5 курс / Сексология (доп.) / Инфекции,_передаваемые_половым_путем_и_иные_инфекции_репродуктивного

Блок 6.1. Варианты двойной защиты и вопросы для обсуждения

Некоторые вопросы, которые рекомендуется задать пациенту:

Какой вариант устраивает Вас больше всего? Помогите пациенту выбрать, какой из методов подойдет ему лучше всего.

Сможете ли Вы придерживаться Вашего выбора? Что может затруднить использование этого метода? Что может помочь?

Как Вы думаете, будет ли вам помогать Ваш партнер? Может ли пациентка обсудить это со своим партнером?

Какой у Вас запасной вариант? Например, если пациентка выбирает презервативы, смогут ли они с ее партнером воздержаться от секса, если у них закончатся презервативы?

Как Вы думаете, может ли у Вас или Вашего партнера быть та или иная инфекция? Жалуется ли Ваш партнер на гнойные выделение из уретры, боли или жжение при мочеиспускании, открытые язвы в области половых органов?

Как Вы думаете, может ли Ваш партнер иметь других половых партнеров?

Возможные варианты методов, используемых при планирования семьи:

И

ИЛИ

3. Любой метод контроля деторождения С неинфицированным партнером

НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА (эти примеры особенно рекомендуются для подростков)

И для более надежной защиты от ИППП и ВИЧ рекомендуется сокращение числа половых партнеров: безопаснее всего иметь одного неинфицированного партнера

Пациентам, которые решают пользоваться только презервативами для предупреждения как беременности, так и ИППП, можно предложить экстренную контрацепцию в качестве запасного варианта предупреждения беременности в случае, когда презерватив рвется или когда его по какой-то причине не использовали (см. Блок 6.2).

Повышение качества услуг по профилактике и лечению ИППП/ИРО – 71

Этап 2: Оценка наличия ИППП/ИРО

Проведите оценку на наличие синдромов ИППП/ИРО – с помощью соответствующих вопросов и/или путем осмотра. После того, как женщина определилась в выборе одного или двух методов контрацепции, в зависимости от необходимости одинарной или двойной защиты, следует решить, есть ли необходимость в проведении более тщательного обследования или лабораторных анализов для выявления наличия инфекции. Врач должен выяснить у пациентки, нет ли у нее влагалищных выделений, генитальных язв или болей в нижней части живота, а также нет ли у ее партнера каких-либо симптомов ИППП. При работе с пациентами с подобными жалобами можно использовать блок-схемы, приведенные в Главе 8.

Обследование органов малого таза не требуется при выборе методов контрацепции, отличных от ВМС (для исключения беременности, наличия инфекции и определения положения матки), диафрагмы/ противозачаточных цервикальных колпачков (для подбора размера) и стерилизации (для определения размера, положения и степени подвижности матки). Тем не менее, осмотр с помощью зеркала или бимануальное обследование может быть полезным для диагностирования возможных ИППП/ИРО и выявления бессимптомно протекающих инфекций (см. Главу 3).

Оцените ИППП/ИРО-риск, как этот риск может повлиять на выбранный метод и есть ли необходимость двойной защиты. Здесь следует оценить наличие у женщины факторов риска ИППП и ее потребность в защите. Пациентка может сменить свой метод – или добавить к нему презервативы – для обеспечения более надежной защиты от ИППП. Очень важно иметь в виду, что ИППП-риск трудно оценить точно, и отрицательная оценка риска еще не означает, что женщине не нужно заботиться о защите от ИППП.

72 – Оценка ИППП/ИРО у пациентов, обращающихся по вопросам планирования семьи

Оцените необходимость в обследовании на ИППП/ИРО или их лечении. Степень точности диагностики или тщательность клинического исследования пациента на наличие ИППП/ИРО будут зависеть от имеющихся ресурсов. Женщинам с симптомами заболеваний может быть назначен курс лечения без проведения лабораторных анализов (см. Главу 8). Если позволяют ресурсы, скрининг на наличие наиболее распространенных бессимптомных ИППП, таких, как цервикальные инфекции, сифилис и ВИЧ-ин- фекция (см. Главу 3), может быть включен в протокол проведения первого приема пациента наряду с другими стандартными исследованиями, обычно осуществляемыми в женских консультациях, такими, как мазок по Папаниколау и обследование молочной железы. После проведения осмотра и обследований на наличие ИППП/ИРО, женщина может выразить желание изменить свой предыдущий выбор метода контрацепции с тем, чтобы обеспечить более надежную защиту от ИППП.

Наличие у женщины ИППП/ИРО само по себе не является противопоказанием к использованию большинства методов контрацепции – медицинские работники должны предложить курс терапии или направить на лечение, а также предоставить информацию или консультацию по поводу того, как предотвратить заражение в будущем (см. Главу 2 и Главу 4). Введение ВМС или проведение стерилизации должно быть отложено до завершения курса лечения ИППП. Также, нужно рекомендовать, чтобы женщина пользовалась презервативами и, возможно, вторым контрацептивным методом на протяжении всего периода лечения.

