МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

2-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Е. Л. ТРИСВЕТОВА

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2016

2

УДК 616.24-002.3 (075.8)

ББК 54.12 я73 Т68

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 18.05.2016 г., протокол № 9

Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. А. Э. Макаревич; д-р мед. наук, проф. В. П. Царев

Трисветова, Е. Л.

Т68 Нагноительные заболевания легких : учеб.-метод. пособие / Е. Л. Трисветова. – Минск : БГМУ, 2016. – 36 с.

ISBN 978-985-567-610-3.

Освещены основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностических критериев, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения нагноительных заболеваний легких. Указаны методы современного медикаментозного лечения, показания к хирургическому лечению.

Предназначено для студентов 4-го и 6-го курсов лечебного и педиатрического факультетов и вра- чей-интернов.

УДК 616.24-002.3 (075.8) ББК 54.12 я73

____________________________________________

Учебное издание

Трисветова Евгения Леонидовна

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Учебно-методическое пособие

Ответственный за выпуск Н. Ф. Сорока Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой

Подписано в печать 18.05.16. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 2,09. Уч.-изд. л. 2,1. Тираж 50 экз. Заказ 735.

Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография ОГК — органы грудной клетки

СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок

ТЭЛА — тромбоэмболия ветвей легочной артерии

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Общее время занятий: 4-й курс — 5 часов, 6-й курс — 6 часов. Занятия на 4-м курсе по пульмонологии включают темы по нагноитель-

ным заболеваниям легких, занятия на 6-м курсе — дифференциальную диагностику, выбор методов лечения при нагноительных заболеваниях легких.

Нагноительные заболевания легких относятся к актуальным вопросам пульмонологии, требующим детального изучения в связи с трудностями диагностики и высокой смертностью пациентов. Клинические и рентгенологические признаки абсцесса легких нередко напоминают симптомы пневмонии, вместе с тем антибактериальная и симптоматическая терапия имеют различия. При гангрене легкого нарастание интоксикационного синдрома может быть постепенным, что снижает настороженность врача в отношении тяжелейшего заболевания и обусловливает неадекватную терапию. Комплексные диагностические мероприятия, знания основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей являются необходимыми для студентов медицинского вуза.

Цель занятия: научиться диагностировать нагноительные заболевания легких, проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями и назначать адекватное лечение.

Задачи занятия:

–ознакомиться с классификацией и симптомами нагноительных заболеваний легких;

–научиться дифференцировать по результатам клинического, рентгенологического и лабораторного исследования абсцесс легкого, гангренозный абсцесс, гангрену легкого, бронхоэктатическую болезнь;

–научиться выбирать терапевтические методы лечения при нагноительных заболеваниях легких;

–оценивать показания и противопоказания для хирургического лечения;

–научиться определять прогноз, исходы заболеваний.

Требования к исходному уровню знаний. Для усвоения темы занятия студенту необходимо повторить:

–анатомию и физиологию респираторной системы;

–патофизиологические механизмы развития воспалительных изменений в легких;

4

–основные патанатомические изменения, возникающие при нагноительных заболеваниях легких;

–спектр и патогенность микрофлоры, вызывающей нагноительные процессы в легких.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Анатомия и физиология респираторной системы.

2. Какие микроорганизмы вызывают нагноительные процессы в легочной ткани?

3. Патогенез абсцесса, гангрены легких.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Классификация нагноительных заболеваний легких.

2. Факторы риска и механизмы развития инфекции.

3. Этиология абсцесса легкого.

4. Патогенез абсцесса легкого.

5. Клинические симптомы в зависимости от периода формирования абсцесса.

6. Лабораторная диагностика абсцесса легких.

7. Рентгенологическое исследование при остром и хроническом абсцессе легкого.

8. Гангрена легкого — определение, факторы риска развития.

9. Клинические и рентгенологические симптомы гангрены легкого.

10. Принципы терапевтического лечения нагноительных заболеваний легких.

11. Показания для хирургического лечения.

12. Осложнения, прогноз, исходы нагноительных заболеваний легких.

Задания для самостоятельной работы студента. Рекомендуется озна-

комиться с методами диагностики, особенностями клинических симптомов, дифференциальной диагностикой нагноительных заболеваний легких. Изучить факторы риска и механизмы развития деструктивных заболеваний легких. Сопоставить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в оценке характера и тяжести нагноительного процесса. Изучить терапевтические методы лечения, осложнения, показания для хирургического лечения нагноительных заболеваний легких.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

К нагноительным заболеваниям легких относятся: абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, нагноившаяся киста легкого, так называемая «абсцедирующая пневмония».

Абсцесс легкого является патологическим процессом, характеризующимся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая является результатом инфекционного некроза, деструкции и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

5

Гангрена легкого представляет собой бурно прогрессирующий и несклонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза.

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное, заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов (бронхоэктазами), сопровождающимися их функциональной неполноценностью, нарушением дренажной функции и хроническим гнойно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве, перибронхиальном пространстве с развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в паренхиме легкого.

Нагноившаяся киста легкого — заболевание, характеризующееся наличием врожденного или приобретенного полостного образования в легочной ткани, которое сообщается с бронхом и содержит воздух и инфицированную жидкость и ткани.

