5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Неотложные_состояния_в_пульмонологии_Платошкин
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии Кафедра фтизиопульмонологии
Э. Н. ПЛАТОШКИН, Н. Э. ПЛАТОШКИН, И. В. БУЙНЕВИЧ
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Учебно-методическое пособие для студентов 4–6 курсов факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов
URGENT CONDITIONS IN PULMONOLOGY
The manual for medical
for 4–6 year students of the Faculty of training specialists for foreign countries of medical higher school
Гомель
ГомГМУ
2016
УДК 616.24-083(072) = 111 = 82 ББК 54.12 я73
П 37
Рецензенты:
кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии Белорусского государственного медицинского университета
Г. Л. Бородина;
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета
А. М. Будрицкий
Платошкин, Э. Н.
П 37 Неотложные состояния в пульмонологии: учеб.-метод. пособие для студентов 4–6 курсов факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов = Urgent conditions in pulmonology: The manual for medical for 4–6 year students of the Faculty of training specialists for foreign countries of medical higher school /
Э. Н. Платошкин, Э. Н. Платошкин, И. В. Буйневич. — Гомель, ГомГМУ, 2016. — 36 с.
ISBN 978-985-506-841-0
Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с программой по специальности 1-79 01 01 «Лечебное дело» по дисциплинам «Внутренние болезни» и «Фтизиопульмонология» (2016).
Предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 4–6 курсов факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов.
Утверждено и рекомендовано к изданию научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2016 г., протокол № 3.
|
УДК 616.24-083(072) = 111 = 82 |
|
ББК 54.12 я73 |
ISBN 978-985-506-841-0 |
© Учреждение образования |
|
«Гомельский государственный |
|
медицинский университет», 2016 |
2
HEMOPTYSISANDLUNGHEMORRHAGE (КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ)
Hemoptysis (lung hemorrhage) is coughing up of blood |
Кровохарканье (легочное кровотечение) — выделе- |
from the respiratory tract. |
ние крови во время кашля из дыхательных путей |
Massive hemorrhage is production of ≥ 600 mL of blood |
Массивным кровотечением является выделение ≥ 600 мл |
within 24 h. |
крови в течение 24 ч. |
Pathogenesis |
Патогенез |
Most of the lung's blood (95 %) circulates through low- |
Большая часть крови лѐгкого (95 %) циркулирует в легоч- |
pressure pulmonary arteries and ends up in the pulmonary |
ных артериях при низком давлении и заканчивается движение |
capillary bed, where gas is exchanged. About 5 % of the |
в капиллярном русле легких, где происходит газообмен. Око- |
blood supply circulates through high-pressure bronchial arte- |
ло 5 % запасов крови циркулирует под высоким давлением |
ries, which originate at the aorta and supply major airways |
вбронхиальных артериях, которые берут начало в аорте и |
and supporting structures. In haemoptysis, the blood general- |
кровоснабжают крупные дыхательные пути и несущие конст- |
ly arises from this bronchial circulation, except when pulmo- |
рукции легких. При кровохарканьх, кровь, как правило, появ- |
nary arteries are damaged by trauma, by erosion of a granu- |
ляется из бронхиального кровообращения, за исключением |
lomatous or calcified lymph node or tumor, or, rarely, by того, когда повреждены легочные артерии в результате трав- |
|
pulmonary arterial catheterization or when pulmonary capil- |
мы, в результате эрозии гранулематозным воспалением или |
laries are affected by inflammation. |
кальцинированными лимфатическими узлами или опухоли, |
|
или, реже, легочной артериальной катетеризации или при |
|
воспалении легочных капилляров. |
Physical examination |
Физикальное обследование |
Vital signs are reviewed for fever, tachycardia, tachyp- |
Клинические симптомы: лихорадка, тахикардия, тахипноэ |
nea, and low O2 saturation. Constitutional signs (e. g., ca- |
и низкая насыщенность капиллярной крови O2. Общий ос- |
chexia) and level of patient distress (e. g., accessory muscle |
мотр: (например, кахексия) и уровень дистресса пациента |
use, pursed lip breathing, agitation, dicreased level of con- |
(например, участие в дыхании дополнительных мышц, дыха- |
sciousness) should also be noted. |
ние через сжатые губы, возбуждение, спутанное сознание). |
A full lung examination is done, particularly including |
Когда проводится полное обследование легких, в част- |
3
adequacy of air entry and exit, symmetry of breath sounds, and presence of crackles, rhonchi, stridor, and wheezing. Signs of consolidation (e. g., egophony, dullness to percussion) should be sought.
