6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

1.Наличие нескольких признаков (необязательно всех) указывает на обострение БА.

2.Легкое и среднетяжелое обострения могут являться предстадией АС.

3.Тяжелое и жизнеугрожающее обострения определяются как АС.

Таблица 3.14. Препараты, используемые для лечения обострений бронхиальной астмы

При обострении средней тяжести осуществляют введение р2-адреномиметиков с помощью небулайзера 3 раза в течение 1-го часа, назначают системные глюкокортикоиды, оксигенотерапию. При положительной динамике через 1 ч (ПСВ >70% должного, ответ на р2-агонисты сохранен) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции р2-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные глюкокортикоиды в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через 1 ч на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ - 50-70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропия бромида или беродуала♠через небулайзер. Если ранее пациент не принимал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести аминофиллин (см. табл. 3.14). Больному показана госпитализация.

Представленная тактика лечения среднетяжелых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматическом статусе) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке проводят лечебные мероприятия:

•ингаляция увлажненного кислорода 1-4 л/мин;

•одновременно ингаляция сальбутамола в дозе 2,5 мл (2,5 мг) или 3-4 мл (60-80 капель) раствора беродуала♠ + преднизолон внутривенно 90-120 мг или внутрь 20-30 мг либо другой глюкокортикоид в дозе, эквивалентной преднизолону; или ингаляция 3-4 мл (60-80 капель) раствора беродуала♠в сочетании с 1-2 мг (2-4 мл) суспензии будесонида через небулайзер.

При невозможности указанного лечения - ингаляция через спейсер одного из препаратов:

• дозированный аэрозоль сальбутамола или фенотерола в дозе 400-800 мкг (4-8 доз), или беродуала♠ 4 дозы через 20 мин в течение 1 ч, или сальбутамола, фенотерола

каждые 60 с до 20 доз;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• глюкокортикоид назначают в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжелом обострении БА внутривенное и назначение внутрь глюкокортикоидов одинаково эффективны (А).

При отсутствии возможности для небулайзерной терапии назначают внутривенно последовательно аминофиллин в дозе 240 мг и преднизолон в дозе 90-120 мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозном состоянии, коме) - решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние больного оценивают каждые 15 мин: мониторинг ПСВ, SаО2, ЧСС. При крайне тяжелом состоянии - поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Дальнейшее лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA 2011). В СтОСМП проводят обследование больного, включающее:

•оценку тяжести состояния (см. табл. 3.13);

•мониторное наблюдение (ЧСС, ритм, признаки ишемии миокарда);

•регулярный контроль АД непрямым методом;

•пульсоксиметрию;

•регулярное определение ЧДД;

•мониторинг ПСВ;

•общий анализ крови и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);

•определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ менее 50% должного.

При необходимости дифференциальной диагностики или подозрении на сопутствующее заболевание легких проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Больных с обострением БА, угрожающим жизни, с осложнениями АС или с тяжелой сопутствующей патологией (тяжелой внебольничной пневмонией и др.)

следует немедленно госпитализировать в ОРИТ с возможностями длительной ИВЛ. Обязательный объем терапии в СтОСМП включает:

•постоянные ингаляции увлажненного кислорода 1-4 л/мин. Оптимальным является использование назофарингеального катетера, с помощью которого обеспечивается достаточно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе. У наиболее тяжелых больных необходимо применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода следует титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать SaO2 не ниже 92%;

•ингаляция 1 мг (20 капель) фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2 мл раствора беродуала♠ с раствором натрия хлорида через небулайзер с кислородом через 20-30 мин в течение 1-го часа, затем повторять через 1 ч в течение 2-4 ч до улучшения

клинических симптомов, затем через 4-6 ч сальбутамол в дозе 5 мг (5 мл), или фенотерол в дозе 1 мг (20 капель) в сочетании с ипратропия бромидом в дозе 500 мкг (2 мл), или беродуал♠ в дозе 2 мл в сочетании с глюко-

кортикоидами: гидрокортизон в дозе 125-200 мг, или метилпреднизолон в дозе 40-125 мг, или 90 мг преднизолона каждые 6 ч внутривенно, или преднизолон в дозе 0,75-1,0 мг/кг (60-80 мг/сут внутрь) при аспириновой БА препаратами выбора являются дексаметазон и триамсинолон;

• раствор будесонида (пульмикорта♠) 2-8 мг через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки.

