5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Тактика_лекарственной_терапии_в_послеоперационном
.pdfНа правах рукописи
Нечаев Николай Борисович
ТАКТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
ВПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
УРЕЦИПИЕНТОВ ЛЕГКИХ
14.01.24 – трансплантология и искусственные органы
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2017
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Академик РАН, |
Готье |
доктор медицинских наук, профессор |
Сергей Владимирович |
Официальные оппоненты:
Аверьянов Александр Вячеславович - доктор медицинских наук,
профессор кафедры внутренних болезней института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации, директор Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт пульмонологии" Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации.
Ватазин Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «12» декабря 2017 года в 15 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адрессу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России и на сайте www.transpl.ru
Автореферат разослан: "___" ______________ 2017 г.
Ученый секретарь |
|
диссертационного совета Д 208.055.01, |
|
кандидат ветеринарных наук |
Волкова Елена Алексеевна |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Трансплантация легких в настоящее время является единственной возможностью лечения пациентов с хроническими заболеваниями легких в терминальной стадии. По данным Международного общества трансплантации сердца и легких, в мире ежегодно выполняется более 4000 подобных операций, при этом 5-летняя выживаемость составляет от 50 до 70% в зависимости от нозологической формы заболевания [Yusen RD., 2016].
Несмотря на растущее количество ежегодно выполняемых операций и соответственно увеличивающийся мировой опыт трансплантации легких, выживаемость реципиентов легких остается ниже, чем при трансплантации других солидных органов. Основной причиной низкой выживаемости являются послеоперационные осложнения, которые приводят к острому или хроническому отторжению и/или инфекционно обусловленному повреждению легочных трансплантатов [Sellke F.W, 2010].
Большинство осложнений, влияющих на выживаемость реципиентов легких, происходят в первый год после трансплантации легких и потенциально могут быть корригированы с помощью адекватной комплексной лекарственной терапии [Schuurmansa M.M., 2013]. Но стандартизированных протоколов лекарственной терапии у реципиентов легких на текущий момент не существует. У профессиональных сообществ, таких, например, как международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) и американское общество трансплантологов (AST), до сих пор нет единых рекомендаций по тактике лекарственной терапии у реципиентов легких; все имеющиеся рекомендации ограничены узкими вопросами лечения тех или иных конкретных осложнений или состояний [Schuurmansa M.M., 2013]. В медицинской научной литературе приводятся протоколы лекарственной терапии после трансплантации легких, принятые в конкретных медицинских учреждениях, которые в значительной степени отличаются друг от друга. При этом нужно отметить низкую доказательную базу и малое количество рандомизированных исследований по комплексной лекарственной терапии у реципиентов легких [Schuurmansa M.M., 2013].
4
Начиная с 2011 года в Российской Федерации растет количество центров, где успешно проводятся операций по трансплантации легких, а общее количество проведенных в РФ операций на текущий момент составляет более 50. Лист ожидания только одного трансплантационного центра составляет более 35 человек, а количество пациентов, нуждающихся в наблюдении и постановке в лист ожидания растет. Несмотря на это, количество информации в отечественной медицинской научной литературе, посвященной вопросам посттрансплантационной терапии у реципиентов легких, крайне мало, и так же как и во всем мире это информация имеет центр-ориентированный характер.
Учитывая эти данные, очевидны необходимость обобщения имеющегося опыта по трансплантации легких, разработка и оценка эффективности единого протокола комплексной лекарственной терапии у реципиентов донорских легких.
Цель исследования
Разработать принципы эффективной лекарственной терапии в раннем и позднем послеоперационном периоде у реципиентов после трансплантации легких.
Задачи исследования
1.Изучить факторы риска развития послеоперационных осложнений у реципиентов донорских легких в раннем и позднем послеоперационном периоде;
2.Разработать протокол комплексной лекарственной терапии и критерии оценки его эффективности у реципиентов донорских легких в раннем и позднем послеоперационном периоде;
3.Изучить результаты применения комплексной лекарственной терапии и ее влияние на возникновение послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации, а также выживаемость реципиентов;
4.Оценить эффективность разработанного протокола на основе анализа результатов трансплантации легких в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова"
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России);
Научная новизна
Впервые на основании принципов доказательной медицины обобщены данные современных клинических исследований и рекомендаций профессиональных сообществ и собственный клинический опыт по лекарственной терапии после трансплантации легких, сформирован единый протокол комплексной лекарственной терапии, включающий в себя медикаментозную иммуносупрессию, противомикробную и сопутствующую терапии.