The cervical and supraclavicular areas should be inspected and palpated for lymphadenopathy (suggesting cancer or TB).
Neck veins should be inspected for distention, and the legs and presacral area should be palpated for pitting edema (suggesting heart failure).
Heart sounds should be auscultated with notation of any extra heart sounds or murmur that might support a diagnosis of heart failureand pulmonary. hypertension
The abdominal examination should focus on signs of hepatic congestion or masses, which could suggest either cancer or hematemesis from potential esophageal varices.
The skin and mucous membranes should be examined for ecchymosis, petechiae, telangiectasia, gingivitis, or evidence of bleeding from the oral or nasal mucosa.
If the patient can reproduce hemoptysis during examination, the color and amount of blood should be noted.
The following findings are of particular concern:
•Massive hemoptysis.
•Back pain.
•Presence of a pulmonary artery catheter or tracheostomy.
•Malaise, weight loss, or fatigue.
•Extensive smoking history.
•Dyspnea at rest during examination or absent or decreased breath sounds.
ности, оценивается адекватность вдоха и выдоха, симметрия звуков дыхания, и наличие крепитации, хрипов, стридора. Следует искать признаки консолидации (например, эгофония, тупость при перкуссии).
Предполагая рак или туберкулез, нужно осмотреть и провести пальпацию шейных и надключичных лимфоузлов.
При подозрении на сердечную недостаточность, необходимо проверить шейные вены на предмет вздутия, а нижние конечности и пресакральная зона пальпируются для определения отека.
При аускультации сердца могут быть дополнительные звуки, шумы, которые подтверждают диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
При исследовании брюшной полости обращаютвнимание на признаки печеночного застояили опухоли, которые могли бы являться причиной кровавой рвоты и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на наличие кровоподтеков, петехий, телеангиэктазий, гингивита, признаков кровотечения из полости рта или слизистой оболочки носа.
Если пациент может воспроизводить кровохарканье во время обследования, следует отметить, цвет и количество крови.
Особую озабоченность вызывают следующие данные:
•Массивное кровохарканье.
•Боль в спине.
•Наличие катетера в легочной артерии или трахеостомия.
•Недомогание, потеря веса, или усталость.
•Длительный стаж курения.
•Одышка в состоянии покоя при обследовании или ослабленное дыхание или не проводятся дыхательные шумы.
4
Differential diagnosis of hemoptysis Airway disease:
Acute or chronic bronchitis. Bronchiectasis. Bronchogenic carcinoma.
Bronchial carcinoid tumor (bronchial adenoma).
Other endobronchial tumors (Kaposi’s sarcoma, metastatic carcinoma).
Parenchymal disease:
Tuberculosis. Lung abscess. Pneumonia.
Mycetoma («fungus ball»). Miscellaneous:
Goodpasture’s syndrome.
Idiopathic pulmonary hemosiderosis.
Wegener’s granulomatosis.
Vascular disease:
Pulmonary embolism.
Elevated pulmonary venous pressure. Left ventricular failure.
Mitral stenosis. Vascular malformation.
Miscellaneous/rare causes:
Impaired coagulation. Pulmonary endometriosis.
Treatment
Massive hemoptysis. Initial treatment of massive hemoptysis has two objectives:
Дифференциальная диагностика кровохарканья Болезни бронхов:
Острый или хронический бронхит. Бронхоэктазы.
Рак бронха. Аденокарцинома.
Другие эндобронхиальные опухоли (саркома Капоши, метастазы).
Паренхиматозные болезни:
Туберкулез. Абсцесс легкого. Пневмония. Аспергилома. Прочие:
Синдром Гудпасчера Идиопатический легочный гемосидероз ГранулематозВегенера
Сосудистые заболевания:
Легочная эмболия. Легочная гипертензия.
Левожелудочковая недостаточность. Стеноз митрального клапана. Сосудистая мальформация.
Прочие/редкие причины:
Нарушение свертывания крови. Легочный эндометриоз.
Лечение
Массивное кровотечение. Начальное лечение массивного кровотечения преследует две цели:
5
•Prevent aspiration of blood into the uninvolved lung (which can cause asphyxiation).
•Prevent exsanguination from ongoing bleeding.
It can be difficult to protect the uninvolved lung because it is often initially unclear which side is bleeding. Once the bleeding side is identified, strategies include positioning the patient with the bleeding lung in a dependent position and selectively intubating the uninvolved lung and/or obstructing the bronchus going to the bleeding lung.