Дополнительная терапия

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4-6 ч возможно капельное внутривенное введение аминофиллина до 720 мг/сут, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации теофиллина в крови.

В качестве дополнительного средства при резистентности к терапии возможно внутривенное введение магния сульфата в дозе 2 г в течение 20 мин.

Антибиотики назначают только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III, IV поколения, респираторные фторхинолоны).

Необходимо помнить, что:

•при тяжелом обострении БА внутривенное и назначение внутрь глюкортикоидов одинаково эффективны (А);

•β2-агонисты короткого действия должны рассматриваться как препараты первой линии для лечения обострений БА в условиях СМП (А);

•применение холинолитиков в сочетании с β2-агонистами может оказаться эффективным при тяжелых обострениях БА (А);

•применение теофиллина не показано в первые 4 ч пребывания больного в стационаре (А);

•при лечении состояний с отсутствием ответа на ингаляционные Р2-агонисты (АС) и обострениях, которые угрожают жизни больных, в качестве альтернативы обычному лечению с большой осторожностью можно применять эпинефрин (подкожно или внутривенно) и ингаляции анестетиков (В).

Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания. Не рекомендуют к применению у больных АС:

•антигистаминные препараты;

•муколитические препараты;

•пролонгированные β2-адреномиметики;

•фитопрепараты.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Следует избегать полипрагмазии и назначения других лекарственных средств, не играющих решающей роли в купировании АС.

Вопрос о переводе больного в ОРИТ и необходимости проведения ИВЛ решается при отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии в течение 3 ч в сочетании с одним из перечисленных параметров:

•ЧД не менее 25 в минуту;

•пульс не менее 110 в минуту;

•ПСВ не более 250 л/мин или не более 50% должного после применения β2-агонистов короткого действия;

•раО2 не более 60 мм рт.ст. или SaО2 не более 90%.

Показания к ИВЛ:

нарушение сознания (сопор, кома);

•остановка дыхания;

•остановка сердца или фатальные аритмии сердца;

•нестабильные гемодинамические показатели (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 или >160 в минуту);

•рефрактерная гипоксемия;

•выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии выписки или перевода из СтОСМП

•Полное купирование АС.

•Уменьшение тяжести обострения БА:

◊свободное отхождение мокроты;

◊ЧД менее 25 в минуту;

◊пульс менее 110 в минуту;

◊ПСВ более 250 л/мин или более 50% должной или наилучшей индивидуальной величины;

◊раО2 более 70 мл рт.ст. или SаО2 более 92%.

Пациенты, у которых показатели функции легких более 60% должных значений, могут быть выписаны; при показателях в интервале 40-60% выписка возможна лишь при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения и лечения в амбулаторных условиях; при показателях менее 40% больные нуждаются в продолжении лечения в условиях стационара (специализированное пульмонологическое отделение).

Наиболее часто встречаемые ошибки лечения:

• применение препаратов психотропного действия;

•использование аминофиллина как средства первого ряда для купирования приступа;

•назначение β-адреноблокаторов при выраженной тахикардии и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Информация для пациентов

Необходимо ориентировать пациентов с БА на необходимость строгого выполнения врачебных назначений, а именно: длительное, систематическое лечение противовоспалительными препаратами, прекращение курения, целесообразность динамического наблюдения у врача-терапевта или у врача-пульмонолога. Необходимо рекомендовать больным обучение навыкам самонаблюдения в рамках астма-школ, пользоваться пособиями для больных по лечению и профилактике БА.

Прогноз

Прогноз АС при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.

Список литературы

1.Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. - СПб.: Нормедиздат, 2006. - 308 с.

2.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. - М., 2013. - 43 с. http://www.pulmonology.ru/publications/guide.

3.Астма бронхиальная у взрослых: Справочник по пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина, М.М. Ильковича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 96-120.

4.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011. - М. Российское респираторное общество, 2012. - 107 с.

5.Яицкий Н.А., Акопов А.Л., Черный С.М. Неотложные состояния в пульмонологии. - СПб.: Нестор-История, 2011.

