5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Особенности_течения_гриппа_и_вирусно_бактериальных

Глава 1

в контроле гриппозной инфекции» [6]. Главными мишенями CD8лимфоцитов являются внутренние белки вируса гриппа, а именно NP-белок. Специфические CD8+ Т-лимфоциты способны ограничивать перенос вируса гриппа из верхних отделов респираторного тракта в легкие, контролировать вирусную инфекцию путем прямого лизиса инфицированных клеток и секреции антивирусных цитокинов, таких как ИФН-γ и ФНО-α [6, 59, 151].

Изменение метаболизма и функции клеток при гриппозной инфекции во многом определяется активацией процессов протеолиза во всех органах, но особенно в легочной ткани, вследствие высвобождения большого количества протеиназ из нейтрофильных гранулоцитов на границах с воздухом (дыхательный или метаболический взрыв) [6, 15, 16]. Доказано, что нарушения в системе протеолитического контроля в сторону увеличения протеолитической активности с образованием повышенных концентраций активных форм кислорода и окиси азота являются процессами взаимосвязанными. Их синергизм и утрата барьерных функций клеточных мембран – важнейшая причина генерализации вирусной инфекции, так как в этих условиях вирионы могут распространяться в эпителии бронхов и альвеол от клетки к клетке до формирования цитопатической реакции («туннельный эффект») [6, 15, 16]. Чем быстрее по времени разыгрывается этот процесс, тем тяжелее течение заболевания.

По мнению Маянского Д.Н. [39], можно говорить, что воспалительная реакция развивается при обязательном участии фагоцитов, прежде всего полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и моноцитов. Процессы усиления фагоцитарной активности нейтрофилов сопровождаются метаболической перестройкой, при которой в очаг воспаления привлекается большое число нейтрофилов и макрофагов.

Выявленные Эндаковой Э.А. с соавторами (1997) закономерности временного соотношения регрессии клинических симптомов и мембранодеструктивных процессов при ряде проанализированных ими заболеваний привели к выделению этапа метаболической ремиссии. Этап метаболической ремиссии после перенесенной инфекции, по сути, и есть период реконвалесценции.

Течение гриппа, как правило, острое и независимо от серотипа возбудителя, для болезни характерна цикличность течения с последующей сменой периодов: инкубационного, продромального, разгара и реконвалесценции. Циклический вариант заболевания может

21

И.В. Сергеева, И.В. Демко

рассматриваться как эталон адекватного иммунного ответа на внедрение вируса и соответствовать благоприятному исходу заболевания.

Вместе с тем, при безусловном значении для клинических проявлений заболевания его этиологического фактора и массивности инвазии возбудителей, решающую роль играет совокупная активность факторов специфической и неспецифической резистентности организма [6].

Инициация запрограммированной гибели клетки (апоптоза) является ключевой стратегией, способной ограничить репликацию вируса на первичных этапах инфекции [8, 86, 154]. В последнее время Tripathi S. и др., 2013, выявлена способность к индукции апоптоза нуклеопротеина (внутреннего белка вириона) в эпителиальных клетках дыхательных путей человека. Важной особенностью апоптоза является отсутствие воспалительной реакции соседних клеток на продукты распада, так как деградирующая клетка сохраняет целостность мембраны до конечных стадий процесса, а затем подвергается фагоцитозу.

Ряд работ продемонстрировали роль апоптоза в патогенезе гриппа А(H1N1)pdm09. Так, Yang N. и др., 2011, обнаружили индукцию апоптоза в эпителиальных клетках под действием вируса гриппа А(H1N1)pdm09.

Использование при гриппозной инфекции индуктора апоптоза AHPN (6-[3-(1-адамантил)-4-гидроксифенил]-2-нафталенкарбоно- вой кислоты) на экспериментальных моделях животных в период репарации процессов в легких (4–7 сутки после инфицирования) может способствовать уменьшению площади очагов поражения в легочной ткани, угнетению воспалительной инфильтрации, способствуя предотвращению хронических поражений легких в исходе постгриппозных пневмоний в результате ограничения пролиферации клеток бронхиолярного эпителия [8, 86, 154]. Работами Tran A.T. и др., 2013, показана роль BAD (ингибитора каспаз) в подавлении апоптоза при гриппозной инфекции [207]. Помимо митохондриального пути активации каспаз, для вируса гриппа установлен и рецепторный путь их активации. В этом случае происходит активация рецепторов Fas, с последующим присоединением адаптора FADD (Fas-associated protein with death domain) и активацией каспазы 8. При этом, ингибирование активности FADD, каспазы-8, каспазы-3 и экспрессии анти-апоптотических белков (FLIP и Bcl-XL) приводило к уменьшению репликации вируса гриппа на культуре клеток [8, 86, 154].

22

Глава 1

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные механизмам патогенеза гриппа [13, 22, 33, 45], до настоящего времени сохраняет свою актуальность продолжение научного поиска в данной области.