Prevention of exsanguination involves reversal of any bleeding diathesis and direct efforts to stop the bleeding. Clotting deficiencies can be reversed with fresh frozen plasma and factor-specific or platelet transfusions. Laser therapy, cauterization, or direct injection with epinephrine or vasopressin can be done bronchoscopically.
Massive hemoptysis is one of the few indications for rigid (as opposed to flexible) bronchoscopy, which provides control of the airway, allows for a larger field of view than flexible bronchoscopy, allows better suctioning, and is more suited to therapeutic interventions, such as laser therapy.
Embolization via bronchial artery angiography is becoming the preferred method with which to stop massive hemoptysis, with reported success rates of up to 90 %.
•Предотвращение аспирации крови в непораженное легкое (это может вызвать удушье).
•Предотвращение кровопотери от продолжающегося кровотечения.
Может быть трудно защитить незатронутое легкое, так как часто изначально неясно, с какой стороны развивается кровотечение. После того, как сторона поражения идентифицирована, дальнейшие действия включают расположение пациента на стороне поражения и селективную интубацию незатронутого легкого и/или блокирование бронха на стороне кровоточащего легкого.
Предотвращение кровопотери предполагает исключение любого геморрагического диатеза и направление усилий на остановку кровотечения. Для улучшения свертываемости крови применяют свежезамороженную плазму и факторы свертывания крови или переливание тромбоцитов. Во время бронхоскопии можно провести лазерную терапию, прижигание, или прямую инъекцию адреналина или вазопрессина.
Массивное кровотечение является одним из немногих показаний к жесткой (в отличие от гибкой) бронхоскопии, которая обеспечивает контроль воздухопроводящих путей, позволяет более широкое поле зрения, чем при гибкой бронхоскопии, позволяет лучше отсасывание, и больше подходит для терапевтических вмешательств, таких как лазерная терапия.
Эмболизация с помощью ангиографии бронхиальной артерии становится предпочтительным способом, при котором вероятность успешной остановки кровотечения составляет 90 %.
6
Emergency surgery is indicated for massive hemoptysis not controlled by rigid bronchoscopy or embolization and is generally considered a last resort.
Экстренная операция считается последним средством и показана при массивном кровотечении, которое невозможно остановить во время жесткой бронхоскопии или эмболизации.
PULMONARY EMBOLISM (Легочная эмболия)
Pulmonary embolism (thromboembolism) — is the occlusion of ≥ 1 pulmonary arteries by thrombi that originate elsewhere, typically in the large veins of the legs or pelvis.
Pulmonary embolism refers to movement of a blood clot from a systemic vein through the right side of the heart to the pulmonary circulation, where it lodges in one or more branches of the pulmonary artery. The clinical consequences of this common problem are quite variable, ranging from none to sudden death, depending on the size of the embolus and the underlying medical condition of the patient.
Risk factors for deep venous thrombosis and pulmonary embolism
Surgery |
Hip, knee, gynaecologicalprocedures |
Trauma |
Spinaltrauma |
General factors |
Age, obesity, smoking, oral contraceptive pill (OCP) |
Underlying |
Malignancy, sepsis, stroke, autoimmune disease |
disease |
|
Cardiovascular |
Cardiac failure, atherosclerosis |
disease |
|
|
|
Inheriteddisorders |
Deficiencies (e. g. antithrombin III, protein C and |
(lesscommon) |
protein S). Clotting disorders (e.g. factor V leiden, an- |
|
tiphospholipid) |
|
CLINICAL FEATURES |
Most frequently, pulmonary embolism develops in the setting of one of the risk factors. Commonly, the embolus
Легочная эмболия (тромбоэмболия) — закупорка ≥ 1
легочной артерии тромбами, которые произошли в других местах, как правило, в глубоких венах ног или таза.
Легочная эмболия развивается в результате движения сгустка крови из венозной системы через правые отделы сердца к малому кругу кровообращения, где он закупоривает одну или несколько ветвей легочной артерии. Клинические последствия этой проблемы весьма разнообразны, начиная от бессимптомного течения до внезапной смерти, в зависимости от размера эмбола и состояния пациента.
