5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ,_КАПНОГРАФИЯ,_ОКСИМЕТРИЯ

Глава 4 Комплексный мониторинг

Многофункциональный мониторинг газообмена обеспечивает проведение комплексной и, следовательно, более дифференцированной оценки нарушений дыхания и кровообращения.

Целесообразность одновременного использования нескольких мониторов не должна ограничиваться естественным желанием врача застраховать себя на все случаи жизни. Данные, поступающие в общем потоке от разных мониторов, обладают свойством взаимно дополнять друг друга, создавая целостную картину расстройства и помогая врачу ориентироваться в подчас непростой ситуации.

Например, снижение SpO2 на дисплее пульсоксиметра позволяет сделать первичное заключение о развитии артериальной гипоксемии. Если при этом оксиметр показывает уменьшение конечно-экспираторной концентрации кислорода и расширение тренда, у врача появляется возможность уточнить причину расстройства и поставить полноценный функциональный диагноз: "гипоксемия, вызванная гиповентиляцией". С этого момента врач начинает понимать, что простая ингаляция кислорода станет в данной ситуации лишь паллиативной мерой, настоящее же решение проблемы заключается в увеличении объема вентиляции. После этого остается лишь выбрать адекватный способ и контролировать результат.

Еще один пример? Извольте. Предположение о наличии у пациента гиповолемии, зародившееся у анестезиолога при взгляде на экран пульсоксимегра, подкрепляется или опровергается данными капнографии. Сопоставив информацию, поступающую от двух мониторов, понимающий специалист в этом случае не ограничится ингаляцией кислорода, а будет исправлять гипо-ксемию инфузией и не станет расценивать гипокапнию как признак гипервентиляции. Подобных примеров наберется немало.

Вместе с тем полифункциональный мониторинг не так безобиден. Мощная поддержка, которую врач получает от систем автоматического контроля состояния пациента, естественным образом притупляет настороженность и чувство опасности. Если это происходит, то возникновение крупных неприятностей — лишь вопрос времени.

Самый совершенный мониторинг не отменяет необходимости в регулярной клинической оценке ситуации.

Ответственность за состояние и безопасность пациента несет врач, а не мониторный комплекс.

Вторая проблема — информационная перенасыщенность среды

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

минимальна, и изменения параметров, как правило, обнаруживаются мониторами почти мгновенно. Например, колебания частоты пульса отражаются на дисплее пульсоксиметра буквально через считанные секунды, а на увеличение или уменьшение концентрации кислорода или углекислого газа во вдыхаемой или выдыхаемой смеси газовый монитор реагирует практически сразу.

Основной фактор, снижающий оперативность мониторинга функций,— скорость физиологических процессов, от которых зависит изменение параметра.

Рассмотрим это положение на примере гиповентиляции. Так, скорость реакции пульсоксиметра на внезапную гипоксемию определяется временем кровотока на участке "легкие-датчик", которое подчас достигает 30-90 с. Капнограф выявляет гипо-вентиляцию с задержкой, исчисляемой многими минутами, которые требуются для заметного повышения периферических запасов СО2. Вместе с тем быстродействующий оксиметр реагирует на гиповентиляцию расширением тренда вниз уже через несколько неполноценных вдохов. Поэтому внезапная гиповенти-ляция, распознаваемая мониторным комплексом по трем следствиям — гиперкапнии, альвеолярной гипоксии и артериальной гипоксемии,— фиксируется оксиметром через несколько секунд, пульсоксиметром — через несколько десятков секунд, а капно-графом — лишь через несколько минут. В этом случае правильный анализ оксиграммы обеспечивает назамедлительное принятие эффективных мер, без ожидания развернутой мониторной и клинической картины гиповентиляции (то есть на той стадии, когда отклонение функции еще не привело к осложнению).

Означает ли это бесполезность и ненужность пульсоксиметрии и капнографии в данной ситуации? Нисколько, причем их роль в диагностике гиповентиляции не ограничивается простой страховкой оксиметра. Так, если объем дыхания снижается во время масочного наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота, реакции пульсоксиметра можно не дождаться вовсе; колебания же ширины оксиграммы могут быть обусловлены непостоянством концентрации кислорода из-за неплотного прилегания маски к лицу. В этой ситуации надежным признаком гиповентиляции нередко остается только рост PETСО2. И наконец, гиповентиляция — далеко не единственная мишень для комплексного мониторинга.

Ценность информации, выдаваемой мониторным комплексом, определяется не только ее своевременностью, но также тем, насколько конкретны выводы, сделанные на ее основе. Каждый мониторный параметр говорит лишь сам о себе; выяснить же, в чем причина его изменения,— задача врача; решение ее существенно облегчается, если есть возможность сопоставить поведение разных параметров, поступающих от нескольких мониторов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сравнение получаемых данных с нормативами не требует особых интеллектуальных затрат и позволяет без труда подбирать словесные эквиваленты типа "гипоксемия", "гиперкапния", "тахипноэ" или "брадикардия". На практике клиническое решение зачастую принимается исходя из отдельного функционального симптома, а не полного функционального диагноза и при этом может быть достаточно эффективным. К сожалению, привычка лечить цифру на экране монитора, не пытаясь разобраться в процессах, стоящих за ней,— это движение по линии наименьшего сопротивления, при котором можно рассчитывать лишь на случайный успех.

Оптимальными считаются те действия врача, которые базируются на ясном понимании событий, происходящих в организме больного. За счет такого подхода удается не только "погасить" отдельное проявление синдрома, но и предпринять ряд осмыск ленных мер для коррекции породившего его расстройства.

