5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Спирографическая_диагностика_нарушений_вентиляционной_функции_легких
.pdf
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
СПИРОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ
Пособие для врачей
Благовещенск - 2009
УДК 612.2-07
Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких: пособие для врачей / Ю.М.Перельман, А.Г.Приходько. – Благовещенск, 2009. – 32с.
В настоящем пособии подробно изложены требования к спирографической аппаратуре, основные принципы работы и алгоритм диагностики нарушений вентиляционной функции легких. Пособие предназначено для врачей функциональной диагностики, пульмонологов, терапевтов, а также для слушателей циклов тематического усовершенствования.
Пособие для врачей рекомендовано к изданию Ученым советом ДНЦ ФПД СО РАМН (протокол № 5 от 11.06.2009), Проблемной комиссией 56.12 «Физиология и патология дыхания» РАМН и МЗ РФ (протокол № 4 от 15.06.2009).
© Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, 2009
2
Исследование вентиляционной функции легких составляет основу функциональной диагностики в пульмонологии. Базисный метод оценки вентиляционной способности – спирография.
Спирографический метод исследования позволяет получить информацию об объемах легких и их изменении во времени, т.е. об объемной скорости дыхания. Для диагностики типа и степени вентиляционных нарушений можно ограничивать спирографическое исследование двумя тестами: измерением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и маневром максимального форсированного выдоха. Изменения статического легочного объема (ЖЕЛ) дают представление о рестриктивных (ограничительных) нарушениях, связанных с изменениями растяжимости легочной ткани, подвижности грудной клетки, а также с утомлением дыхательных мышц. Изменения скоростных параметров форсированного выдоха обеспечивают информацию о нарушениях проходимости дыхательных путей.
На сегодняшний день существуют два основных типа устройств для проведения спирографического исследования: у одних (пневмотахометр, пневмотахограф) первично с помощью расходомеров измеряется поток (объемная скорость) воздуха, а объем рассчитывается путем интегрирования потока, у других (спирометр, спирограф) – первично измеряется объем, а поток рассчитывается путем дифференцирования объема. В целях унифицирования метода все регистраторы, независимо от того, какой сигнал первично измеряется, называются спирометрами. Наиболее широко распространены спирометры, снабженные пневмотахографическими трубками типа Лилли, Флейша (закрытые и с параллельными капиллярами, соответственно). Они в настоящее время используются в сочетании с датчиками измерения температуры, давления, усилителем, а также микропроцессором, который автоматически обрабатывает сигнал и рассчитывает показатели, необходимые для заключения.
Для получения надежных, воспроизводимых результатов спирографическое исследование должно быть строго стандартизировано. Ниже представлены необходимые требования к условиям проведения исследования, измерительной аппаратуре, процедуре измерения, наиболее полно сформулированные Американским торакальным обществом (1994), Европейским респираторным обществом (1993), совместным АТС/ЕРС пересмотром в 2005 и дополненные нами с учетом нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Требования к кабинету спирографии
1.Стандартная комната площадью 18 м2.
2.Заземление розетки. Отсутствие тройников и удлинителей. Отдельное заземление для каждого аппарата.
3.Наличие кварцевой лампы.
4.Наличие вытяжного устройства, если предусмотрено проведение ингаляционных бронхопровокационных проб.
5.Наличие раковины.
6.Наличие двух маркированных емкостей для загубников и носовых за-
3
жимов (чистых и использованных), пинцета, салфеток для обработки загубников и пневмотахографической трубки (в работе нельзя использовать вату).
7.Наличие аптечки для оказания экстренной медицинской помощи (в ней обязательно должен находиться нашатырный спирт).
8.Термометр, барометр, гигрометр.
9.Ростомер, весы.
10.Журнал регистрации пациентов и данных исследований.
Квалификационные требования к исследователю
Минимальные требования к квалификации медицинской сестры, проводящей спирометрическое исследование, включают специальное образование подразумевающее:
1.Теоретическое понимание основных принципов и владение практическими навыками проведения спирометрического исследования, включающее знание аппаратуры, обработку и гигиену.
2.Фоновые знания по физиологии и патофизиологии органов дыхания.
3.Знание общих симптомов легочных заболеваний.
4.Фоновые знания основных лекарственных препаратов, назначаемых легочным больным и механизмы их действия.
5.Владение навыками оказания экстренной медицинской помощи больному.
6.Владение навыками работы с компьютером.
