5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Хроническая_обструктивная_болезнь_легких_клиника,

мг дважды в день (по 2 вдоха – 1 доза 0,025 мг, уровень достоверности В). Формотерол в дозе 0,009 мг (по 2 вдоха – 1 доза 0,0045 мг) благоприятно влияет на показатели ФВД, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.

Одним из недостатков сальметерола является медленное начало действия (через 30-45 мин) в отличие от формотерола (через 5-7 мин).

Таблица 5

Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

* При применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно введение от 250 мкг до 4000 мкг будесонида.

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ - порошковый ингалятор.

Удобными для ингаляции комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид + фенотерол; комбивент - ипратропиум бромид + сальбутамол).

При III-IV стадиях лечение проводят пролонгированными препаратами: комбинация ингаляционных β2-агонистов и АХП. Часто одновременно назначают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Перечень ИГКС и их дозировки приведены в таблице 5. Наиболее часто назначают бекломент (бекламетазона пропинат) по 200-400 мкг на ингаляцию 4 раза в сутки. Желательно принимать длительно (до 3 лет и более), при наличии эффективности (ОФВ1 возрастает более 12%).

В тяжелых случаях при обострении и снижении ОФВ1 < 50% от должных величин, когда больной не может совершить полноценный вдох, назначают дополнительно к бронхолитической терапии ГКС прерально до 30-40 мг/сутки или внутривенно по

60-75 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. При недостаточной эффективности проводимой комплексной терапии добавляют метилксантины внутрь или внутривенно.

Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения.

Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии.

Лечение ХОБЛ в фазе обострения

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ), так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких.

Медикаментозная терапия

Увеличивают дозы бронхолитиков и модифицируют способы их доставки. Предпочтение отдают небулайзерной терапии (А.Г.Чучалин, Н.П. Княжевская, М.О. Потапова, 2006).

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должного, назначают ГК перорально (преднизолон 30-40 мг в течение 10-14 дней).

Антибиотики показаны при усилении одышки, увеличении объёма мокроты и её гнойном характере. В большинстве случаев антибиотики назначают перорально. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней. При неосложнённом обострении препарат выбора - амоксициллин (альтернативные препараты – фторхинолоны, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложнённых обострениях препаратами выбора являются фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе активные в отношении Pseudomonas aeruginosa. Парентеральное введение антибиотиков показано при тяжёлом обострении, ИВЛ, нарушениях со стороны ЖКТ.

Оксигенотерапия и искусственная вентиляция лёгких. При неосложнённых обострениях ингаляция кислорода через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 24-28%) позволяет быстро достичь адекватный уровень оксигенации [Ра02 более 8,0 кПа (60 мм рт.ст.)]. Через 30—45 мин после начала оксигенотерапии необходимо исследовать газовый состав артериальной крови, при неудовлетворительном уровне оксигенации рассматривают вопрос о необходимости неинвазивной ИВЛ (спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении). Если у больного с тяжёлым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция лёгких оказывается неэффективной (или если она недоступна), проводят инвазивную ИВЛ.

Диспансеризация

При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у терапевта по месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД). Для профилактики обострений проводят вакцинацию и ревакцинацию больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

Прогноз

Определяющие факторы течения и прогноза - устранение контакта с провоцирующими этиологическими факторами (воздушных поллютантов, частых инфекций, курения), возраст больного и значения ОФВ1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

Прогноз для работы: чем чаще обострения и больше степень дыхательной и сердечной недостаточности при ХЛС, тем хуже прогноз.

Прогноз для жизни: чем выраженнее необратимая обструкция дыхательных путей, ДН III степени с гипоксемией и гиперкапнией, декомпенсированное хроническое легочное сердце с застойной сердечной недостаточностью, тем тяжелее прогноз.

Профилактика

Первичная профилактика ХОБЛ: отказ от курения, устранение контакта с профессиональными поллютантами (кремнием, кадмием, хлопчатобумажной пылью и др.). Немаловажное значение для детского возраста имеет устранение пассивного курения, профилактика ОРВИ.

Вторичная профилактика предполагает своевременное предупреждение обострений ХОБЛ, что способствует замедлению прогрессирования заболевания. Необходима закалка, физическая тренировка для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения функции дыхания.

Медицинская экспертиза

Вопросы медицинской экспертизы при ХОБЛ в литературе освещены недостаточно.

Критерий утраты трудоспособности:

1.ХОБЛ в стадии обострения.

2.Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.

3.Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная

полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).

Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более с учётом фазы и тяжести заболевания, состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, характера работы и условий труда.

