5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Приходько_А_Г_,_Перельман_Ю_М_,_Колосов_В_П_Гиперреактивность_дыхательных

скулатуры сосудов. Предположительно, NO высвобождается как из эпителия слизистой бронхов, так и из эндотелия сосудов, тем самым участвуя в регулировании респираторного теплообмена. Большое значение при этом отводится индуцибельной NO-синтазе.

Поскольку хронический воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве сопровождается нарушениями теплообмена между вдыхаемым воздухом и стенкой дыхательных путей, температурные характеристики воздуха в просвете дыхательных путей служат важным объективным критерием функциональных нарушений со стороны трахеобронхиального дерева, дополняя его эндоскопическую и морфологическую картину.

Клинико-функциональные аспекты. Изучение особенностей реакции дыхательных путей к холодовому воздействию на протяжении 20 лет позволяет нам утверждать, что существует специфическая холодовая реактивность дыхательных путей, которая проявляется совокупностью респираторных симптомов, возникающих при вдыхании холодного воздуха. Клинико-физиологическое обследование здоровых людей и больных разными формами хронических болезней органов дыхания на ранней стадии заболевания (хронический необструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и хроническая патология верхних дыхательных путей) выявило разительные отличия не только в клинических проявлениях данного синдрома, но и в путях его реализации. Многообразие ощущений к воздействию холодного воздуха, которое описывают и больные хроническими болезнями органов дыхания, и здоровые люди, а также полученные нами многочисленные коррелятивные связи убеждают, что в основе развития реакции могут лежать различные патофизиологические механизмы.

В целом субъективная реакция на холод в зимнее время года (по данным анамнестического тестирования, методика которого приведена в главе 2) отмечена у 61% больных хроническим необструктивным бронхитом, 73% больных ХОБЛ и 50% больных бронхиальной астмой, что существенно превышало ее частоту у здоровых (26%), а также у больных с патологией верхних дыхательных путей (44%). Такую же высокую распространенность ассоциированных с действием холода симптомов нашли и T. Harju et al. (2009), исследовав популяцию людей, длительно проживающих на Севере.

Характерно, что больные хроническим бронхитом имели более разнообразные клинические проявления со стороны дыхательных путей при холодовом воздействии и чаще обращали внимание на свое состояние (табл. 12).

Таблица 12

Субъективные ощущения при воздействии холодного воздуха (частота встречаемости признака представлена в абсолютных значениях)

Примечание: ПВДП – патология верхних дыхательных путей; ХНБ – хронический необструктивный бронхит; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; БА – бронхиальная астма.

Ощущения больных бронхиальной астмой в основном сводились к общему затруднению дыхания, различному по восприятию и интенсивности. У некоторых из них затруднение дыхания наступало не сразу, а после физической нагрузки и/или длительного пребывания на открытом воздухе. Примерно у 8% астматиков при вдыхании холодного воздуха мгновенно возникал приступ удушья, который они вынуждены были купировать приемом ингаляционных бронхолитиков, в 3% случаев отмечалась реакция в виде кашля и тяжести за грудиной при контакте с холодной водой.

Представляется важным, что 19% больных бронхиальной астмой основным симптомом своего заболевания считали затруднение дыхания в ответ на действие холодного воздуха. Кроме того, у части больных хроническим брон-

Реакция сопровождалась различным по интенсивности затруднением дыхания: в 24% случаев описываемом ими как легкое, в 39% – как умеренное, в 20% – как тяжелое, в 17% – как очень тяжелое (шкала Borg, 1976). Важно отметить, что у части из них степень бронхиальной обструкции после вдыхания холодного воздуха была намного существеннее, чем характеризовали свои ощущения пациенты. Особенностью этих больных являлось и то, что более чем в 4% случаев имелось бессимптомное течение бронхоспастической реакции, выявляемой только по изменению функциональных параметров в острой бронхопровокационной пробе.

После пробы ИГХВ нами зарегистрирована реакция и со стороны кожного покрова, однако она обнаружена в меньшем числе случаев, чем описывали больные при анкетировании. Скорее всего это было связано с поступлением холодного воздуха непосредственно в дыхательные пути во время пробы ИГХВ и отсутствием прямого воздействия на кожу. Однако после 6-минутной аппликации льда (1,5 1,5 1,0 см) на область предплечья в 25% случаев от общего числа обследованных выявлена холодовая аллергия. У большинства реакция характеризовалась зудом, ощущением ломоты, покраснением, незначительной припухлостью по размеру кубика льда; лишь у 5% больных она была выраженной: диаметр гиперемии и возвышения с волдырем в центре превышал размер кубика в 2-2,5 раза. В 8% случаев у больных бронхиальной астмой реакция к холодному воздуху носила системный характер, имелось сочетание холодовой гиперреактивности дыхательных путей, накожной холодовой аллергии и повышенного уровня общего IgЕ.

