4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское_дело_в_терапии_с_курсом_первичной_медицинской_помощи

аутоантигеном, формируются иммунные комплексы и раз­ вивается аутоиммунный инсулит. В итоге появляется аб­ солютная недостаточность инсулина. При ИЗСД — клет­ ки утрачивают способность к регенерации.

Воснове патогенеза ИНСД лежат три механизма:

1)в поджелудочной железе нарушается секреция ин­ сулина;

2)в периферических тканях (в мышцах) развивается резистентность к инсулину, что приводит к нарушвг нию транспорта и метаболизма глюкозы;;

3)в печени повышается продукция глюкозы. Основная причина всех метаболических нарушений и

клинических проявлений СД — дефицит инсулина и уве­ личение в сыворотке крови глюкозы.

Инсулин влияет на все виды обмена веществ. Классификация группы ВОЗ (1994 г.) предполагает вы­

деление .следующих разделов: А. Клинические классы:

1.Сахарный диабет (все типы и виды).

2.Нарушенная толерантность к глюкозе.

3.Сахарный диабет беременных.

Б.Классы статистического риска (люди с нормальной толерантностью к глюкозе; но со значительно уве­ личенным риском развития диабета):

1.Предшествующее нарушение толерантности к глю­ козе.

2.Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе.

Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а . К основным проявле­ ниям сахарного диабета относятся: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия.

Жалобы на повышенную жажду, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание (суточное количество мочи зна­ чительно превышает норму), кожный зуд (в области гени­ талий). Развиваются общая слабость, похудание, мышеч­ ная слабость, сухость во рту. Кожные.покровы имеют ро­ зовый оттенок в связи с расширением периферической со­ судистой сети, нередко на коже возникают фурункулы и другие гнойничковые заболевания ;кожи. Атеросклероз у

таких пациентов развивается в связи с нарушением жиро­ вого обмена более интенсивно, чем обычно, поэтому тече­

346

ние диабета осложняют проявления атеросклероза в виде поражения венечных сосудов сердца {возможно развитие инфаркта миокарда) и мозга (инсульт).

Наиболее часто встречаются изменения со стороны пищеварительной системы: стоматиты, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, диарея, стеаторея, гепатоз и др. Со стороны дыхательной системы — пневмо­ нии, бронхиты, предрасположенность к туберкулезуЧасто встречаются циститы, пиелонефриты, абсцесс почек. Харак­ терной чертой явного диабета является гипергликемия повышение глюкозы в крови натощак — выше 5,2 ммоль/л.

Различают 3 степени тяжести диабета: легкую, сред­ ней тяжести, тяжелую.

Осложнения сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета — осложне­ ния, возникающие в течение короткого промежутка вре­ мени (в течение минут или часов), когда уровень глюкозы в сыворотке крови или очень низкий, или очень высокий.

Медицинская сестра, зная симптомы острых осложне­ ний, может предотвратить их неблагоприятный исход.

Диабетический кетоацидоз: отмечается нарушение ЦНС, появляются слабость, головная боль, вначале воз­ буждение, затем сонливость, возникают рвота, шумное дыхание. Пациент теряет сознание. Кожа розовая, сухая, артериальное давление понижено. Пульс частый, слабого наполнения. Тонус мышц понижен, глазные яблоки мяг­ кие. В.выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона. При исследовании мочи, кроме большого содержания сахара, обнаруживают ацетон и Р-оксимасляную кислоту.

347

. Гипогликемия -г- состояние, при котором уровень гли­ кемии ниже 3 ммоль/л.

Причины: передозировка инсулина, поздний или про­ пущенный прием пищи, большая физическая нагрузка, значительная алкогольная нагрузка, большая доза пре­ парата сульфанилмочевины.

Симптомы: дрожь, сердцебиение, потливость, чувство голода. Эти симцтомы — предвестники гипогликемической комы. Если в этот период пациентупотребляет угле­ воды, кома не развивается. .

Симптомы комы: сознание утрачено, влажная кожа, высокий тоиуе мышц, судороги, высокие сухожильные реф­ лексы, зрачки расширены, дыхание поверхностное без за­ паха ацетона, пульс и АД нормальные.

Последствия гипогликемии:ближайшие (через несколь­ ко часов после комы) — инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращенияj параличи; отдаленные (через несколько дней, недель, месяцев) — энцефалопатия, эпи­ лепсия, паркинсонизм.

