6 курс / Скорая помощь / Елисеев_О_М_Справочник_по_оказанию_скорой_и_неотложной_помощи_1996
.pdfталамонала и 0,5 мг атропина. Во втором варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дроперидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола, 1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2 мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной вентиляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении дыхания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).
Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30 мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл таламонала внутривенно или внутримышечно.
При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривенно вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия).
Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислороднойаналгезией
(N2(H021:1-2:1).
Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиляция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспомогательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике возможны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и нейролептика.
Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосудорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии, гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.
Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригидности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра, торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внутричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (вплоть до асистолии).
Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раствора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С целью предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая дыхательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.
Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппарат АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы, помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислородно-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислорода и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладывают маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной недостаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.
Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратковременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Необходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитализации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в том числе и прямое).
Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных сывороток 0(1), А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по 1 капле этих сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблюдают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглютинации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе - агглютинация с сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой II группы; при III группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее отсутствие с сывороткой III группы, при IV группе крови агглютинация с сыворотками 0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация ложная, то она в этом случае исчезает.
Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек; невнимательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо произвести повторное определение группы крови.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при тяжелых инфекциях, отравлениях.
Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового кровообращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш стадии.
Техника. При оказании неотложной помощи для переливания используют синтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозаменители, обладающие детоксикационным действием и улучшающие реологические растворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы, растворы Рингера - Локка, Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой, гарантирующей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке. Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более широкий набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты крови: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.
Переливание осуществляют при помощи системы одноразового пользования (рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему собирают следующим образом: снимают с флакона металлический колпачок и обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет с системой на герметичность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет, вынимают систему и воздуховод. Иглы от системы и воздуховода вкалывают в пробку и прикрепляют к флакону резиновым колечком. Заполняют систему растворомб наблюдая, чтобы не было воздушных пробок (воздушная эмболия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают венозный жгут на руку больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы для венепункции и производят венепункцию (см.). Подсоединяют систему к игле. Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще всего требуется струйное вливание.
Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раствора под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при повышенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.
ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток, иммобилизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии ожоговых поверхностей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые (лейкопластырные и клеоловые), гипсовые временного типа.
Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей и реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из квадратных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина стороны квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).
При повреждениях лопатки, плеча, локтевого сустава накладывают большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях предплечья и кисти из широкой косыночкой повязки делают малую подвешивающую повязку (рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммобилизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка также удобна при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория (рис. 64).
Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем косыночные повязки.
При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий помощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым", бинтом, держа его в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу вверх и изнутри кнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыдущего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая шины, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или ног незабинтованными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности повязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют, пальцы делаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабить повязку. Первый и последний туры бинта - закрепляющие. Их накладывают выше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например, бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного сустава, бинтуя стопу - выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых повязок представлены на рис. 66.
Повязка из эластичных сетчато-трубчатых бинтов ("рэтеласт"). Бинты представляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических нитей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая на конечность, голову или туловище, удерживается на ней благодаря растяжению и эластическому давлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянии от 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быстро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании неотложной помощи. Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не теряют своих эластических свойств.
Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют для укрепления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложения тугой давящей повязки они не годятся. Для наложения повязок на пальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами отрезают нужный отрезок, завязывают с одной стороны узлом, выворачивают изнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или культю поверх стерильной салфетки, уложенной на рану.
Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинта N 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с одной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба вырезают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязка в виде чепца.
Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении конечностей (рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а собирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют, закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на грудуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок длиной 70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из концов вырезают отверстия для рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно наложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаях берут большой отрезок бинта, а отверстия для ног (для нот) делают большого размера.
ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации пострадавших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить гипсовыми лонгетами, которые создают хорошую иммобилизацию отломков. Перевод больных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в гипсовых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, а в условиях экспедицийб на кораблях и т.д. - в любом помещении на столе, скамейке или доске. При отсутствии доски с гладкой поверхностью можно застелить любую доску полиэтиленовой пленкой.
Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые пакеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной температуры, после их пропитывания - вынимают, слегка отжимают и раскатывают на ровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не менее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины для транспортной иммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечности, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В местах сгибов делают поперечные надрезы лонгеты и края соединяют внахлест. Лонгету тщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом. Основные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.
Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют для закрепления стерильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения окклюзионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно в области живота, грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют полоской лейкопластыря. При открытом пневмотораксе (см.) лейкопластырь используют для наложения окклюзионной повязки.
Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на туловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли, между которыми проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами края сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или груди пострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерилизуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладывают контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и туловища. При необходимости дополнительно укрепляют марлевыми или сетчатыми бинтами.
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление химическими ядами, парез кишечника. Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение, крайне тяжелое
общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанного дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка осуществляют после интубации, налаживания искусственной вентиляции и внутривенной инфузии противошоковых растворов.
