5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСТРАЯ_ПНЕВМОНИЯ_У_ДЕТЕЙ_ЛЕЧЕНИЕ,_ПРОФИЛАКТИКА

плевральных пункций. Внутриплевральное введение антибиотика не имеет преимуществ.

Метапневмонический плеврит. Наряду с антибиотиками показаны не-

стероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота,

ибупрофен и др.). Возможно назначение глюкокортикостероидов на 2 4 дня.

Дренирование не проводится. Пункции оправданы при симптомах сдавления легкого. В период обратного развития процесса велика роль ЛФК.

Легочная деструкция. При угрозе деструкции легких в первые три дня болезни эффективны антипротеазы (Контрикал, Гордокс, Трасилол, Овамин).

Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения через бронх обычно хорошо поддаются консервативному лечению.

Напряженные полости требуют, как правило, хирургической помощи.

При развитии пневмоторакса, пиопневмоторакса необходимы повторные пункции или дренирование плевральной полости в зависимости от объема внутриплеврального воздуха и гноя.

При клапанном механизме пневмоторакса показана только хирургическая коррекция.

Лечение внелегочных осложнений (ДВС, инфекционно-токсического шо-

ка, сердечно сосудистой недостаточности) проводится по общим принципам интенсивной терапии.

7.11. Физические методы лечения, массаж, ЛФК

При нарушении бронхиальной проходимости для улучшения дренажной функции показана ингаляционная терапия изотоническим расвором хлорида натрия или мукорегулирующими препаратами (амброксол 1-2 мл на ингаля-

цию).

В лечении метапневмонических плевритов может быть эффективен элек-

трофорез лидазы.

41

Массаж грудной клетки обязателен в комплексной терапии детей с пнев-

монией. Назначается после нормализации температуры. Особенно эффективен вибрационный массаж.

ЛФК назначается рано, после нормализации температуры тела пациента.

8. Особенности ведения детей с затяжной пневмонией

Дети с затяжной пневмонией должны дообследоваться для исключения персистенции хламидийной инфекции, муковисцидоза, аспирации инородного тела, аномалий строения легких и бронхов, иммунодефицитного состояния, ту-

беркулезной этиологии процесса. Им показана компьютерная томография орга-

нов грудной клетки.

В лечении придается вниание комплексу мер, направленных на восста-

новление дренажной функции бронхов. Назначается комбинированная ингаля-

ционная терапия: дозированный аэрозоль бата-2-агониста в сочетании с М-

холинолитиком (беродуал) по 1 ингаляционной дозе или через небулайзер в растворе в возрастной дозе 4 раза в сутки в комбинации с ингаляционным кор-

тикостероидом (беклометазон, будесонид, флутиказон) 2 раза в сутки в низких или средних дозах из дозирующего аэрозольного баллончика или в жидкой форме через небулайзер. Эта терапия сочетается с массажем грудной клетки,

ЛФК.

По показаниям назначается антибактериальная терапия с акцентом на атипичную микрофлору (макролиды, фторированные хинолоны).

В комплексе терапии используется иммуномодулирующая терапия.

Как крайняя мера, назначаются системные стероиды внутрь в стартовой дозе по преднизонону 0,5 мг/кг/масса в сутки в течение 2- недель с последую-

щей постепенной отменой.

9. Реабилитация

Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет физическая реабилитация.

42

Главный ее компонент лечебная физкультура с постепенным увеличе-

нием физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, специальный ком-

плекс дыхательных упражнений. Занятия в общей группе, а также большой спорт могут быть разрешены через 6 недель после неосложненной и через 12

недель после осложненной пневмонии. В комплекс реабилитационных меро-

приятий обязательно должны быть включены закаливающие процедуры. У ас-

тенизированных детей при нерациональном питании следует предусмотреть на-

значение мультивитаминов, в том числе и с минеральными добавками, особен-

но зимой и весной.

