5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Синдром крупа у детей

детей, - развитие глубоких иммунных нарушений. Выраженность токсического и аллергического компонентов патогенеза вирусных и бактериальных инфекций, протекающих на фоне гипоксии и тканевой гипоксемии, способствует снижению защитных факторов организма (как специфического иммунитета, так и факторов неспецифической защиты), что облегчает наслоение вторичной бактериальной флоры и развитие осложнений (бронхиты, пневмонии, отиты и др.). Среди заболевших крупом преобладают дети раннего возраста с особенностями их преморбидного фона (наличие экссудативного и лимфатического диатеза, с иммунными нарушениями, недостаточной продукцией секреторного иммуноглобулина-А и несовершенством Т-клеточного звена иммунитета).

Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном случае крупа может отмечаться преимущественное проявление определенных сочетаний патогенетических механизмов. Так, при компенсированном крупе I степени, как правило, в воспалительном процессе гортани играют роль, в основном, первый, второй и частично четвертый патогенетические механизмы; при субкомпенсированном крупе II степени – первый, второй, третий и четвертый; при декомпенсированном крупе III степени – первый, второй, третий, четвертый и пятый; при крупе IV степени (асфиксия) – практически все семь описанных выше патогенетических механизмов.

Вместе с тем, клиническая выраженность крупа находится в прямой степени зависимости от характера воспалительного процесса: катарального или отечно-инфильтративного, фибринозного или некротиче-

10

ского. Фибринозные изменения в гортани (трахее, бронхах) чаще наблюдают при дифтерии, смешанных вирусно-бактериальных инфекциях (например, грипп + стафилококковая инфекция). Некротические изменения чаще обнаруживают при тяжелом гриппе, кори, ветряной оспе, протекающих в сочетании со стрептококковой инфекцией или с высокой активностью вторичной бактериальной флоры другой этиологии.

При правильно подобранной этиотропной и патогенетической терапии вирусный круп I-II степени хорошо поддается лечению. Однако в случаях крупа III-IV степени, протекающего с развитием выраженной дыхательной недостаточности, отмечаются не только клинические проявления, описанные выше, но и нарушения парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РО2), указывающие на наличие артериальной гипоксемии, а также нарушения парциального напряжения углекислого газа (рСО2), свидетельствующие об измененной способности легких удалять его из организма. Изменения клинических и лабораторных показателей или одного из них указывает на развитие дыхательной недостаточности.

3.Клиника

3.1.Оценка тяжести крупа

Внастоящее время круп развивается преимущественно при ОРВЗ как одно из проявлений инфекции или на 4-5-й дни болезни в связи с присоединением вторичной флоры.

Тяжесть состояния больного определяется степенью и продолжительностью стеноза гортани.

11

В практической работе следует отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза гортани отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа хорошо прослеживается при дифтерии гортани (катаральная, стенотическая, асфиксическая), но оно не свойственно крупу при ОРВЗ.

При оценке тяжести крупа по степеням следует всегда рассматривать три составляющих:

-первая - наличие симптомов ларингита в виде изменения тембра голоса (осиплость или охриплость) и кашля (грубый "лающий" или грубый влажный);

-вторая - наличие симптомов стеноза: инспираторная одышка, шумное дыхание, западение податливых мест грудной клетки (западение яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области);

-третья - наличие симптомов дыхательной недостаточности: инспираторная одышка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общий цианоз, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие в акте дыхания межреберных мышц). Дыхательная недостаточность является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа.

На основании клинико-лабораторных данных различают 4 степени крупа:

Круп I степени (состояние компенсации). Общее состояние ре-

12

бенка страдает мало. Ребенок спокоен, активен.

В покое отмечаются лишь симптомы ларингита, дыхание бесшумное.

При волнении или беспокойстве ребенка возникают кратковременные приступы инспираторной одышки с небольшим втяжением яремной ямки.

Видимых клинических симптомов дыхательной недостаточности нет даже при беспокойстве. Частота дыхательных движений соответствует возрасту или даже урежается за счет увеличения глубины дыхания; рО2 - 90 мм рт.ст. (в пределах нормы), рСО2 - 28 мм рт.ст. (может быть ниже нормы).

Круп II степени (состояние субкомпенации). Общее беспокойство больного. Ребенок периодически возбужден, повышена влажность кожи, нарушен сон.