Рекомендуемые сроки для усовершенствования специалиста каждые 3–5 лет в специализированных учреждениях. Ежегодное внутреннее обучение медицинского персонала врачом функциональной диагностики.
Требования к аппаратуре
Техническая характеристика используемого прибора должна быть полностью представлена в руководстве по эксплуатации аппарата. В прилагаемом паспорте должны быть указаны рабочие характеристики прибора, окружающие условия, при которых гарантируется бесперебойная работа. Для спирометров указывается емкость, точность и амплитуда измерения, его длительность, меры безопасности при использовании прибора и средства дезинфекции. Спирометр должен иметь емкость не менее 8 л, с точностью измерения объема ±3% или ±0,050 л. Для пневмотахографов амплитуда измерения потока должна составлять ±15,0 л/с с точностью ±3,5%, или 0,070 л/с, динамическое сопротивление прибора - менее 0,05 кПа л-1 с, а инерция – менее 0,001кПа л-1 с2 в пределах потока от 0 до ±12,0 л/с. Динамический ответ необходим в пределах 5% и должен составлять минимум 3-5 Гц. Требуемая точность расчета времени 1%. Время, отведенное на выполнение одного маневра, указывается производителем прибора.
Необходимо, чтобы значения переменных (измеряемые показатели объема и потока) были представлены во время исследования в графической форме
4
и/или в цифровом выражении. Программное обеспечение электронного спирографа должно производить отбор выполненных маневров, выдачу показателей, приведенных к стандартным газовым условиям, подсчет степени отклонения от нормы показателей объема и потока. Полученные результаты объединяются в заключительный протокол исследования, в котором содержатся паспортные данные пациента, данные окружающей среды, значения калибровочного коэффициента, должные величины, значения измеренных показателей, представленные в абсолютных величинах и в процентах от должных величин.
Контроль надежности проводимых измерений осуществляется при помощи калибровки по объему. Калибровку по объему необходимо проводить ежедневно непосредственно перед началом исследования, если аппарат выключали в течение дня, через каждые 4 часа непрерывной работы, либо при изменении параметров окружающей среды. Калибровка может проводиться калибровочным шприцем объемом от одного до трех литров, точность которого должна составлять ±15 мл или 0,5% (для 3 л шприца). Допускаемая ошибка при калибровке объема не должна превышать 3,5%, или 65-70 мл. Во избежание погрешности измерений калибровочный шприц необходимо хранить рядом с измерительным прибором, исключив попадание прямых солнечных лучей и далеко от источника высокой температуры. Необходимо, чтобы процесс калибровки был доступен визуальному контролю и в графической форме отображался на экране дисплея.
При хорошем программном обеспечении аппарата чувствительность системы не изменяется вместе с потоком, то есть значения объема во время калибровки остаются одинаковыми при различных потоках. Выполняют не менее 4-х калибровочных движений поршня с полной амплитудой. В процессе калибровки автоматически рассчитывается калибровочный коэффициент для вдоха и выдоха, поправочный коэффициент BTPS, проводится их оценка. При завершении процедуры калибровки на экран выводятся данные окружающей среды, значения калибровочного коэффициента и поправочный коэффициент BTPS.
BTPS – условия при температуре тела (37°С), окружающем давлении и полном насыщении воздуха водяными парами. Приведение к ним необходимо для стандартизации объемов, измеряемых в разных условиях. В связи с тем, что реальные измерения выполняют при условиях ATPS (при температуре и влажности воздуха в кабинете, где проводят исследование и окружающем давлении), для перевода в систему BTPS вносят две поправки: первая учитывает изменение объема при понижении температуры, вторая – изменение объема в связи с конденсацией водяных паров при охлаждении газа. Существуют уже заранее рассчитанные поправочные коэффициенты для различных температурных условий.
Перевод значений показателей от одной системы в другую осуществляется электронными спирометрами автоматически при расчете окончательного протокола. Независимо от используемой техники температура окружающего воздуха должна всегда регистрироваться с точностью ±1°C. В ситуациях, где температура окружающего воздуха меняется быстро (более 3°C примерно за
5
30 минут), требуется постоянное внесение исправлений. Изменения в температуре могут стать источником вариабельности показателей и достигать 6% различий у спирометров, калиброванных по объему. Пользователи спирометров должны помнить о потенциальной проблеме, что 17°C – самый низкий предел температуры среды, при которой может работать спирометр. Одним из важных моментов является включение и прогрев аппарата не менее чем за 15 мин перед предполагаемой калибровкой и проведением исследования.
