6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Vitamin_D
.pdfДр. Массимо Винченти. 2016
Памятка по использованию витамина D.
Руководство для пациентов по протоколу высоких доз витамина D при аутоиммунных заболеваниях (псориаз, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка)
1.ИСТОРИЯ. Витамин D был открыт в начале двадцатого столетия, когда было замечено, что дети, страдающие рахитом, выздоравливали если их помещали на солнечный свет. Позже было открыто жирорастворимое вещество с противорахитическим действием в масле печени трески. Витамин D принадлежит к группе веществ из семейства секо-стероидов, его кожный предтеча называется 7-дегидрохолестерол, в основном производится в организме под воздействием солнечных лучей и лишь в минимальном количестве находится в пище.
2.НЕДОСТАТОК СОЛНЕЧНОГО СВЕТА. Недостаток солнечного света, как следствие современной городской жизни (плюс злоупотребление солнечными фильтрами) привело к увеличению заболеваний органов и систем, самыми распространенными из которых являются: аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз и т.д.), рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, депрессия, аутизм, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, гестоз беременных.
3.НЕХВАТКА. Нехватка витамина D сопровождается недостаточной активностью иммунной системы. Люди, предрасположенные к аутоиммунным заболеваниям, частично резистентны к витамину D. Это определяет необходимость вводить высокие дозы витамина D, не только для компенсации этой частичной резистентности, но и с целью «стереть» искаженную информацию, которую иммунная система использует против тканей нашего организма.
4.В отличие того, что происходит при высоких дозах гормонов и использовании других иммуносупрессоров применяемых в традиционной терапии, введение витамина D повышает сопротивляемость инфекциям и способствует нормализации реакции иммунной системы.
5.Во время лечения витамином D необходимо избежать самого опасного побочного эффекта: избыточного всасывания кальция (гиперкальциемия и гиперкальциурия). Витамин D полностью «открывает двери» для поступления кальция из кишечника в кровь и заставляет организм избавляться от его избытка через почки с мочой. Гиперкальциемия ведет к отложению кальция в почках, что ведёт к снижению почечной функции и может привести пациента к почечной недостаточности и диализу.
6.Чтобы избежать поражения почек , абсолютго необходимо, чтобы пациент не принимал в пищу продукты с высоким содержанием кальция. Эти продукты питания не должны присутствовать в диете на протяжении всего периода лечения высокими дозами витамина D. Если кальций не поступает в избытке, нет гиперкальциемии, нет гиперкальциурии – нет риска нарушения почечной функции.
7.ДИЕТА. Рекомендованая диета предвидит ПОЛНЫЙ ОТКАЗ от молока и молочных продуктов (сыр, творог, йогурт, сметана, сгущёнка), а также соевое, овсяное, рисовое молоко, обогащённые кальцием. Продукты, которые содержат молоко (пюре, булки, торты и т.д.). Рекомендуется (но не обязательно) уменьшение потребления мяса (чтобы уменьшить кол-во гетероцикличных аминов). Необходимо избегать избыточного и частого потребления бананов, орехов, сладких и кислых соусов и гуакамоле. Рекомендуется ежедневный приём листовых овощей. Масло без ограничений.
8.ВОДА. Обязательно пить как минимум 2,5 литра жидкости в день (вода, чай, соки и т.д.). Это количество жидкости гарантирует обьём мочи в состоянии адекватно растворить соли кальция и избежать его мзбыточной концентрации. Принимаемая жидкость должна иметь очень низкое содержание кальция.
9.КУРЕНИЕ. Сигаретный дым ухудшает течение аутоиммунных заболеваний, и может уменьшить или даже аннулировать защитный эффект витамина D. Пациент должен бросить курить, чтобы не ухудшить эффективность лечения.
10.АЛКОГОЛЬ. По этой же причине необходимо избегать употребления крепких алкогольных напитков. Ограничить употребление алкоголя до стакана вина или баночки пива в неделю. Алкоголь подавляет энзим который превращает Витамин D в его активную (гормональную) форму и постоянный приём алкоголя ограничивает эффективность лечения.
11.ДОЗИРОВКА ВИТАМИНА D. Пациент должен с особым вниманием относиться к дозировке витамина D.
12.Начальная доза витамина D расчитывается принимая во внимание: рост и вес пациента, возраст, цвет кожи и тяжесть аутоиммунных проявлений. В случае рассеянного склероза, с выраженным нарушением качества жизни, врач может начать с очень высоких доз витамина D.
13.ПРАВИЛЬНАЯ ДОЗИРОВКА ВИТАМИНА D. Дозировка витамина D, в соответствии с индивидуальными требованиями организма каждого пациента, может проводиться только врачом, после специальных анализов (крови и мочи) до и после 2х месяцев терапии. Список анализов выдаётся пациенту или сопровождающему при первом осмотре. Другими словами, отрезок времени между началом лечения и первым контролем не должен быть менее 2х месяцев. Это время необходимо, чтобы стабилизировались уравни витамина D в крови и кальция в моче.