По данным пробы ИГХВ, измененная реакция дыхательных путей к холодному воздуху в наших исследованиях появлялась значительно чаще, чем

свидетельствуют литературные данные (табл. 13), очевидно, за счет применения уточненных функционально-диагностических критериев, разработанных нами и приведенных в главе 2.

Таблица 13

Распространенность измененной реакции бронхов к холодному воздуху у взрослых

При их использовании частота выявления реакции к холоду, превышающая допустимые пределы воспроизводимости у здоровых людей, ограничивалась 23%. Среди больных гиперреактивность дыхательных путей к холодному воздуху достигала при бронхиальной астме 87%, при хроническом необструктивном бронхите – 24% и при ХОБЛ – 45%.

Поскольку в клинической практике существенное значение имеет определение степени выраженности патофизиологических реакций, приводим разброс средних значений основных параметров вентиляционной функции легких после холодовой бронхопровокации (табл. 14-16). Обращает на себя внимание однонаправленный сдвиг среднегрупповых показателей. Как и следовало ожидать, у больных бронхиальной астмой реакция на воздействие холодного воздуха значительно превышала полученную в остальных группах.

Следует сказать, что и у здоровых лиц, и в группах больных величина бронхообструктивной реакции в ответ на провокацию холодным воздухом зависела от продолжительности пребывания его в дыхательных путях. Скорее всего, у здоровых людей данная реакция чаще носит рефлекторный характер и подобна той, которая возникает при длительной адаптации к холоду. Как показали О.В. Гришин, Н.В. Устюжанинова (2006), один из механизмов адаптации человека к холоду заключается в рефлекторном изменении динамики дыхательного цикла и ограничении легочной вентиляции.

Таблица 14

Изменение параметров ПОФВ после изокапнической гипервентиляции холодным воздухом у больных хроническим необструктивным бронхитом

(% от исходных значений)

Примечание: здесь и в следующей таблице звездочкой отмечено статистически достоверное падение показателя после ИГХВ по отношению к исходным значениям (парный кри-

терий t) * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001.

Таблица 15

Изменение параметров ПОФВ после изокапнической гипервентиляции холодным воздухом у больных ХОБЛ (% от исходных значений)

Примечание: звездочкой отмечена достоверность различий с группой здоровых (* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001); р –достоверность падения показателя после ИГХВ

по отношению к исходным значениям (парный критерий t); р1 – достоверность различий с больными хроническим необструктивным бронхитом, р2 – достоверность различий с больными ХОБЛ (в числителе через 1 мин, в знаменателе – через 5 мин.).

Несмотря на однонаправленный сдвиг показателей в целом по группе после холодовой провокации, у больных хроническим бронхитом и ХОБЛ существовал большой разброс индивидуальных значений как в сторону ухудшения, так и в сторону улучшения параметров бронхиальной проходимости. Особый интерес представляет факт выявления у этих больных парадоксального улучшения проходимости дыхательных путей в ответ на холодовое воздействие, превышавшего порог воспроизводимости и связанного, вероятно, со стойкой вазоконстрикцией бронхиальных сосудов за счет изменений в регуляции бронхиального кровотока (рис. 9).

Рис. 9. Реакция дыхательных путей на холодовую бронхопровокацию, выявленная по изменению ОФВ1 (% от числа больных в группах).

Последняя в свою очередь способствует уменьшению кровенаполнения и отека стенки бронхов, а следовательно, увеличению площади их поперечного сечения и проходимости.На основании дискриминантного анализа установлено, что холодовая гиперреактивность у больных ХОБЛ зависит от исходной проходимости дыхательных путей (по критерию МОС50) и от их кондиционирующей способности (по критерию разности температур выдыхаемого воздуха в начале и конце изокапнической гипервентиляции холодным воздухом - ∆Т выд). На основании полученных данных выведено дискриминантное уравнение:

Д = 56,07 МОС50 − 28,31 ∆Т выд.

Значения дискриминантной функции менее -16,12 позволяют надежно диагностировать холодовую гиперреактивность дыхательных путей.

Если из общей совокупности больных ХОБЛ выделить группу лиц с верифицированными изменениями холодовой реактивности дыхательных путей и

сравнить полученные у них кривые динамики температуры выдыхаемого воздуха в ходе изокапнической гипервентиляции с аналогичными кривыми больных с неизмененной реактивностью, то можно обнаружить, что они заметно отличаются друг от друга (рис. 10). Начиная с 3-й минуты гипервентиляции, отмечается расхождение кривых, свидетельствующее об истощении резервных возможностей кондиционирования воздуха у больных ХОБЛ с измененной реактивностью дыхательных путей вне зависимости от направленности этих изменений.

Следует отметить, что у больных ХОБЛ, у которых отмечаются положительные бронходилатационные пробы на ингаляцию антихолинергического препарата или -адреномиметика, свидетельствующие о лабильности бронхомоторного тонуса, чаще наблюдается и положительная реакция на холодный воздух.