6.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2012.

3.4. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей (легочном кровотечении)

В.А. Волчков, И.В. Мосин, О.Н. Титова

Определение

Легочное кровотечение - выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью, или чистой крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, т.е. из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.

Кровохарканьем считается выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение. Кровохарканье, в отличие от кровотечения, не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери (анемии,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тахикардии, гипотонии и др.). Летальность при массивных кровотечениях достигает 4080%, при этом 76% больных умирают в течение первого часа.

Трудности лечения больных с легочным кровотечением обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких.

Наиболее частые причины смерти: асфиксия, двусторонняя аспирационная пневмония.

Код по МКБ-10

• R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей.

Этиология

Типы кровотечений из дыхательных путей и причины их возникновения представлены в табл. 3.15.

По механизмам развития легочное кровотечение может быть обусловлено:

•механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);

•патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолях, инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);

•нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях).

У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции. У больных пожилого возраста - бронхит, опухоли, туберкулез, застойная сердечная недостаточность.

Частота возникновения легочных кровотечений, обусловленных туберкулезом легких, составляет 40%, нагноительными заболеваниями легких - 30-33%, раком легкого - 15%. Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.

Источником легочного кровотечения в 80-90% случаев является система большого круга кровообращения (бронхиальные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического процесса) (табл. 3.16).

Таблица 3.15. Основные причины поступления крови из дыхательных путей

Туберкулез Инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена) Пневмония

Грибковое поражение Инфекционные Паразитарные инфекции

Бронхит (атрофический) Нагноившаяся булла легкого

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Бронхиолит Идиопатическое кровохарканье

Классификация

Легочное кровотечение по степени кровопотери может быть:

•легким (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь крови ярко-красного цвета в мокроте;

•тяжелым (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

По реакции организма легочные кровотечения классифицируются по степеням (Стручкова В.И., Недведцкая Л.М., Долина О.А., Бирюкова Ю.Б., 1985):

•I степень кровотечения - кровопотеря до 300 мл/сут (потеря крови с кашлем в сутки):

◊однократное (скрытое, явное);

◊многократное (скрытое, явное);

•II степень кровотечения - кровопотеря до 700 мл/сут:

◊однократное:

-со снижением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на

40-45 г/л;

-без снижения АД и гемоглобина;

◊многократное:

-со снижением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на

40-45 г/л;

-без снижения АД и гемоглобина;

•III степень кровотечения - кровопотеря свыше 700 мл/сут:

◊массивное легочное кровотечение - учитываются однократность и многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения АД, лейкоцитарной формулы крови;

◊молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом - обильное (>500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Клиническая картина

Клинические проявления легочного кровотечения:

•примесь крови в отделяемом из носоили ротоглотки. В зависимости от степени кровотечения - от прожилок крови в мокроте до выделения обычной алой пенистой крови и/или ее сгустков через носо- и ротоглотку с кашлевыми толчками;

•кашель - приступообразный или длительно непрекращающийся, часто предшествует отделению крови;

•возможны жалобы на неприятное жжение или боли в грудной полости, ощущение дыхательного дискомфорта, нехватку воздуха;

•чувство тревоги и страха;

•слабость, головокружение;

•бледность кожных покровов.

Клинические проявления в зависимости от объема кровопотери:

•ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 в минуту и более). Соответствует потере 15% ОЦК;

•артериальная гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 мм рт.ст. и более. Диурез сохранен. Соответствует потере 20-25% ОЦК;

•гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (мочи <400 мл/сут). Соответствует потере 30-40% ОЦК;

•коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания. Соответствует потере более 40% ОЦК.

Дифференциальную диагностику легочного кровотечения проводят:

•с отделением крови из носа, полости рта, гортани (особенно при кровохарканье и легочном кровотечении малой формы). Необходимы осмотр полости рта, в том числе десен под зубными протезами, консультация врача-оториноларинголога;

•отделением крови из ЖКТ (табл. 3.17). При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте. В этих случаях отделяемое темное, почти черное.

Таблица 3.16. Особенности кровохарканья при различных причинах его возникновения