5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии_клиника,_диагностика,_лечение_и_профилактика_9

ткани можно дифференцировать контуры сосудов, такой картине соответствует термин «матовое стекло» (рис. 4.13а). Если контуры сосудов не видны, такой участок будет называться консолидацией (рис. 4.13б). Безвоздушные участки легочной ткани (консолидация) возникают при заполнении альвеол патологическим содержимым в виде жидкости, клеточных элементов, фиброзной ткани и другого субстрата. Потенциально все факторы, лежащие в основе симптома «матового стекла», могут привести к полной потере воздушности участка легочной ткани. Применение КТ, как правило, не оказывает существенного влияния на интерпретацию изменений в виде консолидации, уже выявленной при обзорной рентгенографии.Участкиконсолидациилегочнойтканиизображаются практически одинаково и на рентгенограммах и на компьютерных томограммах, поэтому при пневмонии у детей КТ в большинстве случаев проводиться не должна, ее данные обычно не влияют на терапию, часто необоснованно удлиняют ее. Необходимо помнить, что остаточные изменения на компьютерных томограммах после пневмонии могут определятьсянапротяжении 8месяцеву детейидо2лету взрослых.

В некоторых случаях на фоне «матового стекла» можно увидеть тонкую сеть – это утолщенные внутридольковые и междольковые перегородки (рис. 4.13а). Данный симптом, напоминающий беспорядочно уложенную плитку на садовых дорожках, получил название симптома «булыжной мосто-

вой» (англ. «crazy-paving»).

При уплотнении легочной ткани как на рентгенограмме, так и на компьютерной томограмме часто видна «воздушная бронхограмма», представляющая собой не спавшиеся, заполненные воздухом просветы бронхов, проходящих через пораженный участок (рис. 4.13б). Это свидетельствует о том, что их воздухопроводящая функция не нарушена. Кроме того, по форме бронхов иногда можно судить о длительности и характере патологического состояния, приведшего к уплотнению

110

легочной ткани. Так, если бронхи деформированы, неравномерно расширены, уплотненный участок легкого уменьшен в объеме (можно заметить по подтягиванию в его сторону междолевой плевры), это свидетельствует о фиброзных и склеротических изменениях, как, например,при муковисцидозе.

При некоторых заболеваниях, приводящих к формированию уплотнения легочной ткани, «воздушная бронхограмма» может отсутствовать. Например, при обструкции бронха формируется ателектаз – безвоздушный, уменьшенный в объеме участок легочной ткани. У детей в возрасте старше 7 лет по сравнениюсовзрослымихорошоразвитаколлатеральнаявентиляция и участок ателектаза может выглядеть небольшим, будучи вызван обструкцией довольно крупного бронха. До 7 лет коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта, напротив, развита плохо. Это определяет легкостьвозникновенияателектазов,типичноеиболеечастое,по сравнению со взрослыми, развитие по данным КТ круглой пневмонии(табл.4.21),втовремякаку взрослыхприкруглой тени в первую очередь думают о раке легкого.

Повышение прозрачности легочной ткани. Может быть вызвано увеличением количества воздуха (например, при спазме малых дыхательных путей, когда выдох затруднен)вальвеолахилиуменьшениемколичестваинтерстицияза счет разрушения соединительнотканных перегородок при эмфиземе легких, формировании булл, кист, полостей (см. табл. 4.21, рис. 4.14 на вклейке) или за счет уменьшения калибра сосудов (при пороках развития легочной артерии). Оценка гиперинфляции легких по рентгенограмме только в одной проекции является ненадежной; уплощенная диафрагма и увеличенный переднезадний диаметр, скопление воздуха за грудиной на снимке в боковой проекции являются более точными признаками гиперинфляции.

111

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Наибольшую опасность буллы, кисты и полости представляют при субплевральном расположении. Учитывая, что кисты и буллы чаще всего располагаются именно в периферических отделах легкого и, кроме того, их развитие бессимптомно, часто их первым проявлением становится пневмоторакс. При КТ даже самый небольшой пневмоторакс определитьгораздопрощеблагодарялучшейконтрастностии отсутствию суммационного эффекта.

Очаговые изменения в легочной ткани. Очаг, или узе-

лок, – округлое, полигональной или неправильной формы ограниченное патологическое уплотнение легочной ткани с максимальным размером 3 см. При рентгенографии размеры узелков варьируют от минимально определяемых до 1,5 см. Морфологическим субстратом очагов служит заполнение альвеол патологическим содержимым (экссудатом, транссудатом или кровью), например при бронхопневмонии, отеке легких, гранулематозе с полиангиитом, или гиперпластические процессы с формированием клеточных инфильтратов в интерстиции (гранулемы или гематогенное метастазирование). Таким образом, очаги являются признаком патологических изменений в тех или иных структурах вторичной дольки (бронхиолах, артериолах или венулах, лимфатических сосудах). Следовательно, правильная интерпретация очаговых изменений в легочной ткани, особенно при проведении КТ, может дать ключ к пониманию патогенеза состояния пациента.Существуеттривариантарасположенияузелковвлегочной ткани: центрилобулярное, перилимфатическое и хаотич-

ное (рис. 4.15).

Наличие центрилобулярных узелков свидетельствует о поражении структур, проходящих в центре вторичной дольки – артериолы или бронхиолы. Такие узелки можно встретить, например,прибронхиолитеилигиперчувствительном пневмоните. При КТ при клеточном бронхиолите, если в срез попадает протяженный участок пораженной бронхиолы, заполненной патологическим содержимым, будут видны

118

ветвящиеся Y-структуры с мелкими узелками на концах (рис. 4.16 на вклейке). За внешнее сходство с веточкой цветущегодереваэтотсимптомполучилобразноеназвание«дерева в почках» (англ. «tree-in-bud»).

Рис. 4.15. Центрилобулярное (А), перилимфатическое (Б) и хаотичное (В) распределение узелков в легочной ткани

Перилимфатические узелки располагаются вдоль лимфатических сосудов, которые проходят в основном в интерстиции, окружающем вторичные дольки. Такую картину можно наблюдать, например, при саркоидозе, лимфоме, лимфогенном метастазировании.

При хаотичном распределении узелков легочная ткань как будто беспорядочно усеяна крупинками. Это признак гематогенного метастазирования опухоли или милиарного туберкулеза, то есть заболеваний, вовлекающих все сосуды (артериолы, венулы, капилляры), вне связи с их расположением во вторичной дольке.

Другие методы визуализации

Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна для визуализации анатомии сердца и крупных сосудов и повреждений средостения, однако хуже выявляет повреждения легочной паренхимы.

119

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/