М а л ь ц е в а . П-образным разре-
зом кожи обнажают область сустава. Удаляют рубцовЫе ткани. В акромиальном отростке лопатки просверливают одно отверстие, в акромиальном конце ключицы — второе. Через дельтовидную мышцу обнажают клювовидный отросток и сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, которое вдоль волокон разделяют на две порции. Периферическую часть его у места перехода в мышечные волокна отсекают и поворачивают вверх. Сухожильный лоскут, имеющий точку прикрепления на клювовидном отростке, проводят вначале через отверстие в ключице спереди назад, а затем сзади наперед через отверстие в акромиальном отростке и пришивают к своей средней части. Таким образом, одновременно создаются и клювовидно-ключичная, и акромиально-ключичная связки. Иммобилизацию осуществляют на отводящей шине в течение 3 нед (рис. 175).