Комплекс лечебно–реабилитационных услуг и процедур

при затяжной пневмонии [Мн., 2003]:

Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия – 15, –

талассотерапия – 15. Спелеотерапия, галлотерапия – 10 процедур. Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика, терренкур. Лечебный массаж:

ручной массаж – 10, гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10, вакуумный мас-

саж – 3-8 процедур. Бальнео–грязелечение: ванны кислородные, жемчужные,

пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, угле-

кислые) – 10, ванны суховоздушные (углекислые, радоновые) – 10-5, ванны ра-

доновые – 10 процедур. Парафиновые и озокеритные аппликации – 10. Пи-

теьевое лечение минеральной водой – 20-40. Фитотерапия: питьевое лечение –

20-40, аромотерапия – 8-10. Ингаляции: ингаляции различные – 15, кислородо-

терапия – 7-10, гипокситерапия – 10 процедур. Сауна – 4-6. Электросветолече-

ние: синусоидальные модулированные токи – 10, гальванизация – 10, интерфе-

ренционные токи –10, ультразвуковая терапия – 10-12, электрофорез лекарст-

венных веществ –10, магниторетапия – 10-5, лазеротерапия – 10-5, индуктотер-

мия – 6-8, УВЧ–терапия – 8, микроволновая терапия – 8-10, ультратонотерапия

– 10 процедур. Рефлексотерпия – 8-2. Психотерапия – 5-10 процедур.

43

10. Профилактика пневмоний

Весь комплекс мероприятий по профилактике пневмоний можно разде-

лить на неспецифическую и специфическую профилактику.

Неспецифическая профилактика:

•Формирование и повышение адекватной неспецифической резистентно-

сти организма ребенка:

1.Рациональное питание

2.Возрастной режим дня

3.Закаливание

•Лечение фоновой патологии:

1.Санация хронических очагов инфекции

2.Реабилитация детей группы часто болеющих

3.Коррекция белковоэнергетической недостаточности, витаминодефицит-

ных состояний, профилактика рахита.

Специфическая профилактика:

•Вакцинация против пневмококковой инфекции (Пневмо 23 (Pneumo 23)

(Санофи Пастер, Франция); Пневмовакс 23 (Pneumovax) (Мерк Шарп и Доум,

США).

•Вакцинация против гемофюлюсной инфекции (Хиберикс (Hiberix) (Глак-

соСмитКляйн, Великобритания); Акт-ХИБ (Act-HIB) (Санофи Пастер, Фран-

ция).

•Вакцинация против гриппа сезонного и пандемического

44

Литература

1.Абеле Хорн М. Карманный справочник по антибиотикотерапии пневмоний/ Пер. с нем. Т.П.Дюбковой, В.Ф.Жерносека. Мн.: ООО “Попури”, 2000. 272 с.

2.Антибактериальная терапия пневмоний у детей: Пособие для врачей/ Середа Е.В., Таточенко В.К., Федоров А.М. и др.; Под ред. Л.С.Страчунского// Педиатрия. 2000. Приложение. 23 с.

3.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. – М., 2010. – 106 с.

4.Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение, профилактика (Научно-техническая программа). – М., 2011. – 68 с.

5.Горшкова П.Б., Глухарева Н.С., Заплатников А.П. Принципы рациональной терапии острых респираторных инфекций у детей// Рус. мед. журн. – 2010. – №

20. – С. 12371240.

6. Жерносек, В.Ф. Возможности улучшения результатов лечения внебольничной инфекции дыхательных путей у подростков// Здравоохранение. – 2008. – №

3. – С. 6163.

7.Жерносек, В.Ф. Новые возможности применения инновационной лекарственной формы антибиотиков Солютаб в лечении острых инфекций дыхательных путей в амбулаторных условиях// Рецепт. – 2009. – № 6. – С. 1015.

