4 курс / Сертификат медсестры / Уход_за_больными_после_инсульта_Григоренко_А_П_,Чефранова_Ж_Ю_

71

– поверните пациента на пораженный бок (рис. 7.1);

Рис. 7.1

–прижмите парализованную руку пациента к своему боку и удержите

еетак, чтобы плечо было вытянуто вперед.

Опора на пораженный локоть. См. раздел «Опора на локоть поврежденной руки».

Сидение на краю постели с поставленными на пол ногами.

Первоначально пациенту может потребоваться помощь, чтобы сесть на край постели (рис. 7.2).

Рис. 7.2

Перемещение с постели на стул.

Для стимуляции сенсорных ощущений в подошвах стоп и предотвращения скольжения на полу лучше, чтобы пациент был босой.

Научите пациента наклоняться вперед через ноги (которые должны стоять на полу), вставать, поворачиваться и садиться в следующей последовательности действий:

–встав перед пациентом, возьмите его за плечи (см. рис. 7.2);

–руки пациента лежат на ваших плечах (можно использовать позиции, показанные на рис. 43 и 43.3);

–используйте свои колени, чтобы поддержать колени пациента, особенно пораженное колено (рис. 7.3).

74

–нижние конечности должны быть согнуты в коленях под углом 90°, ступни должны стоять на полу.

Положение парализованной руки должно часто меняться, например:

–туловище должно быть выпрямлено и опираться на спинку стула;

–рука поворачивается внутрь, предплечье сгибается и располагается рядом с туловищем на подушке (рис. 10.1);

–рука поворачивается наружу, локоть сгибается, и вся рука целиком размещается на подлокотнике (рис. 10.2).

Сидение на стуле без подлокотников.

Следующий этап программы реабилитации – обучение пациента сидению на стуле без подлокотников:

– пациент сидит возле кровати (или стола), положив на кровать (или стол) локоть и предплечье пораженной конечности. Для поддержания руки могут быть использованы подушка или картонная коробка.

Показанные на рис. 11 позиции важны для предотвращения растяжения капсулы плечевого сустава в направлении книзу и для предупреждения отека руки (кисть руки должна располагаться немного выше, чем локоть).

75

Рис. 11

Внимание!

Нельзя поддерживать парализованную руку в согнутом положении с помощью повязки, перекинутой через шею (рис. 11.1). Такое положение

не поддерживает локоть, плечо оттягивается книзу.

Рис. 11.1

Если плечо пациента нуждается в поддержке (например, из-за выраженной атонии мышц), следует использовать предложения, содержащиеся в разделе «Подвывихи плечевого сустава и боли в плече»; на рис. 93.4.

Как поддерживать правильное сидячее положение.

В случае, когда необходимо приподнять или исправить положение пациента, сидящего на стуле или на кресле-каталке (если, например, его таз сместился вперед), нельзя поднимать его за плечи, продев руки под мышками

(рис. 12).

76

Рис. 12

Правильным будет следующий вариант действий (рис. 12.1, 12.2):

– пациент сцепляет руки в «замок» (или захватывает здоровой рукой пораженное запястье);

–встаньте позади пациента, согните колени, удерживая туловище в вертикальном положении, и проденьте свои руки под мышками пациента;

–держа пациента за запястья и постепенно разгибая колени, поднимите

его.

Вначале все действия пациент выполняет пассивно. Позднее, улучшив свои возможности, он сможет активно помогать ассистенту. Научите пациен-

77

та наклоняться вперед, переносить вес тела с одной ягодицы на другую и одновременно смещать таз назад.

Примечание.

Правильный уход и позиционирование – необходим любому человеку, перенесшему инсульт. Персоналу, оказывающему помощь, очень важно, чтобы все их действия были наиболее простыми и наименее утомительными.

Перемещение обратно в постель.

Эта процедура зеркально противоположна процедуре перемещения из постели:

– пациент стоит, держа руки сцепленными в «замок» и выпрямив их

влоктях;

–он выполняет поворот на 90°, чтобы нижняя часть туловища оказалась над постелью;

–пациент садится на постель.