Факторы риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Хирургия |
Тазобедренный и коленный суставы, гинекологиче- |
|
ские процедуры |
Травма |
Спинной мозг |
Общие факторы |
Возраст, ожирение, курение, оральные контрацептивы |
Основные |
Злокачественные заболевания, сепсис, инсульт, ауто- |
заболевания |
иммунные болезни |
Сердечно- |
Недостаточность кровообращения, атеросклероз |
сосудистые |
|
заболевания |
|
Наследственные |
Дефицит антитромбина III, протеин С, протеин S. На- |
нарушения |
рушения свертывания крови (фактор Лейдена, анти- |
|
фосфолипидный синдром) |
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Чаще всего, легочная эмболия развивается при наличии одного из факторов риска. Обычно эмбол не вызывает ка-
7
does not produce any significant symptoms, and the entire |
ких-либо значительных симптомов, и весь эпизод проходит |
|
episode goes unnoticed by the patient and the physician. |
незамеченным пациентом и врачом. Когда у пациента есть |
|
When the patient does have symptoms, acute onset of dysp- |
симптомы, наиболее частой жалобой является острый при- |
|
nea is the most frequent complaint. Less common is pleuritic |
ступ одышки. Менее распространенным является плев- |
|
chest pain or hemoptysis. Syncope is an occasional presenta- |
ральная боль в груди или кровохарканье. Обморок является |
|
tion, particularly in the setting of a massive embolus, defined |
редким проявлением, в частности, в условиях массивной |
|
as the obstruction of two or more lobes (or an equivalent |
эмболии, когда нарушается кровообращение в двух или бо- |
|
number of segments). |
лее долях (или эквивалентном количестве сегментов). |
|
On physical examination, the most common findings are |
При физикальном обследовании, чаще наблюдаются та- |
|
tachycardia and tachypnea. The chest examination may be |
хикардия и тахипноэ. При обследовании грудной клетки |
|
entirely normal or may reveal a variety of nonspecific find- |
патологии может быть не выявлено или выявляются раз- |
|
ings, such as decreased air entry, localized rales, or wheez- |
личные неспецифические симптомы, такие как гиповенти- |
|
|
||
ing. A pleural friction rub may be detected, as may findings |
ляция, затрудненное дыхание, локальные хрипы.Может |
|
of a pleural effusion. |
быть обнаружен шум трения плевры как проявление плев- |
|
рального выпота |
||
Cardiac examination may show evidence of acute right |
||
При обследовании сердца можно обнаружить признаки |
||
ventricular overload, that is, acute corpulmonale. |
||
острой правожелудочковой перегрузки, то есть острое ле- |
||
Examination of the lower extremities may reveal changes |
||
гочное сердце. Исследование нижних конечностей может |
||
suggesting a thrombus, including tenderness, swelling, or a |
выявить изменения, предполагающие тромб, в том числе |
|
cord (palpable clot within a vessel). However, only a minori- |
болезненность, припухлость или утолщение (ощущение |
|
ty of patients with emboli arising from leg veins have clinical |
||
evidence of deep venous thrombosis, so the absence of these |
сгустка внутри сосуда). Однако лишь у небольшой части |
|
больных с эмболией есть клинические признаки тромбоза |
||
findings should not be surprising or overly reassuring. |
глубоких вен, поэтому отсутствие этих выводов не должно |
|
|
||
|
быть удивительным или слишком обнадеживающим. |
|
DIAGNOSTIC EVALUATION |
ДИАГНОСТИКА |
|
The initial diagnostic evaluation of the patient with sus- |
При подозрении у пациента легочной эмболии диагно- |
|
pected pulmonary embolism generally includes a chest radi- |
стика начинается с рентгенограммы грудной клетки и из- |
|
ograph and measurement of arterial blood gases. |
мерения газов артериальной крови. |
8
For patients in whom the diagnosis is considered less |
Для пациентов, у которых диагноз считается менее веро- |
||
likely, the clinician may start with a d-dimer assay. D- |
ятным, врач может начинаться с анализа d-димера. D-димер |
||
dimer is a by-product of intrinsic fibrinolysis; thus, ele- |
является побочным продуктом внутреннего фибринолиза; та- |
||
ким образом, повышение уровней наблюдаются в присутст- |
|||
vated levels occur in the presence of a recent thrombus. |
вии недавнего тромба. Однако повышение уровней не явля- |
||
However, elevated levels are not specific for venous |
|||
ется специфическими для венозных тромбов. Более важно то, |
|||
thrombus. More importantly, absence of elevated levels |
|||
что отсутствие повышенных уровней свидетельствует об от- |
|||
suggests the absence of recent thrombus. Thus, a low d- |
|||
сутствие нового тромба. Таким образом, низкий уровень D- |
|||
dimer level has a negative predictive value of > 95 %, |
димерав 95 % случаях исключает диагноз легочной эмболии. |
||
making such a result sufficiently reliable for excluding |
Чаще всего, рентгенологические результаты являются |
||