8.Жерносек, В.Ф. Преодоление антимикробной резистентности респираторных патогенов и рациональная антибиотикотерапия острых заболеваний органов дыхания у детей в амбулаторных условиях// Мед. новости. – 2011. – № 3. – С. 1923.

9.Клинические протоколы диагностики и лечения детей с заболеваниями органов дыхания: Приказ МЗ РБ № 1536 от 27.12.2012.

10.Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмонии у детей)/ В.К. Таточенко. Под ред. А.А.Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.

45

11.Коровина Н.А., Заплатников А.П. Респираторный микоплазмоз у детей// Рус. мед. журн. – 2004. – № 13. – С. 778786.

12.Практическая пульмонология детского возраста (Справочник 2 е издание)/ Под ред. В.К. Таточенко. М., 2001. 268 с.

13.Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей/ Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Мезерницкий Ю.Л.// Педиатрия. – 2010. – № 4. – С. 6-15.

14. Течение и стартовая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у детей с наличием показаний для госпитализации/ Н.Е.Дроздовская, Т.В.Панферова, В.Ф.Жерносек, А.С.Почкайло, Т.Б.Колюпанова, Н.А.Андросюк // Мед. новости. – 2011. – № 4. – С. 6265.

15.Чучалин А.Г. Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)// Русский мед. журнал. 2003. Т. 11, № 22. С. 11971204.

16.BTS guidelines for the management of community acguired pneumonia in childhood// Thorax. 2002. Vol. 57. P. i1i24.

17.Systemic antibiotic treatment in apper and lower respiratory tract infections: official French guidelines// Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2003. Vol. 9. P. 1162 - 1178.

18.The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 month of age: clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the Infectious diseases society of America// Clin. infect. Dis. 2011. Vol. 53, N 7. – P. e25 - e76.

46

Приложение 1

Дозирование антимикробных средств у детей

[Клинические протоколы диагностики и лечения детей с заболевания-

ми органов дыхания: Приказ МЗ РБ № 1536 от 27.12.2012]

Антибактериальная терапия назначается индивидуально в зависимости от воз-

раста пациента и степени тяжести основного заболевания и наличия сопутствующей патологии:

1. Пенициллины расширенного спектра действия: амоксициллин 45 мг/кг/сут внутрь, 3 раза в день, суточная доза до 3 г, курс 7-14 дней; У детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (возраст до 2 лет, антибактериальная терапия за последние 3 месяца, посещение детских дошкольных учреждений, нахож-

дение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием) ре-

комендуется использование дозы амоксициллина 80-90 мг/кг/сутки; амоксицил-

лин/клавулановая кислота 45 мг/кг/сут по амоксициллину в форме со стандартным содержанием амоксициллина/клавуланата 4:1 внутрь, внутривенно 3 раза в день,

максимальная суточная доза для амоксициллина 6 г, для клавулановой кислоты 600

мг (10 мг/кг), курс 7-10 дней; Детям из группы риска по развитию болезни вызван-

ной β-лактамазопродуцирующим штаммом гемофильной палочки, наилучшим выбо-

ром является использование амоксициллина/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина (препараты с соотношением амоксициллина и клавуланата – 7:1 с ро-

ждения, 14:1 с 3 месяцев до 12 лет и 16:1 у детей старше 12 лет), что дает возмож-

ность использовать дозу 90 мг/кг/сут по амоксициллину. Наиболее оптимально при-

менение амоксициллина/клавуланата в соотношении 14:1; ампициллин 50-100

мг/кг/сут внутривенно, внутримышечно 2-3 раза в день, суточная доза от 3 г до 10 г,

курс 7-14 дней; оксациллин 50-100 мг/кг/сут, внутрь, в/в, в/м, 4-6 раз в день, суточная доза от 4 г до 8 г, курс 7-10 дней;

2. Цефалоспорины:; цефуроксим 30 мг/кг/сут, внутрь, 2 раза в день, суточная доза до 1 г, 50-100 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно 2- 3 раза в день, суточная доза до 6 г, курс 7-14 дней; цефтриаксон 80–100 мг/кг/сут в/в, в/м 1-2 раза в день, суточ-