Из данного положения, уже сидя на постели, пациент, как правило, не в состоянии здоровой ногой поддеть парализованную ногу, поднять и положить ее на постель. Подбодрите пациента и научите его выполнять следующее:

–сцепить руки в «замок» и выпрямить в локтях;

–качнуть обе руки по кругу, повторяя движение головы при повороте

всторону постели;

–здоровая нога при этом следует за движением туловища;

–вы можете поддержать и поднять парализованную ногу.

Поэтапное восстановление активных движений различных мышечных групп

Стимуляция активных движений избранной мышечной группы начинается с выполнения пассивного движения по небольшой амплитуде одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Важно совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемой мышечной группы.

Стимуляции подлежат мышечные группы:

•на верхней конечности предплечья – отводящие мышцы плеча, разгибатели кисти, разгибатели пальцев, отводящие мышцы I пальца, мышцы, отводящие II, IV, V пальцы, мышца-супинатор предплечья, мышцы плечевого пояса (движения плечевого пояса вверх и назад);

•на нижней конечности – мышцы-сгибатели голени, мышцыпронаторы бедра, мышцы, отводящие бедро, мышцы-разгибатели стопы (выполняющие тыльное сгибание стопы), мышцы-пронаторы стопы.

78

Стимуляция мышц проводится из исходного положения «лежа на спине», на ровной опоре. На верхней конечности стимуляцию мышц следует осуществлять изолированно для каждого звена конечности в горизонтальной плоскости. Необходимо соблюдать принцип рассеивания нагрузки в связи с быстрой истощаемостью корковых центров и в целях восстановления процессов концентрации возбуждения и торможения. Стимуляция мышц проводится в условиях полного «снятия» массы звена паретичной конечности, передаваемого на руки реабилитолога. Чтобы не создавать возбуждения спастичных мышц и не усиливать процессы торможения в нервных центрах стимулируемых мышц, возвращение звена конечности в исходное положение проводится пассивно даже при наличии у больного возможности частичного активного выполнения этого движения. Начинать стимуляцию на верхней конечности лучше с трехглавой мышцы плеча как основной мышцы, разгибающей руку; на нижней – с мышц-сгибателей голени как основной группы, сгибающей ногу. Количество повторений для одной мышечной группы – 3-6 раз. В течение занятия следует возвращаться к стимуляции избранной мышечной группы 2-3 раза.

Перед началом стимуляции необходимо сочетать объяснение задания больному с показом активных движений на здоровой конечности и пассивных – на паретичной. Для создания наилучшего представления о движении следует полнее использовать слуховой, зрительный, тактильный и кинетический анализаторы.

При выполнении стимуляции необходимо помнить о шейнотонических рефлексах, которые при движении шеи и головы повышают тонус мышц рук:

• при повороте головы вправо (влево) повышается тонус мышц-сгибателей правой (левой) руки;

• при сгибании головы вперед повышается тонус мышц-сгибателей обеих рук. Поэтому при стимулировании следует препятствовать сгибанию головы и ее поворотам в сторону паретичной конечности.

Во время стимуляции необходимо устранять факторы, отвлекающие больного от выполнения задания. Все внимание пациента сосредоточивается на посылке волевого импульса к стимулируемой группе мышц. Стимуляция активных движений должна начинаться в ранний восстановительный период, по показаниям стимуляцию используют и в поздний восстановительный период. Проведение стимуляции возможно лишь при наличии сознательного, позитивного отношения больного к упражнению. При высоком мышечном тонусе целесообразно перед стимуляцией применять «тормозной» метод точечного массажа для расслабления спастичных мышц и «тонизирующий» метод для стимуляции мышечных сокращений их антагонистов. С целью снижения спастичности следует предварительно использовать пассивные движения.

79

Упражнение в стимуляции мышечной группы заканчивается при появлении в ней активных сокращений, способных хотя бы незначительно перемещать звено конечности. При достижении активного изолированного сокращения мышцы или группы мышц необходимо переходить к выполнению активного движения, осуществляемого при помощи реабилитолога.

Активные движения при этом постепенно увеличиваются по амплитуде, и больной получает возможность выполнять их все более уверенно и четко. Темп движений должен быть медленным. Возврат перемещающегося звена конечности в исходное положение осуществляется пассивно. Количество повторений – 4-6 раз.