Лечение больных с ХОБЛ проводится, в основном, в амбулаторных условиях без выдачи листка нетрудоспособности. Однако при обострении ХОБЛ, проявляющемся увеличением одышки, кашлем с мокротой чаще гнойного характера, появлением или увеличением субфебрильной температуры, потливостью, ощущением зябкости - возникает необходимость в выдаче листка нетрудоспособности.

На сроки временной нетрудоспособности будут влиять клинические проявления и особенности течения ХОБЛ (тяжесть и частота обострений) степень недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выраженность обструктивных нарушений, осложнений, сопутствующие заболевания, своевременность обращения к врачу, сроки госпитализации, эффективность лечения, возраст и профессия больного.

Обострения ХОБЛ следует считать частыми, если они возникают более 3-х раз в году, а длительными - если они продолжаются свыше 1 месяца непрерывно.

Исходя из клинических проявлений различных форм ХОБЛ с данными рентгенологической картины, функциональными методами исследования, лабораторными, биохимическими показателями дифференцируют следующие варианты их течения:

1.лёгкое;

2.средней тяжести;

3.тяжёлое;

4.крайне тяжелое.

Продление листка нетрудоспособности зависит от клинических форм ХОБЛ, характера течения (редко рецидивирующее, часто рецидивирующее), выраженности обструктивных нарушений, степени функциональных расстройств со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений, и сопутствующих заболеваний, а также возраста. Как правило, с нарастанием морфологических изменений (выраженный пневмосклероз, эмфизема лёгких и др.) усиливаются и функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Критерием выписки больных на работу является улучшение функционального состояния бронхо-лёгочной и сердечно-сосудистой систем и показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и биохимических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии). Им не противопоказана работа в кабинетных условиях - бухгалтера,

экономиста, юриста, инженера и др. Больные, в работе которых имеются факторы, отрицательно влияющие на состояние их здоровья - неблагоприятные метеоусловия, контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью, частые разъезды, командировки и др., в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ, осложнений должны быть трудоустроены по заключению КЭК ЛПУ на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на МСЭ.

При направлении на МСЭ учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.

При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляет 10-12 дней.

При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.

При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.

При крайне тяжелом течении – более 28 дней. Сроки временной нетрудоспособности составляют до 35 дней, из них стационарное лечение до 23 дней.

Крайне тяжёлому течению ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год свойственна выраженность клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных показателей и др. показателей. Отмечается одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера нередко в больших количествах. При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, бронхоэктазы. Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин. ЖЕЛ ниже 50%, ОФВ1 менее 40%.

Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено. На ЭКГ отмечается выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда. С утяжелением течения заболевания нарастают и изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы, увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии. Кроме того, возрастает количество лейкоцитов, может появляться некоторая эозинофилия и увеличивается СОЭ.

Сроки стационарного лечения при наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь 11 стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервнопсихической сферы увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней.

Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI также нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. Однако, если освобождение от перечисленных выше факторов повлечёт за собой потерю квалифицированной

профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается лёгкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии и др.).

При тяжёлых и частых, особенно длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или

ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по

критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени).

В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, машинописные работы и др.).

Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечнососудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное лёгочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.

При I степени ДН одышка возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, возникающие при быстрой ходьбе, подъёме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД 22 дыханий в минуту. ФВД изменена незначительно. ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от

90% до 80%.

При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. При осмотре отмечается диффузный цианоз, выявляется гипертрофия мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД до 26 дыханий в минуту. Отмечается значительное изменение ФВД. ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до

70%.

При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Определяется резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может отмечаться пульсация в подложечной области, отёки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, резко отклонены от должных величин. ЖЕЛ ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.

Трудоспособность больных с ХОБ без ДН вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.

Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.

Тест-вопросы

1.Дайте определение ХОБЛ. (1)

2.Назовите факторы риска ХОБЛ. (2)

3.Группу каких хронических болезней дыхательной системы объединяет ХОБЛ. (3)

4.Классификация ХОБЛ. (3)

5.Перечислите патогенетические механизмы ХОБЛ. (4)

6.Из чего формируется обратимый компонент бронхиальной обструкции. (3)

7.Чем определяется необратимый компонент бронхиальной обструкции. (2)

8.Назовите основные клинические формы ХОБЛ. (2)

9.Перечислите основные клинические проявления эмфизематозной формы ХОБЛ. (6)

10.Клинические проявления бронхитической формы ХОБЛ. (5)