Проведен анализ непосредственных результатов применения единого протокола комплексной лекарственной терапии на примере опыта трансплантации легких в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России.
Практическая значимость
Разработан единый протокол комплексной лекарственной терапии у реципиентов донорских легких, направленный на уменьшение времени госпитализации, увеличения качества и продолжительности жизни реципиентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1.У реципиентов легких наиболее важными факторами, влияющими на продолжительность госпитализации и раннюю послеоперационную летальность, являются: использование системы экстракорпоральной мембранной оксигенации, выполнение повторного хирургического вмешательства, длительная (более 3 дней) искусственная вентиляция легких, ранняя (до 7 дней) отмена антибактериальной терапии.
2.Отложенная иммуносупрессивная терапия с назначением ингибиторов кальценеврина на 6-е сутки и быстрым (в течение 3 дней) снижением дозы гклюкокортикостероидов является эффективной, ее применение не связано с увеличением частоты развития острого отторжения трансплантата.
6
3.Использование единого протокола комплексной лекарственной терапии снижает продолжительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, риск острой почечной недостаточности и риск развития бронхиальных осложнений.
4.Выживаемость реципиентов легких при применении разработанного единого протокола комплексной лекарственной терапии сопоставима с общемировыми данными.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов определяется репрезентативным объемом проведенных исследований, использованием современных методов исследования и методов статистической обработки. Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России на осуществление научных исследований и разработок по теме: «Разработка биотехнологических, биомедицинских, клинических подходов к повышению эффективности трансплантации сердца и легких» (2015-2017 гг.).
Апробация работы состоялась 24.07.2017 года на совместном заседании объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России).
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1.VI Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», 9-11 июня 2016 года (Санкт-Петербург);
2.Конгресс «Нефрологические и хирургические проблемы трансплантации почки и диализа» совместно с конференцией молодых ученых российского фонда фундаментальных исследований «молодая трансплантология», 12 октября 2016 года (Москва);
3.II всероссийская конференция молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», 26 ноября 2016 года (Москва);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7
4.XIII Национальный конгресс «Инновационные достижения в диагностике и терапии муковисцидоза», 27-28 апреля 2017 года (Сергиев-Посад);
5.European Respiratory Society International Congress 2017, 9-13 июля
2017 года (г. Милан, Италия).
6.III Российский национальный конгресс «Трансплантация и донорство органов», 2-4 октября 2017 года (Москва)
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения №2 и отделения торакальной хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (ФГБУ "ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова" Минздрава России).
Личный вклад автора
Автор принимал участие в разработке темы, дизайна, целей, задач исследования, проводил все основные этапы настоящего исследования. Принимал непосредственное участие в большинстве описанных операций по трансплантации легких. Осуществлял послеоперационное лечение реципиентов легких (как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах). Самостоятельно выполнил сбор материалов, статистическую обработку полученных данных и результатов.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 публикации в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 публикация в зарубежном издании.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 16 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 123 источников, из них 20 отечественных и 103 зарубежных.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
За трехлетний период с сентября 2014 года по сентябрь 2017 года в ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова» Минздрава России была выполнена 31 двухсторонняя трансплантация легких. 22 реципиента были мужчины, 9 - женщины. Средний возраст взрослых реципиентов составил 34,1 ± 11,6 лет, двое детей 8 и 13 лет. Большинство реципиентов легких находились в возрастной группе от 19 до 29 лет включительно (41,9%).
Распределение реципиентов легких по нозологии представлено на рисунке 1. С диагнозом муковисцидоз было 9 реципиентов (29%), легочная артериальная гипертензия – 7 (23%), хроническая обструктивная болезнь легких - 5 (16%), эмфизема легких – 4 (13%), легочный фиброз – 4 (13%), лимфангиолейомиоматоз – 1 (3%), и у одного реципиента была врожденная аномалия развития легких в рамках врожденного заболевания - синдрома Протея.