После освоения активного изолированного движения с посторонней помощью следует приступать к самостоятельному выполнению этого же движения. В начале занятий возврат звена конечности в исходное положение производится пассивно, потом – активно. Количество повторений постепенно увеличивается до появления признаков утомления мышц, которое проявляется уменьшением амплитуды движений.

Условия выполнения движения постепенно усложняются за счет применения оптимального сопротивления от преодоления минимального противодействия, оказываемого реабилитологом, до преодоления сопротивления, вызываемого растягиванием резинового бинта. Количество повторений индивидуально – до появления признаков утомления мышечной группы, темп медленный. Применение сопротивления усиливает поток проприоцептивных импульсов в центральную нервную систему, активизирует заторможенные нервные клетки и улучшает реципрокную иннервацию мышц.

Восстановление активных изолированных движений так же, как и стимуляцию на верхней конечности, эффективнее начинать с мышц-разгибателей предплечья, на нижней конечности – с мышц-сгибателей голени.

Активные упражнения при помощи реабилитолога, без помощи и с сопротивлением проводятся для мышечных групп, «удлиняющих» (разгибающих) руку и «укорачивающих» (сгибающих) ногу. Следует избегать активных движений для мышечных групп, находящихся в состоянии повышенного тонуса: сгибателей пальцев и кисти, мышц, приводящих пальцы, мышцсгибателей и пронаторов предплечья, приводящих мышц плеча, разгибателей голени, сгибателей стопы и ее супинаторов, мышц-разгибателей бедра, супинирующих бедро.

Активные свободные движения, выполняемые перечисленными мышечными группами, можно включать в занятия лишь тогда, когда значительно снизится спастичность, а мышцы-антагонисты смогут преодолеть силу тяжести сегмента конечности при движении его в направлении снизу вверх. По 5-балльной шкале оценки мышечной силы это соответствует 4 баллам. Преждевременное включение активных движений за счет спастичных мышц затруднит и отдалит сроки восстановления реципрокных взаимоотношений

80

мышц паретичной конечности. В этой связи следует подходить осторожно к применению на занятиях палок и различных предметов, удерживаемых пальцами паретичной верхней конечности. Упражнения с предметами для паретичной руки не следует назначать больным с повышенным мышечным тонусом и слабостью соответствующих мышц-антагонистов.

Большое внимание необходимо уделять восстановлению активных сокращений мышц-разгибателей пальцев, кисти, отводящих пальцы, а также восстановлению движений I пальца, имеющего большую зону представительства в двигательной области коры больших полушарий. На занятиях рекомендуется восстанавливать активные сокращения мышц I пальца, осуществляющих его отведение, разгибание, репозицию (движение, противоположное противопоставлению I пальца).

Таким образом, процесс реабилитации начинается с выполнения пассивных движений. По мере улучшения состояния пациента его движения будут становиться все более активными, хотя поначалу он будет нуждаться в дополнительной помощи. Выполнение программы реабилитации позволит полностью восстановить активные, произвольно контролируемые движения. В конечном итоге, пациент сможет самостоятельно двигать конечностями и контролировать их положение в пространстве.

Развитие подвижности важно по следующим причинам:

–ранняя пассивная подвижность суставов помогает сохранять объем их движений и функциональные возможности, а также поддерживает эла-

стичность окружающих суставов мягких тканей, а также связок и мышц. Это уменьшает угрозу развития мышечных контрактур, ретракций и деформаций;

–в головном мозге поддерживается «образ движения». Движения ча-

стей тела вызывают поток нервных импульсов в двигательные центры спинного и головного мозга. В первые дни после инсульта, когда наступает резкое уменьшение двигательной активности, внезапно прерываются центростремительные информационные потоки. После перенесенного инсульта человек «забывает», как он должен двигать пораженными конечностями, поскольку

упражнения, вызывая растяжение мышечно-связочного аппарата, помогают генерировать нервные импульсы и восстанавливают восходящие информационные потоки;

– ранние пассивные движения способствуют сохранению кровообращения и лимфообращения и предупреждают образование отеков в пораженных конечностях.

Расширение объема движений:

– пассивные движения всех суставов на пораженной стороне тела должны соответствовать нормальному объему движений во всех направлениях. Все движения в суставах должны выполняться медленно (быстрые дви-