Хронические осложнения сахарного диабета (диабе­ тические ангиопатии).

Диабетическая ангиопатия — генерализованное пора­ жение сосудов при СД, распространяющееся на мелкие со­ суды (микроангиопатии) и на крупные сосуды (макроангиопатии). Эта осложнения развиваются через несколь­ ко лет после разгара заболевания.

Воснове макроангиопатии — атеросклероз, который появляется в молодом возрасте и который осложняется ган­ греной стопы.

Воснове микроангиопатий — нарушения функций всех органов.

Это: диабетическая ретинопатия (причина слепоты);

диабетическая нефропатия (ведет к нефроангиосклерозу

ихронической почечной недостаточности); микроангиопатия нижних конечностей (жалобы на зябкость, слабость в ногах, боли в покое, язвы голеней и стоп, сухая и влаж­ ная гангрена); диабетическая нейропатия (полинейропа­ тия черепномозговых нервов и вегетативной нервной сис­ темы).

348

Степени тяжести сахарного диабета: Легкое течение — неосложненный СД.

Средняя степень тяжести — неосложненное течение, начальные проявления ретинопатии.

Тяжелое течение — наличие тяжелых клинических про­ явлений диабетической нейропатии, мнкро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, утратой зре­ ния, ХПН и др.

Д и а г н о с т и к а СД. ОАК — анемия (при ХПН, диа­ рее).

ОAM — высокая плотность мочи (более 1,040), глюко­ зурия, ацетон при кетоацидозе.

БАК — гипергликемия. При кетоацидозе — сдвиг КЩР в кислую сторону.

Глюкозотолерантный тест — кривая с сахарной на­ грузкой. Проводится, если уровень глюкозы в крови нор­ мален, а факторы риска есть (см. таблицу).

Исследование глазного дна — признаки диабетичес­ кой ретинопатии. УЗИ поджелудочной железы — нали­ чие панкреатита.

Содержание глюкозы в крови ^ при проведении глюкозотолерантного теста

349

Л е ч е а и е с а х а р н о г о д и а б е т а . Основным принципом лечения пациентов с СД является компенса­ ция нарушенного обмена веществ, что задерживает разви­ тие диабетических ангиопатий. Назначает и корректиру­ ет лечение только эндокринолог.

Режим. Положительное влияние оказывает физическая активность, но только при гликемии Менее 15 ммоль/л.

Лечебное питание. Назначается диета № 9 (ограниче­ ние углеводов и жиров). Из питания исключаются легко всасывающиеся углеводу (сахар, варенье, мед и др.). Зап­ рещаются алкогольные напитки.

. Чтобы разнообразить меню, можно использовать взаи­ мозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал. Ориентиро­ вочная потребность в хлебных единицах (углеводах):

•люди тяжелого физического труда — 25—30 ХЕ;

•выполняющие среднетяжелую работу — 21 ХЕ;

• молодые пациенты с сидячей работой — 17 ХЕ; .

• пациенты старше 50 лет с умеренной избыточной массой тела— 14 ХЕ; - .*

•с избыточной массой тела — 10 ХЕ;

•с ожирением — 6 ХЕ.

Существуют таблицы, в которых указано количество про­ дукта, соответствующее 1 ХЕ. Например, 1 ХЕ содержит­ ся в 1 куске хлеба или в сухаре, в 1 стакане молока, в 1 ст. ложке сахара, в 1 яблоке и т.д. Подобные таблицы есть и для подсчета калорийности продуктов (см. приложение).

Лечение препаратами инсулина. Показания: ИЗСД, кетоацидоз, кома, беременность и роды.

По продолжительности действия инсулины делятся на 3 Группы:

1)быстрого, но короткого действия (простой инсулин, Н- инсулин, актропиды, инсулрапы, хумулины);

2)средней длительности действия (длительность 12—22 часа) — семилонг, ленте, монотарды и др.;

3)длительного действия (25—36 часов) — ультралонг, уль­

тра-ленте, ультра-тард.