the diagnosis of pulmonary embolism. |
нормальными. |
|
|
Most frequently, the radiographic findings are normal. |
Легочную эмболию может сопровождать плевральный |
||
Pleural effusions may be seen as an accompaniment of |
выпот. Рентгенография грудной клетки также может по- |
||
pulmonary embolic disease. Chest x-ray can also help ex- |
мочь исключить воспаление легких. |
||
Пульсоксиметрия |
является быстрым способом для |
||
clude pneumonia. |
|||
оценки оксигенации; гипоксемия является одним из при- |
|||
Pulse oximetry provides a quick way to assess oxygenation; |
|||
знаков легочной эмболии, и это требует дальнейшей оцен- |
|||
hypoxemia is one sign of pulmonary embolism, and it requires |
ки: измерение газов артериальной крови. |
||
further evaluation: measurement of arterial blood gases. |
Тестирование ABG особенно необходимо для пациентов |
||
Arterial blood gases testing should be considered particu- |
с одышкой или тахипноэ, у которых нет гипоксемии по ре- |
||
larly for patients with dyspnea or tachypnea who do not have |
зультатампульсоксиметрии. |
||
hypoxemia detected with pulse oximetry. |
ЭКГ чаще показывает тахикардию и различные волно- |
||
ECG most often shows tachycardia and various ST-T |
вые аномалии ST-T, которые не являются специфическими |
||
для ПЭ. Может наблюдаться отклонение электрической оси |
|||
wave abnormalities, which are not specific. Right axis devia- |
сердца вправо(R> S в V1) и P-pulmonale. Возможна также |
||
tion (R >S in V1) and P-pulmonale may be present. T-wave |
инверсия зубца Т в отведениях от V1 до V4. |
||
inversion in leads V1 to V4 also occurs. |
V/Q сканирование |
позволяет обнаружить участки лег- |
|
V/Q scans detect areas of lung that are ventilated but not |
|||
ких, которые вентилируются, но не происходит перфузия. |
|||
perfused. |
Дуплекс ультразвуковое исследование является безо- |
||
Duplex ultrasonography is a safe, noninvasive, portable |
пасным, неинвазивным исследованием для обнаружения |
||
technique for detecting lower extremity thrombi. |
тромбов нижних конечностей. |
||
9
CT angiography is an alternative to V/Q scanning and pulmonary arteriography in most settings because it is fast, available, and noninvasive and gives more information about other lung pathology. The sensitivity of CT angiography is highest for pulmonary embolism
Magnetic resonance angiography (MRA) is an alternative to CT angiography for patients who cannot tolerate contrast agents and for pregnant patients.
TREATMENT
Initial treatment of PE is O2 for hypoxemia and IV 0,9 % saline and vasopressors for hypotension and anticoagulation. All patients with strongly suspected or confirmed PE should be hospitalized and, ideally, should also be continually monitored for life-threatening cardiovascular complications in the first 24 to 48 h.
Clot elimination should be considered in patients with massive PE at the time of diagnosis.
Initial anticoagulation choices for acute PE include: 
Intravenous unfractionated heparin(UFH).
Subcutaneous low molecular weight heparin(LMWH).
Subcutaneous fondaparinux (factor Xa antagonist).
Factor Xa inhibitors (apixaban and rivaroxaban).
Intravenous argatroban for patients with heparin- induced thrombocytopenia.
UFH must be monitored as subtherapeutic levels increase the risk of recurrent thromboembolism. LMWH is more bioavailable and does not require monitoring.
КТ-ангиография является альтернативой V / Q сканирование и артериографиилегких, потому что это быстрый, доступный, и неинвазивный метод и дает более подробную информацию о другой патологии легких. Чувствительность КТангиографии является самым высоким для легочной эмболии.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является альтернативой КТ-ангиографии для пациентов, которые не могут переносить контрастных агентов и для беременных.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение легочной эмболии начинается с кислородотерапии при гипоксемии и внутривенного введения 0,9 % физиологического раствора и вазопрессоров при гипотензии.
Все пациенты с подозрением или подтвержденной легочной эмболией должны быть госпитализированы и находиться под постоянным наблюдением из-за опасных для жизни сер- дечно-сосудистых осложнений в течение первых 24–48 ч.
Устранение тромба следует рассматривать у больных с массивной ТЭЛА в момент постановки диагноза.
Для начальной антикоагуляции при острой эмболии препаратами выбора являются:
внутривенное введение нефракционированного гепарина (НФГ);
подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ); подкожное введение фондапаринукса (антагонист
фактора Ха); ингибиторы фактора Ха (апиксабан и ривароксабан);
внутривенное введение аргатробана для пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.
Дозы НФГ необходимо контролировать, так как субтерапевтические уровни повышают риск рецидива тромбоэмболии. НМГ является более биодоступным и не требует контроля.
10