14.ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ. Начальный эффект (который почти всегда сопровождается ремиссией заболевания), достигается после 2х месяцев лечения правильной дозировкой витамина D. Рецидивы заболевания могут случаться до достижения максимального эффекта и, как правило, имеют более лёгкое течение и меньшую длительность. Если происходит рецидив, лечить его нужно стероидными препаратами от внутривенного введения, до орального приёма, в зависимости от тяжести состояния.
15.Во время подбора окончательной дозировки витамина D, пациент должен вести максимально спокойный и размеренный образ жизни, это абсолютно необходимо, потому,что рецидивы и обострения чаще всего (в 85% случаев) обусловлены эмоциональным стрессом. При необходимости можно прибегнуть к успокаивающим и антидепрессантам.
16.СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА D В КРОВИ. Уровень витамина D в крови должен быть повышенным (гораздо выше указаной нормы). Это нормально и не должно создавать проблем. С другой стороны уровень кальция должен быть в пределах нормы, если пациент строго соблюдает диету и пьёт достаточное количество жидкости.
17.ЛОЖНЫЕ РЕЦИДИВЫ. Каждый раз, когда больной рассеянным склерозом в ремиссии подвергается стрессу или чрезмерной физической нагрузке, или испытывает нехватку сна, или подвергается воздействию высоких температур, у него могут вернуться старые симптомы (реактивация старого поражения), которые возвращаются в более лёгкой форме, и в том же месте где они проявлялись в прошлом. Если ты нервозен, чем то озабочен, и у тебя рецидив, твои симптомы могут проявиться сильнее.
18.НОВЫЕ РЕЦИДИВЫ. Новый (истинный) рецидив оюычно характеризуется новым симптомом, непохожим на другие, в части тела ещё не поражённой болезнью. Это маловероятно (но не исключено), что истинный рецидив будет иметь место после 2х месяцев лечения высокими дозами витамина D. В редких случаях, когда это происходит, появление нового симптома, в непоражённой части тела, или обострение старого, должно лечиться в соответствии с традиционной терапией (кортикостероиды внутривенно или внутрь) в зависимости от тяжести проявлений.
19.Витамин D не должен быть растворён в соке или воде (поскольку он нерастворим в воде), ни принят непосредственно в рот (чтобы избежать загрязнения пипетки во время случайного контакта со слизистой рта и последующим ростом бактерий в растворе, который окажется таким образом испорчен). Доза раствора для принятия (отмеренная пипеткой или шприцем), должна быть помещена в ложку и принята в чистом виде.
20.В ПУТЕШЕСТВИИ. Во время поездок, неинкапсулированная фома витамина D (раствор в растительном масле) не должна быть ни заморожена ни тем более подвергнута воздействию тепла (напр. в машине, стоящей на солнце). Во время авиаперелётов витамин D должен быть сдан в багаж (в багажном отсеке температура ниже). По приезде, раствор помещается в холодильник.
21.НЕФРОТОКСТЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Необходимо избегать приёма нефротоксичных препаратов, поскольку они могут замедлять вывод кальция через почки, аккумулируя его в крови. Избегать приёма лекарств без реальной необходимости. Особое внимание уделять противовоспалительным прераратам и антибиотикам в парентеральной форме (для внутривенного и внутримышечного введения). Если вам прописывают какое-либо лекарство как абсолютно необходимое, внимательно читайте аннотацию и задавайте вопросы врачу. Если выяснится, что препарат нефротоксичен, спросите у врача, который выписал вам лекарство, какие могут быть альтернативы. Если препарат незаменим и абсолютно необходим, увеличьте количество выпиваемой жидкости,чтобы как можно больше уменьшить концентрацию препарата в почках.
22.ЖАЖДА. Во время лечения, пациент должен уделять особое внимание симптому сильной жажды, потому, что жажда может быть признаком того, что кальций выводится почками в избыточном количестве, нарушая почечную функцию. В первую очередь пациент должен научиться различать истинную жажду от чувства сухости во рту, которое может возникнуть при пониженной влажности воздуха или во время стресса.
23.В случае истинной жажды, пациент вынужден употреблять количество жидкости гораздо выше обычной нормы. В случае сухости во рту, неприятные ощущения проходят просто прополоскав рот, проглатывать воду нет необходимости. При избыточной жажде пациену необходимо выпить несколько стаканов воды, чтобы почувствовать облегчение.
24.Кроме того жажда может быть вызвана другими причинами (например употребление чрезмерно солёной пищи). Единственный способ узнать причину – это суточный анализ мочи.
25.СУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Первая утренняя порция мочи не используется, поэтому выливается в унитаз. Все последующие порции в течение 24 часов собираются в контейнер (банку). В день сбора анализа доза витамина D должна оставаться неизменной, потому, что если доза будет пропущена или уменьшена (до и во время сбора мочи), результат анализа будет ошибочным по отношению к рекомендованной дозе.
26.Концентрация кальция в моче считается нормальной (т.е. кальций достаточно растворён и не может нарушить почечную функцию) если его содержание меньее 250 мг на литр мочи.
27.КАЛЬЦИУРИЯ. Если концентрация кальция превышает 250 мг на литр мочи, пациент должен прервать приём витамина D на 3 дня, время необходимое для исчезновения чрезмерной жажды. С четвёртого дня пациент должен начать приём витамина D в меньшей дозе, назначенной врачом.