|
|
|
|
|
|
Реципиенты |
|
|
|
|
|
||
10 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
8 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
4 |
5 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эмфизема |
|
ХОБЛ |
|
Легочная Муковисцидоз |
|
Легочный |
|
Другие |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
легких |
|
|
|
гипертензия |
|
фиброз |
|
|
|
||
Рисунок 1.Распределение реципиентов легких по нозологии
Согласно рекомендациям международного общества трансплантации сердца и легких по отбору пациентов для включения в лист ожидания на трансплантацию легких, диагнозы реципиентов легких можно разделить на 4 группы: А – обструктивные заболевания легких (например, ХОБЛ), B – рестриктивные заболевания легких (например, идиопатический легочный фиброз), C – инфекционно-опосредованные заболевания легких (например, при муковисцидозе), D - заболевания сосудистой системы легких (например, идиопатическая легочная артериальная гипертензия).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9
Основные характеристики реципиентов и периоперационного периода трансплантации легких ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России в зависимости от нозологической группы представлены в таблице 1.
Таблица 1. Основные характеристики реципиентов легких в
зависимости от нозологической группы.
Группа |
A |
B |
C |
D |
|
|
|
|
|
|
|
Пациентов |
11 |
4 |
9 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
-из них детей до 18 |
1 |
0 |
1 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Пол (м/ж) |
10/1 |
3/1 |
7/2 |
3/4 |
|
|
|
|
|
|
|
Средний возраст (лет) |
41,9±10,2 |
46,3±8,0 |
24,8±4,0 |
26,6±6,1 |
|
|
|
|
|
|
|
Индекс массы тела (кг/м2) |
20,6±4,2 |
23,6±3,8 |
16,9±1,9 |
19,1±1,9 |
|
Гастростомии до операции |
0 |
0 |
4 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Время ожидания органа(мес) |
3,6±3,5 |
3,5±2,6 |
4,3±3,2 |
10,9±7,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Время операции (мин) |
575±135 |
608±53 |
594±89 |
530±110 |
|
|
|
|
|
|
|
Использование ЭКМО (чел) |
4 |
4 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
-центральное |
1 |
1 |
1 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
-периферическое ВА |
3 |
3 |
3 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
Время ЭКМО (дни) |
5,7±4,6 |
4,3±3,0 |
3,0±1,8 |
4,7±2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Время нахождения в ОРИТ |
12,0±11,8 |
10,6±6,8 |
14,3±19,3 |
29,1±36,5 |
|
(дни) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Время интубации (дни) |
7,3±12,3 |
2,8±1,7 |
6,9±17,0 |
4,7±10,7 |
|
|
|
|
|
|
|
Время госпитализации (дни) |
25,9±11,8 |
21,8±15,4 |
44,0±31,5 |
44,7±31,8 |
|
|
|
|
|
|
При сравнение нозологических групп, нами выявлено что диагноз основного заболевания у реципиентов не оказывал статистически значимого влияния на продолжительность операции и искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и общую продолжительность госпитализации, из чего можно сделать вывод об однородности нозологических групп реципиентов.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Тактика лекарственной терапии после трансплантации легких в
контексте рисков развития послеопеоперационных осложнений
Были оценены различные факторы, влияющие на продолжительность госпитализации и общей выживаемости реципиентов легких. Выявлено, что основной диагноз реципиента, как фактора риска, не влияет на частоту развития осложнений в послеоперационном периоде. При разделении реципиентов по нозологическим группам выявлено, что нозологическая группа В, является фактором риска смерти в течение 2х лет после операции (χ2=14,23, p=0,026). Связано это, в первую очередь, с исходной тяжестью состояния и крайне неблагоприятным прогнозом у реципиентов данной группы, а также низкой статистической выборкой в нашем центре, котороую можно считать ее не репрезентативной.
Степень первичной дисфункции легочных трансплантатов в раннем послеоперационном периоде так же не влияет на частоту возникновения осложнений, а также продолжительность пребывания в стационаре (F=1,22,p=0,32). Но в результате превентивного использования системы экстракорпоральной мембранной оксигенации у 13 реципиентов легких степень первичной дисфункции легочных трансплантатов у них автоматически приравнивалась к 3, что не позволяло определить влияние первичной дисфункции легочных трансплантатов на длительность искусственной вентиляции легких, продолжительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии и общего времени госпитализации. Это проблема требует дополнительных исследований.
Повторное оперативное вмешательство является достоверным фактором риска 90-дневной и одногодичной смертности у реципиентов легких (χ2=13,45, p<0,01, рисунок 2).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/