Повышение качества услуг по профилактике и лечению ИППП/ИРО – 73

Этап 3: Оценка пригодности метода с точки зрения медицинских показаний

Оцените приемлемость выбранного метода с учетом его медицинских показаний. На следующем этапе необходимо определить, насколько выбор метода или методов приемлем с медицинской точки зрения. Критерии медицинской приемлемости (КМП) были разработаны ВОЗ (и адаптированы во многих странах) с тем, чтобы помочь медицинским работникам распознать заболевания или ситуации, когда использование определенных методов контрацепции не рекомендуется или при этом желательно принимать особые меры предосторожности. Например, риск заражения ИППП/ВИЧ может оказать влияние на приемлемость введения ВМС или использования спермицидов.

74 – Оценка ИППП/ИРО у пациентов, обращающихся по вопросам планирования семьи

Этап 4: Предоставление метода

Заключительным этапом этого процесса является предоставление метода. Если пациентка принимает решение об использовании презервативов, ей надо дать консультацию, показать, как ими пользоваться

иотработать навыки, необходимые для того, чтобы она и ее партнер могли пользоваться ими правильно

ирегулярно (см. Главу 2 и Главу 4). ВМС не следует вводить, если у женщины обнаружена цервикальная инфекция; в Главе 2 описаны меры предосторожности, которые рекомендуется применять для обеспечения безопасного введения ВМС. Ни один из методов, кроме презервативов, не предохраняет от ИППП,

ис пациенткой желательно провести соответствующую консультативную работу о целесообразности использования метода двойной защиты для профилактики ИППП в дополнение к предохранению от беременности.

Повышение качества услуг по профилактике и лечению ИППП/ИРО – 75

ПОВТОРНЫЕ ПОСЕЩЕНИЯ

Пациенты приходят на повторный прием в клинику ПС по различным причинам, в том числе:

по поводу проблем, связанных с применением метода контрацепции;

для обследования в связи с обнаружением симптомов ИППП/ИРО;

для очередного контрольного осмотра, связанного с применяемым методом контрацепции;

в рамках обычного профилактического наблюдения у гинеколога.

Каковы бы ни были непосредственные причины повторных обращений в клинику, любой очередной визит женщины к врачу – это возможность проверить, как обстоят ее дела в целом и насколько ей необходимы меры по предупреждению беременности и ИППП/ИРО, в частности. В отношении ИППП/ИРО женщину следует каждый раз спрашивать о том, не появились ли у нее симптомы и не изменились ли в ее жизни обстоятельства, от которых могут зависеть ее потребности в защите от таких инфекций. В Главе 8 описывается методика ведения ИППП/ИРО. В Главе 3 представлены возможные варианты обследований на наличие ИППП/ИРО, которые с определенной периодичностью целесообразно проводить во время обычных контрольных приемов пациентов. Каждый визит пациентки предоставляет врачу возможность лишний раз напомнить ей о важности профилактики ИППП/ИРО и повысить ее осведомленность в данной области путем просвещения и консультирования ее по этим вопросам.

МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И ЗАЩИТЫ ОТ ИППП/ИРО

Большинство методов планирования семьи не обеспечивают защиты от ИППП. В Таблице 6.1 представлены данные по оценке эффективности наиболее распространенных методов контрацепции в плане предупреждения беременности и предохранения от ИППП. Некоторые контрацептивные методы на деле

76 – Оценка ИППП/ИРО у пациентов, обращающихся по вопросам планирования семьи

Таблица 6.1. Методы планирования семьи: защита от беременности и ИППП

аЭффективность при «типичном» использовании метода (когда он не всегда используется надлежащим образом).

ДВОЙНАЯ ЗАЩИТА И ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Только правильное и регулярное использование презервативов обеспечивает надежную защиту от ИППП. Поэтому при консультировании о способах двойной защиты следует всегда настоятельно рекомендовать использование презервативов. При условии регулярного и правильного использования, презервативы также являются довольно надежным средством предупреждения беременности. Пары, желающие гарантировать себя от беременности дополнительно, могут совмещать презервативы с другим методом или использовать средства экстренной контрацепции как запасной вариант защиты на случай неверного использования презерватива или его повреждения. В Блоке 6.2 описывается, как обеспечить экстренную контрацепцию с помощью различных видов таблеток экстренной контрацепции, включая общедоступные пероральные противозачаточные средства.

Повышение качества услуг по профилактике и лечению ИППП/ИРО – 77

Блок 6.2. Схема приема таблеток экстренной контрацепции (ТЭК)

Во многих странах имеются в продаже таблетки, предназначенные специально для экстренной контрацепции. Для целей экстренной контрацепции (ЭК) можно также использовать обычные противозачаточные таблетки. Каждый тип или марка противозачаточных таблеток имеет свое содержание гормонов, поэтому количество таблеток, составляющее полную дозу, будет различным.

