4 курс / Сертификат медсестры / Сестринская история болезни
.pdf
Сестринская история болезни
Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса. Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований. В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.
Содержание:
Содержание истории болезни
Основная информация
Правила заполнения
Сестринская история болезни: содержание
Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:
от больного или его родных;
от сотрудников скорой помощи;
из медицинской документации;
по данным диагностических тестов и физических осмотров.
Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.
Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.
На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.
Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.
Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.
Общие сведения
Кобщим сведениям о пациенте относятся следующие:
фамилия, имя и отчество;
возраст и пол;
должность и профессия;
домашний адрес;
дата поступления в медучреждение.
Жалобы при поступлении
При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.
Они делятся на 2 группы:
1. Главные жалобы.
2. Прочие жалобы.
Сестринское дело по |
История настоящего заболевания |
|
|
СанПиН 3686 |
К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) |
|
относят сведения, которые могут сообщить медсестре |
Узнайте об изменениях в Системе |
пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, |
|
|
Главная медсестра >>> |
соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, |
|
при которых проявилась или возникла болезнь. |
При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:
состояние пациента до наступления или проявления;
причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
давность проявления первых признаков заболевания;
последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.
Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.
Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.
История жизни, семейный анамнез
Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:
1.Общие сведения о пациенте:
место и время рождения;
обстановка в семье и бытовые условия;
особенности психического и физического развития;
поведение в быту, на работе, в школе и т.д.
2.Привычки, условия жизни и уклад пациента:
гигиенические условия дома и на работе;
вредные привычки (спиртные напитки и курение);
материальное обеспечение;
занятие спортом, полезные увлечения.
3.Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.
4.Семейный анамнез и половое развитие.
5.Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.
Состояние больного в настоящее время
Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).
Какие наблюдения следует включить в историю:
цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
телосложение пациента;
положение, выражение лица пациента;
сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
состояние мышц и костей;
величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.
Состояние по органам и функциональным системам
Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.
Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.
Результаты исследований
В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.
Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.
История болезни: заполнение медсестрой
Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.
1.Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
2.Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
3.Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
4.С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
5.Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
6.В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
7.Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.