Вместе с тем измененная холодовая реактивность у этих больных встречается значительно реже, чем положительная реакция на ингаляцию бронхолитиков. Совпадение между бронходилатационной реакцией на беротек и бронхоконстрикторной реакцией на холод получено у 19% больных. Только у 11% больных реакция на холодный воздух сочеталась с реакцией на бронхопровокационную пробу с ингаляцией 0,1% раствора ацетилхолина хлорида. Всего у 7% больных отмечено совпадение по трем пробам одновременно. Таким образом, не все больные с измененной неспецифической реактивностью бронхов имеют холодовую гиперреактивность.

Полученные данные свидетельствуют, что холодовая гиперреактивность

– своеобразный патофизиологический феномен. Исследовав реакцию дыхательных путей к холодовому стимулу у больных различными хроническими болезнями органов дыхания, следует говорить о специфичности существующих механизмов ее развития. Особая роль термочувствительных нервных рецепторов, обнаруженных в носовой полости (В.Д. Глебовский, А.В. Баев, 1984), а позднее в гортани (G. Sant'Ambrogio et al., 1985), подтверждает рефлекторный характер данного феномена, носящего функцию модулятора физиологических респираторных реакций. В то же время существуют и ненервные механизмы трансдукции холодового стимула в дыхательных путях, опосредуемые холод- и ментолчувствительными рецепторами TRPM8 в клетках бронхиального эпителия человека (A.S. Sabnis et al., 2008). Поэтому более правильным было бы говорить о существующей специфической гиперчувствительной реакции дыхательных путей, реализующейся различными путями.

Сучетом поверхностного расположения рецепторов сенсорных нейронов

исвязи их с внутренней ветвью верхнегортанного нерва, воздействие холодного воздуха, приводя к снижению температуры в просвете дыхательных путей вследствие нарушения кондиционирующей способности либо других причин, может сопровождаться их раздражением с последующей бронхоконстрикцией. Нами была получена зависимость реакции дыхательных путей у больных хроническим необструктивным бронхитом от градиента температур в начале холодовой провокации (r=-0,39; р<0,05), что подтверждает роль нарушений респираторного теплообмена в возникновении этой реакции.

Попутно отметим, что в группах больных хроническим бронхитом патология верхних дыхательных путей увеличивала реакцию к холодовому стимулу, что не отмечалось при астме. Максимальное падение ОФВ1 после холодовой бронхопровокации у больных хроническим необструктивным бронхитом с

наличием сопутствующей патологии составило -4,8±0,71%, без таковой –

1,5±1,11% (р<0,01); у больных ХОБЛ -7,5±1,65% и -1,6±1,74% (р<0,05); у боль-

ных бронхиальной астмой -20,6±2,08% и -19,2±2,59% (р>0,05) соответственно. E.R. McFadden et al. (1986) показали, что выраженность холодовой брон-

хоконстрикции зависит не только от степени охлаждения, но также от быстроты и величины обратного согревания слизистой дыхательных путей. В ходе наблюдения больных бронхиальной астмой было высказано предположение, что охлаждение респираторного тракта может вызвать первоначальную констрикцию бронхиальных сосудов, а в дальнейшем – реактивную гиперемию и отек при согревании во время восстановления, изменяющих тем самым проходимость дыхательных путей. J. Regnard et al. (1989) измерили конечную температуру выдыхаемого воздуха при гипервентиляции и во время восстановления после нее. Они отметили, что гиперемия у больных бронхиальной астмой в ответ на охлаждение значительно выше, чем у здоровых. Ряд авторов в эксперименте наблюдали вазодилатацию и сокращение гладких мышц трахеи и брон-

хов в ответ на охлаждение (R.O. Salonen et al., 1991; T.E. Pisarri, G.G. Giesbrecht, 1997). На важной роли бронхиальных и легочных сосудов в формировании бронхоконстрикторной реакции мы остановимся позднее. В то же время следует заметить, что в проведенном нами исследовании у астматиков имелось существенное падение параметров бронхиальной проходимости сразу после прекращения гипервентиляции, тогда как у больных хроническим бронхитом реакция к холодному воздуху нарастала к 5-й минуте восстановительного периода. Скорее всего у последних реактивная гиперемия могла быть одним из важных факторов бронхоспастической реакции.

Против реактивной гиперемии и отека как основы обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме свидетельствует высокая скорость восстановления бронхиальной проходимости в ответ на ингалируемый бронходилататор после холодовой провокации. Результаты исследования показали, что 58% больных с выявленным холодовым бронхоспазмом, большей частью страдающих бронхиальной астмой, ответили существенным приростом на ингаляцию бpонхолитика после пробы ИГХВ, что указывает на спазм гладкой мускулатуpы как основную причину сужения дыхательных путей. Однако треть от общего числа больных с выявленным холодовым бронхоспазмом слабо отвечала на ингаляцию фенотерола после пробы ИГХВ и медленно поддавалась лечению другими бронхолитическими препаратами, что не исключает других механизмов обструкции.