ная доза до 4 г, курс 7-10 дней; цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в/в, в/м 2-4 раза в день,

47

суточная доза до 12 г, курс 7-10 дней; цефоперазон 50-100 мг/кг/сут внутривенно 2

раза в день, суточная доза до 4 г, курс 14 дней; цефтазидим 100-200 мг/кг/сут внутри-

венно 3 раза в день, суточная доза до 9 г, курс 14 дней; цефепим 50100 мг/кг/сут внутривенно 2 раза в день, суточная доза до 6 г, курс 14 дней.

3. Макролиды: рокситромицин 5-8 мг/кг/сут внутрь, 2 раза в день, суточная доза до 600 мг, курс 7-14 дней; кларитромицин 15 мг/кг/сут внутрь, в/в 2 раза в день, су-

точная доза до 1 г, курс 7-14 дней; азитромицин 10 мг/кг/сут, внутрь, в/в, 1 раз в день,

суточная доза до 0,5 г, курс 5 дней; спирамицин 1,5 млн. МЕ/10кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза 6-9 млн. ЕД, курс 7-10 дней; мидекамицин 30–50 мг/кг/сут внутрь

2-3 раза в день, суточная доза до 1,6 г, курс 7-14 дней; джозамицин 30-50 мг/кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза 2 г, курс 10-14 дней.

4.Аминогликозиды: гентамицин 3-5 мг/кг/сут внутривенно, внутримышечно 2

раза в день, суточная доза до 1,2 г, курс 7 дней; амикацин 15-20 мг/кг/сут внутривен-

но, внутримышечно 2-3 раза в день, суточная доза до 1,5 г, курс 7 дней; нетилмицин

4-7,5 мг/кг/сут внутривенно, внутримышечно 1–2 раза в день, курс 7 дней.

5.Линкосамиды: линкомицин 30-60 мг/кг/сут, внутрь, внутривенно 2-3 раза вдень, суточная доза до 2 г, курс 7-10 дней; клиндамицин 10мг/кг/сут, внутрь, 4 раза в день, суточная доза до 1,8 г, 20-40 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно, 4 раза в день, суточная доза до 4,8 г, курс 10-14 дней.

6.Тетрациклины: доксициклин (дети старше 8 лет) 4 мг/кг/сут внутрь, 2,5

мг/кг/сут внутривенно, 1-2 раза в день, суточная доза до 200 мг, курс 7-10 дней.

7. Карбопенемы: имипенем/ циластатин 60-100 мг/кг/сут внутривенно 4 раза в день, суточная доза до 4 г, курс 7-10 дней; меропенем 30 мг/кг/сут внутривенно 3

раза в день, суточная доза до 2 г, курс 7-10 дней.

8.Гликопептиды: ванкомицин 40-60 мг/кг/сут внутривенно 3-4 раза в день, су-

точная доза до 2 г, курс 7-10 дней.

9.Оксазолизины: линезолид 20 мг/кг/сут внутрь, внутривенно 2 раза в день, су-

точная доза до 1200 мг, курс 7-10 дней.

10.Сульфаниламиды и триметоприм: ко-тримоксазол до 20 мг/кг/сут по тримето-

приму внутрь, 2 раза в день, суточная доза 160 мг триметоприма, курс 7-14 дней.

48

11.Рифампицин 10 мг/кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза до 300 мг, курс 7

дней. Резервное лекарственное средство – используется только при нозокомиальной

инфекции.

12.Метронидазол 20-40мг/кг/сут внутрь, внутривенно 3 раза в день, суточная доза

1,5 г.

Приложение 2

Противовирусная терапия при гриппе [The management of community–acquired pneumonia in infants and children older than 3 month of age: clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the Infectious diseases society of America (2011)]

50