Техника. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, промывание желудка производится в положении лежа. Толстый желудочный зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пищевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться желудочное содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание и его состояние позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туловище немного вперед. На больного желательно надеть резиновый фартук. Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой толстый желудочный зонд и вводит его до корня языка. Больному предлагают сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне передних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное содержимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала в желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды и желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор, пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промывание желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Последнюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.
Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся в бессознательном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.
ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение) используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит снижение сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.
Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в процессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные ингаляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт для больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных с сохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также использованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона или специальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спиртового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать поверхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницу наркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыхательные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессе оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэрозоля антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Следует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12 л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше 15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, после чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля антифомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха, что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пеногашения.
При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких, когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть использовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу. Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.
Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и других заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфактанов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения. Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению альвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паров спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.
ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность выпустить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического катетера.
Противопоказания отсутствуют.
Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкновенной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря, растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц
ипредпузырной клетчатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 послойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из мочевого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том числе кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давления. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного отведения мочи (пункционная эпицистостомия).
Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ранения, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных признаках тампонады.
Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу. Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию производят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, которую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение общего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахикардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.
Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ранение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности передней брюшной стенки.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.
Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эвакуации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы систему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соответственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прокалывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бурно выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного сидя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки. Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой трубкой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы
иплевру. Когда игла проникает в грудную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выливают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количество крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и улучшить функцию внешнего дыхания.
Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или ошибочной диагностике пневмо - или гемоторакса.
ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке госпитализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.
Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома.
Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ. Показания: спавшиеся периферические вены или их малый диаметр.
Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в противоположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врач встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, поэтому ощущения препятствия
при проколе стенки может не быть. Колоть нужно иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздушной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедившись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственное вещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предварительно пережимают вену пальцем над ключицей.
Осложнения те же, что и при венепункции (см.).
ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных методов венепункции у больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диаметру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента больных.
Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со спавшимися или тромбированными периферическими венами.
Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области ключицы и подключичной области.
Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с приведенными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи. Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмболии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключичной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клетчатки, мышц 0,5% раствором новокаина.
Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иглу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73). При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь. После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подключичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам вращательными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь. Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к коже липким пластырем.
Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу направляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИ ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - яремная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключично-сосцевидную мышцу.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является ранение плевры и легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже напряженного. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции подключичной вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подключичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для того, чтобы вовремя заметить это осложнение, после пункции подключичной вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом закреплении катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти из вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его обратно, так он может проникнуть в плевральную полость. Нужно произвести повторную пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны. Другие осложнения (повреждения подключичной артерии, плечевого сплетения грудного протока и т.д.) редки.
ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища как способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень редких случаях при оказании доврачебной или первой врачебной помощи вне родильного стационара, как временную меру, позволяющую транспортировать родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.
Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку матки захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко входу во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга или длинного пинцета. Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго тампонируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в сосудах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной стороной тампонады матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени бывает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.
ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые кровотечения, не прекращающиеся после применения обычных гемостатических мер.
Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кровотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.
Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа - очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предварительно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достигнуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедрола по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.
Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны (рис. 74), пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной. Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды. Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в
полость носа раздувают.
Задняя тампонада производится при неэффективности передней. Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, но-
совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3 см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина).
Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых пауз, риногенного сепсиса.
Госпитализация в оториноларингологическое отделение.
ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия - рассечение колец трахеи, этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмешательства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахеобронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному управляемому дыханию.
Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики дыхательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулатуры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая дыхательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмешательство производится для длительного применения аппаратов искусственного дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.
Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию произво iT подручными средствами.
Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя - после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко - при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.
Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят под местной анестезией,
шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.
Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.
Особенности трахеостомии у детей.
Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е. рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят типичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличие обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половых органов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватывают пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи). Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают 5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наружный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращающие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренных случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин с прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальное удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно оставление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребовать инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостимуляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома слабости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикардия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимости непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной. Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу грудного отведения
электрокардиографа. В настоящее время используют следующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04. Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков, превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор автоматически отключается.
С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокардиальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутриполостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в отведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамплитудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и положительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зубцом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамплитудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокардом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью и соединяют с электрокардиостимулятором"
Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА с частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при атриовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки должна превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%. При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличивают последовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямой массаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственный ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оценивают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а также электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие числа сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязывания искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной величины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необходимых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биополярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+- ) электрокардиостимулятора.
Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярный электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его соединяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнего соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в области верхушки сердца или грудины.
Если существует возможность рентгенологического контроля, то следует обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в предсердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогнутое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгенологический контроль дает возможность также использовать для доступа отделы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и через проводник вводят электрод.
Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой стимуляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят через нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить делениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов следует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Стимуляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (продвигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в том числе и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либо решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещение его контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходу электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием тампонады сердца, сепсис.