Симптомы ларингита сохраняются, вместе с тем имеют место четкие признаки стеноза.

Шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом отмечается как в покое, так и при беспокойстве, и сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и отчасти эпигастральной области). При волнении шумное затрудненное дыхание усиливается, приступы стеноза частые. Инспираторная одышка определяется и во сне.

Наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахикардия при сохранении ритмичного пульса; рО2 - 85,5 мм

13

рт.ст., рСО2 - 35 мм рт.ст. (на нижней границе возрастной нормы).

Круп III степени (состояние декомпенсации). Ребенок крайне беспокоен, возбужден, потлив. Выражение страха на лице, глаза широко раскрыты, зрачки расширены, сознание временами спутанное, положение вынужденное - с запрокинутой головой.

Симптомы ларингита выражены, но без особой динамики. Шумное дыхание, слышное на расстоянии. Одышка смешанного

характера. Отмечается максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, особенно эпигастральной области. В момент вдоха грудина западает.

Выражена дыхательная недостаточность: резкая одышка, общий цианоз, тахикардия, раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, учащение экскурсии грудной клетки. Дыхание в легких ослаблено из-за резко выраженного стеноза гортани.

Диагностируют существенные изменения со стороны сердечнососудистой системы: мраморный рисунок кожи, тахикардия, застой крови в малом круге кровообращения, тоны сердца приглушенные или глухие, пульс слабый, парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе).

В результате уменьшения напряжения кислорода крови происходит снижение окислительно-восстановительных процессов, в связи с чем развивается смешанный метаболический и респираторный ацидоз (рО2 - 70 мм рт.ст., рСО2 - 50 мм рт.ст.).

Круп IV степени (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое. Беспокойство ребенка сменяется адинамией, сонливостью. Ребенок "ус-

14

покаивается", становится безучастным. Кожные покровы серые, гипотония мышц. Дыхание частое, поверхностное, без втяжения податливых мест грудной клетки. Тоны сердца глухие, брадикардия. Пульс слабый нитевидный. Артериальное давление не определяется. Зрачки широкие. На инъекции реакция отсутствует. Ребенок быстро теряет сознание. Появляются терминальные судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Вентиляция легких не обеспечивает выведение углекислого газа (рСО2 иногда достигает 150 мм рт.ст. и резко снижено рО2 - до 40 мм рт.ст.). Смерть наступает от асфиксии.

3.2. Особенности течения крупа у больных ОРВЗ Синдром крупа у больных ОРВЗ возникает внезапно в первые два

дня болезни на фоне более или менее выраженных симптомов, свойственных основному заболеванию, или опережает их в своем развитии. Первыми его проявлениями чаще являются грубый кашель и измененный голос, несколько позже появляется стеноз. Иногда они возникают одновременно.

Несмотря на однотипность и сходство ведущих симптомов крупа при различных респираторно-вирусных заболеваниях, можно выделить особенности его клинической картины в зависимости от вида вируса, возраста и преморбидного фона ребенка.

3.2.1. Круп при парагриппе Круп при парагриппе является, пожалуй, единственным синдро-

15

мом, который определяет атипичность этого заболевания. Он возникает остро в первые часы заболевания и, несмотря на первоначальную тяжесть, быстро подвергается обратному развитию. Ему соответствует катаральная форма воспаления с преимущественным развитием отека подсвязочного пространства. Иногда процесс приобретает распространенный характер с вовлечением бронхов и развитием обструктивного бронхита. Парагриппозный круп типичен для детей раннего возраста, у которых нередко выявляются аномалии конституции (лимфатикогипопластический и экссудативный диатезы). По этой причине круп может протекать более тяжело. Тяжесть больного с парагриппом определяется степенью тяжести крупа, преморбидным фоном, но не основным заболеванием, которое протекает легко с минимальным токсикозом и незначительными катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей.

Опорные диагностические признаки крупа при парагриппе:

-характерный эпиданамнез;

-чаще болеют дети от 1 года до 5 лет;

-умеренная интоксикация, температура субфебрильная;

-типичный начальный признак – синдром ларингита;

-острое развитие крупа (шумное дыхание с затрудненным вдохом) преимущественно в ночное время;

-круп чаще всего I-II степени ;

-отсутствие афонии;

-быстрый эффект от лечения паровыми ингаляциями и гормонами.