Как принимать таблетки ЭК? В оптимальном случае нужно принять таблетки, содержащие левоноргестрел или комбинированные эстроген-прогестерон содержащие таблетки как можно быстрее после незащищенного полового контакта, в течение 72 часов. Левоноргестрел или комбинированные эстроген-прогестерон содержащие таблетки могут также применяться в промежутке времени между 72 и 120 часами после незащищенного полового контакта. Однако, пациент должен быть информирован о том, что эффективность таблеток для экстренной контрацепции снижается по мере того, как увеличивается продолжительность периода времени от момента, когда имел место незащищенный секс до момента приема таблеток.

Таблетки экстренной контрацепции могут вызывать головную боль или тошноту. Такие побочные эффекты бывают гораздо реже при использовании таблеток прогестерона (левоноргестрела). Посоветуйте женщинам постараться принять таблетки во время еды и по возможности иметь под рукой лекарство, предотвращающее рвоту. Если рвота происходит в течение двух часов после приема таблеток, то женщине следует немедленно принять еще одну дозу.

Медьсодержащие ВМС являются наиболее эффективным средством для экстренной контрацепции и могут быть использованы в течение первых 5 суток после незащищенного полового контакта. Для того чтобы ВМС использовалось как средство для экстренной контрацепции, у женщины должны быть в наличии медицинские критерии приемлемости, предъявляемые к регулярному применению ВМС. После этого ВМС может применяться для последующей регулярной контрацепции или удалена во время очередной менструации.

78 – Оценка ИППП/ИРО у пациентов, обращающихся по вопросам планирования семьи

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СПИРАЛИ (ВМС)

Введение ВМС женщинам, которые имеют высокую индивидуальную вероятность заражения гонореей и хламидиозом, обычно не рекомендуется, за исключением ситуаций, когда отсутствуют другие более подходящие и приемлемые методы. Остальные женщины с повышенным риском ИППП обычно могут использовать ВМС. Меры предосторожности для снижения риска ятрогенного инфицирования при введении ВМС представлены в информационном блоке 6.3.

Блок 6.3. Снижение риска ятрогенных ИРО при введении ВМС

Наибольший риск развития ВЗОМТ в связи с использованием ВМС приходится на первый месяц

после их введения. Этот риск может быть в какой-то степени уменьшен благодаря соблюдению мер предосторожности при проведении трансцервикальных процедур (см. Главу 2).

Необходимо избегать необоснованного удаления с повторным введением ВМС. Медьсодержащая ВМС Т380А безопасную и эффективную защиту от беременности в

Продолжительность эффективного применения во многом зависит от типа применяемой ВМС, при этом медицинские работники и женщины должны быть информированы о том, как долго их ВМС продолжает быть эффективной.

Все женщины с признаками цервикальных инфекций (слизисто-гнойные цервикальные выделения, покраснение и отек шейки матки или повышенная кровоточивость шейки матки) должны пройти лечение гонореи и хламидиоза по схеме, представленной в Главе 8; их партнеры также должны получить курс терапии. Введение ВМС должно быть отложено до полного излечения инфекции. Пациенткам следует также дать консультацию о методах двойной защиты.

Женщины, у которых отмечается болезненность при пальпации в нижнем отделе живота, области матки или придатков, а также болезненность при смещении шейки матки во время бимануального обследования, должны пройти лечение ВЗОМТ (см. схему лечения, приведенную в Табл. 3: Рекомендуемое амбулаторное лечение ВЗОМТ или схему лечения, описанную в Главе 8) и получить консультацию об альтернативных способах контрацепции (с упором на методы двойной защиты). Женщинам, которые имеют высокую индивидуальную вероятность заражения гонореей и хламидиозом, применение ВМС обычно не рекомендуется, за исключением ситуаций, когда отсутствуют другие более подходящие и приемлемые методы.

В случаях, когда у женщины, у которой уже стоит ВМС, возникают признаки ВЗОМТ или развивается гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея, необходимости в удалении ВМС нет, тогда как она получает лечение по поводу ИППП и имеет намерение и дальше продолжать пользоваться ВМС.

СПЕРМИЦИДЫ И ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ КОЛПАЧКИ СО СПЕРМИЦИДАМИ

Применение спермицидов женщинами, с высоким риском заражения ВИЧ, а также ВИЧ-инфициро- ванными, крайне нежелательно. Многократные и высокие дозировки ноноксинола-9 связаны с повышенным риском возникновения повреждений слизистой половых органов, что может в свою очередь повысить риск инфицирования ВИЧ. Женщинам, с высоким риском заражения ВИЧ и ВИЧ-инфицированным, применение диафрагмальных колпачков со спермицидами не рекомендуется, за исключением ситуаций, когда отсутствуют другие более подходящие и приемлемые методы.

Повышение качества услуг по профилактике и лечению ИППП/ИРО – 79