В простейших случаях характерное изменение лишь одно параметра служит веским основанием для уверенного функционального диагноза, выбора мер коррекции и контроля результата. Так, рост PICO2 позволяет сделать заключение о рециркуляции СО2 в дыхательном контуре, а выход FIO2 за нижнюю границу нормы недвусмысленно свидетельствует о том, что пациент вентилируется гипоксической газовой смесью. Остается лишь пожалеть, что причины и следствия в этой области редко находятся в столь бесхитростных отношениях.

Значительно чаще отмечаются изменения параметра, которые могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Например, к снижению SpO2 приводят гиповентиляция, шунтирование крови в легких, дисбаланс регионарных вентиляци-онно-перфузионных отношений, диффузионные расстройства и дыхание гипоксической газовой смесью. Более того, между причиной и следствием во многих случаях есть несколько посредников, в результате чего функциональный симптом переходит в разряд косвенных. Так, при гиповолемии выстраивается целая цепочка событий, на одном конце которой уменьшение ОЦК, а на другом — артериальная гипоксемия. Напомним, что звенья этой цепи составляют (1) уменьшение давления в легочных капиллярах, (2) нарушение распределения легочного кровотока, (3) расширение регионов с резким преобладав нием кровотока над вентиляцией и, в конечном итоге, (4) п ние SpO2.

Разумеется, диагностировать гиповолемию по изолированному,

косвенному и к тому же неспецифичному функциональному симптому — решение, мягко говоря, не вполне оправданное, но не нужно забывать, что этот симптом — самый доступный и один из самых ранних, поскольку наблюдается даже при скрытом, компенсированном снижении ОЦК и нередко предшествует клиническим проявлениям. Поэтому разумнее и выгоднее не отказываться от предложенной информации, а заставить ее работать па диагноз. Вспомним, что весомость каждого симптома существенно возрастает, когда он рассматривается в контексте комплексной мониторной картины. Если уменьшение SpO2 сопровождается тахикардией, падением амплитуды фотоплетизмограммы и возникновением на ней дыхательных волн, а также падением РETСО2 и ростом артерио-конечно-экспираторного различия по СО2, подозрения о наличии гиповолемии более чем серьезны. И наоборот, при отсутствии соответствующей реакции со стороны остальных показателей можно с большой степенью уверенности исключить гиповолемию из списка вероятных причин гипоксемии.

Мы произвольно выбрали гиповолемию из внушительного списка синдромов и ситуаций, в диагностике которых преимущества комплексного мониторинга несомненны. Вместе с тем необходимо помнить, что в каждом случае в основе окончательного заключения наряду с умело прочитанными данными мониторинга должны быть результаты клинического наблюдения и здравый смысл.

Гиповентиляция (при дыхании воздухом)

Функциональные проявления1

•Изменение состава альвеолярного газа: альвеолярная гипоксия и гиперкапния.

•Изменение газового состава артериальной крови: гипоксемия и гиперкарбия.

•Изменение частоты дыхания: брадиили тахипноэ.

•Изменение частоты сердечных сокращений: тахикардия.

•Изменение тонуса периферических сосудов: вазодилатация.

1Здесь и далее кратко перечисляются лишь те функциональные следствия, которые имеют отношение к изменению параметров мониторинга. Более подробное описание механизмом расстройств читатель иайдет в соответствующих главах.

Реакция мониторов

Пульсоксиметр

Снижение SрО2 Глубина артериальной гипоксемии соотвествует степени гиповентиляции

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

перечисленные выше симптомы сами по себе неспецифичны, но в совокупности дополняют картину расстройства.

При медленно прогрессирующей гиповентиляции показания всех трех мониторов в каждый момент времени соответствуют тяжести патологии.

Реакция на действия врача

1Оксигенотерапия способна уменьшить степень гиперкапнии в тех случаях, когда причиной гиповентиляции служит острая гипоксия дыхательного центра. У пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью оксигенотерапия подчас приводит к углублению гиповентиляции вплоть до развития анпоэ.

Гиповентиляция (при дыхании кислородом)

Функциональные проявления

Изменение состава альвеолярного газа: гиперкапния. Изменение частоты дыхания: брадиили тахипноэ. Изменение частоты сердечных сокращений: тахикардия. Изменение тонуса периферических сосудов: вазодилатация.

Наличие и степень гипоксии зависят от глубины гиповентиляции и концентрации кислорода во вдыхаемой газовой сме (FIО2). Во многих случаях гипоксия не развивается вовсе.

Реакция мониторов

Пульсоксиметр

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Реакция мониторного комплекса

Скорость реакции

На внезапную гиповентиляцию наиболее быстро реагирует оксиметр, демонстрируя увеличение FI-ETO2 с соответствующим расширением тренда вниз. Уровень SPO2 может быть любым — повышенным, нормальным или сниженным, в зависимости от того, как РЕTО2 соотносится с нормой. На реакцию капнографа оксигенотерапия влияния не оказывает.

Реакция на действия врача

Увеличение объема вентиляции приводит к быстрой нормализации всех показателей газообмена; в последнюю очередь это происходит с уровнем

FETCO2.

Апноэ

Функциональные проявления

•Исчезновение потоков вдыхаемого и выдыхаемого газа.

•Быстрое исчерпание запасов кислорода в легких и тканях (при сохраненном кровообращении).

•Артериальная гипоксемия.

•Тахикардия; при терминальной гипоксии — брадикардия и остановка сердца1.

1Изменения частоты сердечных сокращении на фоне анпоэ довольно вариабельны и во многом зависят от сопутствующих клинических обстоятельств.

Реакция мониторов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/