Суточная доза инсулина рассчитывается эндокриноло­ гом с учетом гликемии. Коррекцию доз инсулина в те-

350

чение сутОк проводят под контролем глюкозурического и гликемического профиля (см. приложение). Инсулин вво­ дится подкожно за 15—20 минут до еды, места введения меняются во избежание развития липодистрофии подкож­ ной клетчатки (см. рис. 43). ,

Рис. 43. Места инъекций инсулина (заштрихованы) и шприцы для Инъекций инсулина (слева шприц емкостью 1 мл, справа — 2 мл)

Внедряются новые методы введения инсулина — микэзаторы — бностатор, искусственная поджелудочная елеза, аллотрансплантация поджелудочной железы и др.

Лечение пероральными сахароснижающими препаратоми. ,

Показание — инсулинонезависимый сахарный диабет | (ИНСД). ^

Их 2 груцпы;

1)производные сульфаншшочевииы (букарбан, маниннл, глюренорм, диабетон, предиан);

2)бигуаниды (силубин, адебит, метформин, глюкофаг и

др.).

Назначаются препараты в таблетках перед едой. Для лечения сахарного диабета используются лечебные травы

351

с сахароснижающим эффектом: настойки лимонника, женьшеня, аралии, экстракт элеутерококка, стручки фа­ соли, овес, корень одуванчика и др.

Для улучшения обмена веществ применяют игло* укалывание, гипербарическую оксигенадию, УФО крови, гемосорбцию, энтеросорбцию.

Пациенты с легкой формой течения СД направляются в санатории.

Тактика медсестры при кетоацидозё: вызов врача или направление на госпитализацию пациента в специализи­ рованное отделение. В отделении ему подберут дозу инсу­ лина, который будет вводиться дробными дозами под кон­ тролем гликемии. Для предотвращения развития гипог­ ликемии вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы, при наличии ацидоза — в/в капельно 4% раствор натрия би­ карбоната, а также симптоматические средства.

При гипогликемии пациенту достаточно дать съесть ку­ сочек хлеба или 2 кусочка сахара, выпить стакан сладко­ го чая, чтобы не развилась кома. Если пациент в«коме, ему внутривенно струйно вводится 30—60—90 мл 40% глюкозы. Госпитализация после выведения из комы обя­ зательна.

Д и с п а н с е р и з а ц и я . Пациенты пожизненно нахо­ дятся под наблюдением эндокринолога, ежемесячно в ла­ боратории определяют уровень глюкозы. В школе диабе­ тиков они учатся самоконтролю состояния и корректи­ ровке дозы инсулина.

Медсестра обучает пациентов ведению дневника по са­ моконтролю состояния, реакций на введение инсулина. Са­ моконтроль — ключ к управлению диабетом. Каждый из пациентов должен уметь жить со своим недугом и, зная симптомы осложнений, передозировок инсулина, в нуж­ ный момент справиться с тем или иным состоянием. Са­ моконтроль позволяет вести долгую и активную жизнь.

Медсестра обучает пациента самостоятельно измерять уровень сахара в крови по тест-полоскам для визуального определения; пользоваться прибором для определения уров­ ня сахара в крови, а также Пользоваться тест-полосками для визуального определения сахара в моче.

352

- Под контролем медсестры пациенты учатся делать себе йиъекции инсулина шприц-ручками или инсулиновыми цприцами.

? «Школы диабета», в которой учат всем этим знаниям t навыкам, организуются при эндокринологических отде­ лениях или поликлиниках.

Действия медсестры при решении возможных проблем пациентов с эндокринной патологией

Повышенная потливость Тщательно ухаживать за кожей.

Часто менять нательное и постельное белье

354

из-за задержкижидкости режимомпациента.

Взвешивать пациента 2 раза в неделю. Еже­ дневно измерять суточный диурез и подсчиты­ вать водный баланс.

Проводить контроль за приемом пациентом лекарственных препаратов

Оказывать помощьпациенту во время пере­ движения.

Обеспечить возможность экстренной связи с медперсоналом.

Опустить кровать на низкий уровень. Обеспе­ чить освещение в палате в ночное время. Обеспечить ходунками, палкой в качестве до­ полнительной опоры при перемещении. Обес­ печить пациента судном и мочеприемником. Освободить проходы и коридоры. Проследить, чтобы в необходимых местах былисделаны поручни Обеспечить полное обслуживание пациента

Оказывать помощь пациенту при выполнении мероприятий по личной гигиене.

Поощрять пациента к соблюдению личной ги­ гиены