16

3.2.2. Круп при гриппе Круп при гриппе отличается от парагриппозного крупа большей

тяжестью местного процесса в гортани и основного заболевания, которое может осложняться ателектазами, пневмонией, а также увеличением удельного веса детей старшего возраста среди заболевших.

Клинические варианты крупа при гриппе разнообразны. В одних случаях синдром возникает остро в первые часы заболевания на фоне типичного гриппа, характеризующегося преобладанием общетоксических симптомов (высокая температура - до 39°С и выше, общемозговые расстройства, геморрагический синдром, тяжелые гемодинамические нарушения). В других случаях круп возникает также остро, но грипп протекает с умеренным токсикозом и более четкими катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (ринит, кашель, гиперемия зева).

Следует заметить, что параллелизма между тяжестью заболевания и тяжестью собственно синдрома крупа при гриппе не отмечается: тяжелая форма крупа может быть при гриппе с умеренным токсикозом и легкая форма крупа - при тяжелом токсическом гриппе.

Вариабельна при гриппе тяжесть крупа у детей различного возраста. Тем не менее, именно у детей раннего возраста прогрессирует тяжесть состояния, что обусловлено развитием инфильтративного, некротического воспаления в гортани, трахее, бронхах вследствие быстрой активизации вторичной бактериальной флоры. Тяжелые и среднетяжелые формы крупа у них встречаются в 2 раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Тяжесть состояния у этих детей усугубляется ранним

17

развитием пневмонии. Исход заболевания чаще неблагоприятный даже при условии лечения детей в реанимационном отделении.

Круп при гриппе у детей старшего возраста характеризуется глухим, беззвучным при наличии афонии кашлем, сиплым голосом (преходящая афония), "сухим" стенотическим дыханием, болезненностью в области гортани и трахеи. Из-за боли кашлевой рефлекс снижен, что, в свою очередь, затрудняет освобождение гортани от слизи, которая, накапливаясь в ней, механически и рефлекторно усиливает стеноз. Если воспалительный процесс при крупе ограничивается областью гортани, то обычные лечебные манипуляции (ингаляции, теплое питье, удаление мокроты механическим путем) приводят к быстрому положительному эффекту у детей старшего возраста. При распространенном крупе (стенозирующий ларинготрахеобронхит) стеноз приобретает волнообразный характер, процесс протекает тяжелее и длительнее.

Опорные диагностические признаки крупа при гриппе:

-эпидемический подъем заболеваемости в зимний период;

-острое, внезапное начало заболевания;

-типичные клинические признаки гриппа (выраженный синдром интоксикации, высокая температура, явления трахеита, нередко носовые кровотечения);

-признаки ларинготрахеита (грубый “лающий” кашель, осиплость голоса и др.) со стенозом (шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом и другие признаки стеноза гортани);

-преходящая афония;

-болезненный кашель в области гортани и трахеи;

18

- раннее присоединение пневмонии.

3.2.3. Круп при аденовирусной инфекции Круп при аденовирусной инфекции возникает обычно у детей в

возрасте от 6 месяцев до 3 лет, что отражает возрастную восприимчивость к аденовирусной инфекции. Круп при этом, в отличие от крупа при гриппе и парагриппе, развивается не в начале заболевания, а в конце первой недели, то есть в период развернутой клинической картины основного заболевания на фоне выраженных экссудативных изменений со стороны верхних дыхательных путей. Это находит отражение в клинических симптомах крупа: кашель грубый, но влажный с выделением большого количества слизи; голос хриплый, стеноз выражен умеренно, но усиливается при кашле в момент заброса мокроты из трахеи в гортань. При одновременном поражении гортани, трахеи и бронхов круп может носить монотонный или волнообразный характер. Состояние больных с крупом утяжеляется при осложнении основного заболевания пневмонией и, особенно, при наслоении грамотрицательной флоры.

Опорные диагностические признаки крупа при аденовирусной инфекции:

-характерный эпиданамнез;

-чаще круп возникает у детей от 6 месяцев до 3 лет;

-острое начало болезни с последовательным развитием симптомов заболевания;

-наличие с первого дня болезни выраженного катарального синдрома, преобладающего над синдромом интоксикации;

19