Технический контроль
1.Полная поверка спирометра должна производиться ведомственными метрологическими органами один раз в год при эксплуатации прибора, а также при длительном хранении и после текущего ремонта.
2.Проверка качества проводится техническим персоналом и включает в себя контроль процедуры калибровки, тестовую работу аппарата, проверку расчетов, критериев, анализ отчетов аномальных событий.
Основные ошибки, встречающиеся в процессе работы и влекущие за собой погрешность в измерении
Технические:
1.Отсутствие ежедневной калибровки.
2.Загрязнение пневмотахографической трубки и самого датчика в процессе неправильной ежедневной санитарной обработки или из-за её отсутствия.
3.Повреждение измерительного устройства.
4.Переувлажнение измерительного устройства в процессе работы.
5.Загрязнение измерительного устройства биологическими средами (мокротой, слюной) в процессе форсированного выдоха.
Методические:
1.Неправильный инструктаж больного перед проводимым измерением.
2.Неадекватность команд медицинской сестры.
3.Неадекватность выполнения дыхательных манёвров пациентом.
4.Неправильное присоединение пациента к пневмотахографической трубке.
Требования гигиены
Обязательное соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и проведение инфекционного контроля с целью предотвращения передачи инфекции пациентам и медперсоналу в течение спирометрического исследования. Прямой путь передачи инфекций верхних дыхательных путей, кишечных инфекций, заболеваний передающихся через кровь – непосредственный контакт с объектом/предметом. Передача гепатита и ВИЧ инфекции через слюну маловероятны, она становится возможной, если есть открытые раны на слизистой оболочке ротовой полости или кровоточащие десны. Наиболее вероятные поверхности для контакта – загубники, рядом расположенные поверхности клапанов, шланг РТ-трубки.
6
Непрямой путь передачи туберкулеза, различный вирусных инфекций, условно-патогенной и патогенной инфекций, госпитальной пневмонии – воз- душно-капельный. Наиболее вероятные поверхности для возможного загрязнения этим путем – загубники, ближайшие клапаны и шланг РТ-трубки.
Требования гигиены в общем виде сводятся к следующему:
1.Ежедневная обработка аппарата проводится в соответствии с требованиями производителя, указанными в техническом паспорте по эксплуатации прибора.
2.С целью предотвращения передачи инфекции медицинскому персоналу обязательное 15-минутное проветривание и кварцевание перед началом работы кабинета, через каждые два часа работы и после завершения работы кабинета.
3.Влажная уборка кабинета 3 раза в день.
4.Медицинская сестра должна выполнять все исследования в маске. Обработку использованных загубников, носовых зажимов и других съемных частей проводить в одноразовых латексных перчатках. Мыть руки после каждого исследования.
5.Загубники, носовые зажимы должны меняться после каждого пациента, а шланг пневмотахографической трубки – обрабатывается 70° этиловым спиртом, после окончания работы РТ трубка полностью разбираться и замачиваться в дезинфицирующем растворе.
6.Способы обработки зависят от конструктивных особенностей и указаны производителем. Если не указано автоклавирование (чаще рекомендуется для трубок типа Флейша), то гигиеническая обработка всех съемных частей должна состоять из следующих этапов:
замачивание в растворе моющего средства с последующей механической очисткой и промыванием в проточной воде;
замачивание в дезинфицирующем растворе не менее чем на 1 час;
промывание в проточной воде;
замачивание в 6%-м растворе перекиси водорода;
сушка (Приказ №408 от 12.07.89 г. ГОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения»);
для трубок типа Лилли предусмотрено замачивание сеток в растворах
протеолитических ферментов и/или механическая очистка с помощью ультразвукового дезинтегратора.
7. Необходим регулярный микробиологический контроль ротового модуля спирометра и воздуха в кабинете спирографии.
Ответственность за технический и лабораторный контроль, квалификацию медицинского персонала возлагается на врача функциональной диагностики.
Показания для проведения спирографического исследования
1.Диагностика заболевания.
2.Динамическое наблюдение (прогноз течения заболевания, оценка эффективности проводимого лечения и т.д.).
7
3.Оценка степени риска респираторных нарушений при оперативных вмешательствах.
4.Экспертиза трудоспособности.
5.Скрининговый мониторинг (профилактические и массовые осмотры населения и т.д.).