1.4. Клиническая картина гриппа

Грипп – острое инфекционное заболевание. Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще всего она составляет 2–3 дня. Заболевание начинается остро и характеризуется резким повышением температуры тела до 38 °C и выше, наличием выраженных симптомов интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок) с последующим присоединением катарально-респираторных симптомов (сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, саднение или боли за грудиной, сухой кашель, одышка).

Сердечно-сосудистая система. Частота пульса соответствует температуре тела, реже отмечается относительная брадикардия или тахикардия. У больных старшего возраста могут появиться жалобы на боли в области сердца, приступы стенокардии. Артериальное давление в период разгара заболевания имеет тенденцию к снижению. На ЭКГ выявляются типичные для токсикоза изменения: снижение и зазубренность зубца P, снижение зубца T в различных отведениях, относительное удлинение интервала Q-T, удлинение интервала P-Q [6].

Желудочно-кишечный тракт. При тяжелых формах гриппа аппетит может быть снижен вплоть до анорексии. Язык влажный, покрыт белым налетом. Стул чаще задержан, реже может быть его послабление. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, не специфичны, чаще связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной системы под воздействием токсинов. Однако

впериод пандемии, вызванной гриппом A(H1N1)pdm09, желудоч- но-кишечные дисфункции наблюдались у четверти госпитализированных больных. Диспепсические явления у пациентов сохранялись

втечение всего острого периода заболевания и проявлялись болями

вживоте разлитого характера, жидким стулом без патологических примесей, наличием тошноты, а иногда и рвоты [6].

Центральная нервная система. Поражения центральной нервной системы наблюдаются при тяжелом течении гриппа и проявляются

23

И.В. Сергеева, И.В. Демко

головокружением, нарушением сна, рвотой, менингизмом. При поражении периферической нервной системы имеют место локальные гиперестезии и парестезии кожных покровов, невралгии тройничного нерва, межреберных и других нервов. Особенно часто отмечаются функциональные нарушения со стороны вегетативной нервной системы в виде гиперемии лица, потливости, лабильности пульса [6].

Мочевыделительная система. Поражения мочевыделительной системы при неосложненном гриппе, как правило, не наблюдается, хотя на высоте лихорадки возможна незначительная протеинурия, как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств. Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных, состояния иммунной системы, сопутствующих заболевания, а также от серотипа вируса. В табл. 2 перечислены основные симптомы и синдромы пандемического гриппа A(H1N1)pdm09, наиболее часто встречающиеся у госпитализированных больных [6].

Таблица 2 Симптомы и синдромы пандемического гриппа A(H1N1)pdm09

24

Глава 1

При проведении клинической дифференциальной диагностики различных ОРВИ важно знать ведущие клинические и эпидемиологические симптомы этих заболеваний. Для каждой нозологической формы ОРВИ характерен определенный сезонный подъем заболеваемости и определенный набор клинических признаков (табл. 2). Кроме того, предлагается алгоритм диагностики гриппоподобных заболеваний, который может оказаться полезным врачам практического здравоохранения для осуществления ранней клинической диагностики этиологически различных вирусных инфекций.

В большинстве случаев грипп протекает доброкачественно в течение 2–5 дней, исход благоприятный. Однако, по данным ВОЗ, у 10–30% госпитализированных больных возможно развитие осложненных форм гриппа, что значительно уменьшает шансы больного на благоприятный исход заболевания. Подобные осложненные формы течения заболевания характеризуются рядом неотложных состояний, как правило, являющихся результатом крайне тяжелого, гипертоксического течения инфекции, а также рядом вторичных осложнений (табл. 3) [6].

25

И.В. Сергеева, И.В. Демко

26

27

И.В. Сергеева, И.В. Демко

1.5. Диагностика гриппа

Ранняя диагностика гриппа чрезвычайно важна для выбора тактики ведения больного, как на поликлиническом, так и на госпитальном этапе [39]. В табл. 4 перечислены основные методы диагностики гриппа и их описание.

Таблица 4

28

29

И.В. Сергеева, И.В. Демко

1.6. Лечение гриппа

Всемирной Организацией Здравоохранения для лечения и профилактики гриппа в первую очередь рекомендуются средства этиотропного действия, оказывающие прямое 34 ингибирующее действие на вирусную репродукцию [10, 11, 21].

Озельтамивир (торговое название Тамифлю). Выпускается

вкапсулах по 75 мг. Принимается внутрь независимо от приема пищи для профилактики гриппа типа А и В. Его профилактическая эффективность достигает 82 %. После контакта с инфицированным лицом препарат следует принимать в течение не менее 7 дней, а во время сезонной вспышки гриппа – до 6 недель. Взрослым и подросткам старше 12 лет тамифлю назначают внутрь по 75 мг×2 раза в день

втечение 5 дней, при тяжелом и осложненном течении гриппа – по 150 мг×2 раза в день в течение 5 дней или по 75 мг×2 раза в сутки

30