11.Перечислите методы исследования, используемые в диагностике ХОБЛ. (7)

12.Дайте определение эмфиземы легких. (1)

13.Дайте определение легочного сердца. (1)

14.Назовите «классические признаки диффузной эмфиземы легких». (6)

15.Назовите основные патогенетические варианты легочного сердца. (3)

16.Назовите основные причины, приводящие к хроническому легочному сердцу. (8)

17.Назовите основные принципы лечения ХОБЛ. (6)

18.Лечения обострения легкого течения ХОБЛ. (3)

19.Лечение обострения средней тяжести течения ХОБЛ. (4)

20.Лечение обострения тяжелого течения ХОБЛ. (7)

21.Перечислите показания для госпитализации больных ХОБЛ. (4)

22.Перечислите основные принципы лечения ХЛС. (7)

23.Назовите показания для применения сердечных гликозидов при ХЛС. (3)

24.Механизмы, участвующие в формировании гиперреактивности бронхов (4).

25.При раздражении каких рецепторов возникает бронхоспастическая

реакция? (3). Выбрать из: Н2,М–холинорецепторов; альфаадренорецепторов; лейкотриеновых.

26.Перечислить симптомы гиперкапнии при выраженной дыхательной недостаточности.

27.Как расширяет бронхи сальбутамол (вентолин)?

28.Назовите наиболее эффективный препарат для лечения больных ХОБЛ.

29.Какой препарат является бронхолитиком выбора при сочетании бронхообструктивного синдрома с гипертонической болезнью?

30.При обострении хронического обструктивного бронхита ведущими становятся симптомы:

а) удушье экспираторного характера;

б) удушье инспираторного характера;

в) постоянная, прогрессирующая одышка экспираторного характера;

г) постоянная, прогрессирующая одышка смешанного характера.

31. Наиболее типичный кашель при обструктивном бронхите:

а) с отхождением мокроты полным ртом, наиболее интенсивный в дневные часы;

б) с отхождением мокроты полным ртом, наиболее интенсивный в вечерние часы;

в) с отхождением мокроты полным ртом, наиболее интенсивный в ночные часы;

г) надсадный малопродуктивный, наиболее интенсивный в утренние часы.

32. Значимый фактор риска для возникновения хронического бронхита:

а) алкоголизм; б) курение; в) ожирение; г)гиподинамия.

33.Внешний фактор, способствующий прогрессированию хронического бронхита:

а) повышенная вибрация; б) запыленность;

в) повышенная температура окружающей среды;

г) работа в условиях высокогорья.

34. Форма грудной клетки при эмфиземе легких:

а) цилиндрическая; б) астеническая;

в) рахитическая; г) бочкообразная.

35. Особенности голосового дрожания при обструктивной эмфиземе легких:

а) усиленное; б) нормальное; в) отсутствует; г) ослабленное.

36. Характерный перкуторный признак эмфиземы легких:

а) легочный звук; б) укороченный звук;

в) бедренная тупость; г)коробочный звук.

37. Тип дыхания при хроническом необструктивном бронхите:

а) бронхиальное; б) амфорическое;

в) жесткое; г) ослабленное везикулярное.

38. Дыхательные шумы при хроническом обструктивном бронхите:

а) влажные крупнопузырчатые хрипы; б) крепитация;

в) шум трения плевры; г) свистящие (музыкальные) хрипы.

39. Рентгенологический признак эмфиземы легких:

а) гомогенная инфильтрация;

б) повышенная прозрачность легочной ткани;

в) негомогенная инфильтрация;

г) облаковидные инфильтраты.

40. Аускультативный признак пневмосклероза:

а) крепитация; б) бронхиальное дыхание;

в) жужжащие хрипы; г) "трескучие" хрипы.

41. Способ выявления хронической дыхательной недостаточности:

а) ЭКГ; б) эхокардиоскопия;

в) спирография; г) рентгенография.

42. Признак бронхоэктазов:

а) кашель со слизистой мокротой;

б) кашель с "ржавой" мокротой;

в) кашель со стекловидной мокротой;

г) кашель с гнойной мокротой полным ртом.

43. Признак дыхательной недостаточности по обструктивному типу:

а) нормальная жизненная емкость легких;

б) увеличение минутного объема дыхания;

в) нормальные показатели объема форсированного выдоха;

г) снижение показателей скорости воздуха.

44. Признак дыхательной недостаточности по рестриктивному типу:

а) нормальный показатель скорости движения воздушной струи;

б) снижение жизненной емкости легких;

в) нормальные показатели форсированного выдоха;

г) увеличение минутного объема дыхания.