Противопоказания для проведения спирографического исследования
Абсолютные противопоказания:
1.Дети младших возрастных групп (до 4 лет).
2.Умственно неполноценные лица.
3.Не заинтересованные в исследовании лица.
4.Легочное кровотечение.
5.Лица, страдающие тяжелой степенью легочно-сердечной недостаточности.
6.Лица, страдающие миастенией.
7.Недавно перенесенный инфаркт миокарда (<3 месяцев).
8.Недавно перенесенный инсульт (<3 месяцев).
9.Гипертонический криз, высокое артериальное давление.
10.Выявленная артериальная аневризма или подозрение на нее.
11.Выраженный болевой синдром любой локализации.
12.Эпилепсия, требующая медикаментозного лечения.
13.Деменция, спутанность сознания.
14.Осложненная беременность.
15.Травмы и заболевания челюстно-лицевого аппарата, при которых невозможно добиться герметичности подсоединения к загубнику.
В критических случаях, когда выставлен диагноз по пунктам 7, 8, 9, 10 возможно выполнение маневра ЖЕЛ.
Относительные противопоказания:
1.Наличие языкового барьера.
Пациенты со сниженным слухом.
2.Высокая температура.
3.Сильный приступообразный кашель.
4.Гнойные отиты.
5.Любые острые инфекционные заболевания.
6.Кровохаркание любой этиологии.
7.Лица, страдающие выраженным ожирением (IV ст).
При остром инфекционном заболевании, либо при подозрении на туберкулез легких, Haemoptysis, а также при поражении слизистой ротовой полости и кровоточивости десен при ВИЧ, гепатите необходимо поставить в известность врача и/или медицинскую сестру функциональной диагностики. В случае если имеется острая необходимость выполнения исследования, желательно провести его после основного приема пациентов с обязательной полной гигиенической обработкой аппаратуры, проветриванием, дополнительным кварцеванием кабинета и последующим микробиологическим контролем.
8
Условия проведения исследования
1.Обязательная предварительная беседа лечащего врача, осознание необходимости проведения данного исследования пациентом.
2.Исследование проводится натощак или через 1 час после легкого приема пищи, либо 2 часа после обильного приема пищи.
3.Одежда пациента не должна сдавливать грудную клетку и стеснять движений.
4.Спирометрическое исследование проводится при вертикальном положении грудной клетки, при этом человек может сидеть или стоять. Положение пациента (сидя или стоя) зависит от самочувствия, возраста, веса. Однако при любом положении необходимо избегать наклонов туловища вперед при выполнении дыхательных маневров. Наилучшее положение достигается при использовании жесткого штатива или стойки для крепления пневмотахографической трубки. Более правильным при проведении спирометрии считается положение стоя. Это обусловлено тем, что легочные объемы зависят от положения тела (стоя ЖЕЛ в среднем на 50-70 мл больше, чем сидя).
5.Исследование желательно проводить в первую половину дня.
6.С целью получения истинных значений вентиляционной функции легких рекомендуется отменить перед проводимым исследованием следующие препараты:
стимуляторы периферических β-адренергических рецепторов (симпатомиметики) средней продолжительности действия (орципреналин, гексопреналин, сальбутамол, тербуталин, фенотерол) – за 6-8 часов;
стимуляторы периферических β-адренергических рецепторов продолжительного действия (кленбутерол, сальметерол, формотерол) – за 1012 часов;
блокаторы М–холинорецепторов средней продолжительности действия (ипратропиума бромид, окситропиума бромид) – за 8-10 часов.
блокаторы М–холинорецепторов продолжительного действия (тиотропиума бромид) – за 18-24 часов;
ингибиторы фосфодиэстеразы (аминофиллин, теофиллин) средней продолжительности действия – за 24 часа;
ингибиторы фосфодиэстеразы продолжительного действия – за 48 часов;
комбинированные препараты: редол, беродуал, бронхолитин, солутан, аскорил и т.д. – за 10 часов; интал-плюс – за 48 часов;
препараты с антимедиаторным действием, обладающие бронхолитический активностью (фенспирид) – за 24 часа;
носовые капли, содержащие сосудосуживающие вещества (нафтизин, галазолин и т.д.) – за 2-4 часа;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – за 12-24 часа;
-адреноблокаторы (обзидан, атенолол и т.д.) – за 6-8 часов.
В случае невозможности отмены лекарственного средства необходимо в направлении и при описании спирограммы указывать препарат, способ приема,
9