Абсцедирующая (очаговая, септическая) пневмония — это очаговая ин-

фекционная гнойно-некротическая деструкция легкого, представляющая собой множественные гнойно-некротические очаги бактериального или аутолитического протеолиза без четкой демаркации от жизнеспособной легочной ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Классификация абсцессов легкого:

1. По характеру течения (по временным критериям):

–острый;

–деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением;

–хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены невозможно), в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.

2. По клинико-морфологической форме:

–острый абсцесс без секвестрации,

–острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).

Абсцесс без секвестрации — гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и(или) аутолитическим протеолизом некроза, характеризующееся образованием одиночной (или множественной) ограниченной полости в легочной ткани с четкой демаркацией от жизнеспособной легочной ткани и гнойным содержимым.

Абсцесс с секвестрацией — некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии с формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с пристеночными или свободно лежащими тканевыми секвестрами.

6

3. По этиологии:

–деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условноанаэробной флорой;

–деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;

–деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой;

–деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и т. д.).

4. По механизму инфицирования:

–бронхогенные (аспирационные, ингаляционные, постпневмонические, обтурационные)

–гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические);

–травматические;

–из пограничных тканей и органов, т. е. связанные с непосредственным переходом нагноений с соседних органов (контактный, лимфогенный).

5. По распространенности процесса:

–одиночные;

–множественные, в том числе одно- и двусторонние.

6. По расположению:

–периферические;

–центральные.

Это деление может касаться лишь абсцессов относительно небольшого размера.

7. По тяжести течения (по Я. Н. Шойхету, 2002):

–легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности;

–средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной реакции на инфекционный агент);

–тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией;

–крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности.

8. По наличию осложнений:

–неосложненные;

–осложненные.

К осложнениям следует относить:

–пиоторакс (эмпиему);

–пиопневмоторакс;

–пневмоторакс;

–флегмону грудной стенки;

7

–плевроторакальный свищ;

–аспирацию гнойного отделяемого в здоровое легкое;

–пневмонию, абсцесс или гангрену с контралатеральной стороны;

–легочное кровотечение;

–бактериемический шок;

–респираторный дистресс-синдром;

–сепсис, септикопиемию;

–прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной стороны при первично одностороннем процессе;

–прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит, острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВС-синдром;

–синдром полиорганной недостаточности.

9. Типы абсцедирования (по И. С. Колесникову, 1988):

–1-й тип характеризуется поначалу благоприятной динамикой пневмонического процесса, после чего вновь возникает ухудшение состояния, повышение температуры, усиление болей в грудной клетке с последующим выделением гнойной мокроты. Абсцесс при этом формируется через 12–20 дней после начала пневмонии;

–2-й тип характеризуется симптомами затянувшейся пневмонии и безуспешностью проводимого лечения: температура тела держится на высоких цифрах, постепенно появляется и увеличивается количество гнойной мокроты. Формирование легочного гнойника происходит в течение 20–30 дней от начала пневмонии;

–3-й тип характеризуется быстротой развития гнойно-деструктивного процесса в легком, когда у больных уже с первых дней заболевания отмечается выделение гнойной, нередко зловонной мокроты, не характерной для типичной пневмонии. Данный тип свойственен аспирационному механизму, преобладающему в патогенезе гангрены легких.

Классификация гангрены легкого:

1. По распространенности:

–лобарная;

–субтотальная;

–тотальная.

2. Односторонняя и двусторонняя.

Классификация бронхоэктатической болезни:

1. По этиологии бронхоэктазов:

–врожденные (в сочетании с другими пороками развития: синдром Зиверта–Картагенера — бронхоэктазы в сочетании с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом; синдром Турпина–Коста — бронхоэктазы в сочетании с эктазией пищевода, пищеводно-трахеальной фистулой и позвоночно-реберными пороками развития);

–приобретенные (предрасполагающие факторы: корь, коклюш, пневмония, бронхит, синуит, туберкулез, травма, аспирация).

8

Вопрос о врожденных и приобретенных причинах бронхоэктазов, их первичности и вторичности остается открытым. Вероятно, повреждение бронхов возникает у лиц с генетическими дефектами или предрасположенностью к патологии, так как подавляющее большинство бронхоэктазов формируется в детском и юношеском возрасте.

К первичным относят бронхоэктазы при врожденных аномалиях и генетических заболеваниях легких. Вторичные бронхоэктазы могут быть обусловлены любыми причинами, вызывающими повреждение легких.

2. Этиопатогенетическая классификация (W. M. Thurbeck, M. D. Iseman):

–постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей, абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез; аденовирусная инфекция, коклюш, корь; другие инфекции дыхательных путей);

–обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);

–ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма, включая термические повреждения);

–аспирационные (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационные пневмонии, санационные процедуры);

–генетически детерминированные (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Юинга);

–врожденные аномалии — дисплазии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость);

–первичные иммунные расстройства (гуморальные дефекты, клеточные или смешанные расстройства, дисфункция нейтрофилов);

–дефицит или аномалии α1-антитрипсина;

–хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии (идиопатический легочный фиброз, коллагенозы, саркоидоз);

–идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий полихондрит);

–другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез/микоз, ВИЧ-инфекция/СПИД, «синдром желтых ногтей», радиационное повреждение).

3. По распространенности:

–локализованные (односторонне поражение);

–диффузные (двустороннее поражение).

4. По форме:

–цилиндрические;

–веретенообразные;

–мешотчатые,

–кистоподобные;

–смешанные.

9