28.Если жажда (не сухость во рту) вернётся через несколько дней или недель после начала приёма меньшей дозы витамина D, пациент должен опять повторить суточный анализ мочи на кальций (не отменяя витамин D), и , если концентрация кальция опять превышает 250 мг на литр мочи, повторить всё вышеуказанное. Т.е. прекратить приём витамина на 3 дня, начать приём меньшей дозы, назначенной врачом и повторить суточный анализ мочи. Может возникать необходимость уменьшить дозу до тех пор пока не исчезнет сильная жажда и не уменьшится концентрация кальция в моче.
29.В случае пациентов с недержанием мочи, которые используют гигиенические подгузники или другие впитывающие прокладки, при каждой смене подгузники необходимо взешивать в течение 24 часов. Для определения кальциурии производится расчёт при котором 1 кг соответствует 1л мочи. Например если пациет в течение суток сменил 4 подгузника весом 550, 600, 450 и 700 граммов, считается, что сумма 2.300 кг соответствует 2.300 литрам. Сумма веса всех подгузников в течение суток не должна быть менее 2х килограмм при правильном питьевом режиме (не менее 2,5 литров жидкости в день). Предположим, что концентрация кальция в образце анализированной мочи была 10 мг на 100 мл, было выведено с мочой 100 мг на литр (230 мг на 2.3 литра). Как было указано в предыдущем пункте, в данно случае кальций достаточно растворён в моче, чтобы не нанести никакого вреда почкам.
30.Пациенты с сильным стимулом мочеиспускания или недержанием мочи, часто уменьшают употребление жидкости, чтобы избежать неудобных ситуаций, как например внезапно покинуть рабочее место во время, например, совещания, или будучи в гостях у родственников и друзей бежать в туалет, или рисковать обмочить одежду. Напоминаю, что обьём жидкости во время терапии высокими дозами витамина D не должен быть менее 2,5 литров в сутки и ЭТО НЕ ПОДЛЕЖИТ ОБСУЖДЕНИЮ И ТОРГУ, поскольку имеет жизненно важное значение для защиты почечной функции. Поэтому пациенту рекомендуется посещать
туалет часто и заблаговременно. Если вы на собрании или посещаете торговый центр, сходите в туалет перед началом мероприятия. Если ваше совещание или застолье затягиваются, извинитесь и сходите в туалет не ожидая сильных позываов к мочеиспусканию, в целях профилактики столько раз, сколько это необходимо, но ни в коем случае нельзя нарушать питьевой режим!
31.ЛЕКАРСТВА ОТ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ. Врач может назначить вам препарат, регулирующий частоту позывов, а вы можете определиться с их приёмом, чтобы гарантировать максимальный эффект во время обеда и ужина. Возможно также принять это лекарство, чтобы уменьшить частоту посещения туалета в ночное время, которые нарушают сон и сказываютс на качестве жизни. В некоторых случаях заблаговременное посещение туалета позволяет избежать употребление ночных подгузников. Все эти советы поомогут вам сделать питьевой режим приемлемым.
32.НЕВРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Пациенты с неврогенным мочевым пузырём, у которых наоборот наблюдается задержка мочеиспускания (и как следствие частое прибегание к катетеризации, чтобы опорожнить мочевой пузырь), также часто уменьшают обьём потребляемой жидкости, чтобы реже использовать катетеры. Эта привычка опасна, так, как кальций в моче должен быть как можно больше растворён, во избежание отложения его в почках и формирования камней.
33.С другой стороны опорожнение мочевого пузыря необходимо в целях профилактики инфекций. Пациент с задержкой мочи, который уменьшает количество употребляемой жидкости, чтобы избежать частого катетеризирования, создаёт благоприятную среду для размножения бактерий в мочевом пузыре. Кроме того, раз катетеризация может занести бактерии в мочевой пузырь, с огромным вниманием нужно отнестись к гигиене мочеполовых органов с антисептиками и употреблению одноразовых катетеров. Кроме того после каждого опорожнения кишечника рекомендуется тщательное подмывание с использованием антисептического мыла. В случае невозможности, необходимо на этот случай иметь при себе влажные дезинфицирующие салфетки, которые можно приобрести в аптеке.
34.ЧАСТЫЕ ИНФЕКЦИИ. Если инфекция мочевыводящих путей серьёзна, пациент может быть госпитализирован для введения антибиотиков, ктоторые потенциально нефротоксичны, приводя к возможной неблагоприятной ситуации, описаной в пункте 21 данного текста. Любые инфекции приводят к повышению агрессивности иммунной системы и сводят на нет эффективность высоких доз витамина D в конроле аутоиммунных заболеваний.
35.ПРОФИЛАКТИКА. Если вышеуказанные профилактические меры не имеют результата в предупреждении мочевой инфекции, пациенту с неврогенным мочевым пузырём есть смысл поговорить с лечащим неврологом о местном назначении токсина ботулина. Хотя эта процедура провоцирует недержание мочи, это предпочтительнее, чем её задержка и использование катетеров.