5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Мониторинг_дыхания_пульсоксиметрия,_капнография

Ведущие и достаточные мониторные симптомы для диагноза апноэ — (1) исчезновение волн на капнограмме и оксиграмме и (2) включение аларма "АПНОЭ" Реакция пульсоксиметра зависит от концентрации кислорода в дыхательной смеси, которой дышал или вентилировался пациент. Если апноэ предшествовало дыхание смесями с повышенным содержанием кислорода, снижение SpO2 может последовать лишь через несколько минут.

Возможные проблемы

При большом ударном объеме на фоне апноэ на капнограмме регистрируются кардиогенные осцилляции1, которые капнограф воспринимает как дыхательные циклы. В такой ситуации аларм «АПНОЭ» не включается, но активируются алармы на увеличение частоты дыхания и снижение РETСО2.

1Колебания объема легких, вызванные сердечными сокращениями.

Случается, что на фоне апноэ происходят редкие (2-3 в 1 мин) поверхностные атональные вдохи. Если интервалы между ними достаточно длительные, может периодически включаться аларм "АПНОЭ". По последствиям эта ситуация практически эквивалентна апноэ, но данные на экранах капнографа и оксиметра обновляются с каждым дыхательным циклом

— так, как это происходит при гиповентиляции.

Гипервентиляция

Самая ранняя реакция на гипервентиляцию характерна для оксиметра. Снижение РETСО2 также происходит довольно быстро быстрее, чем подъем этого показателя при гиповентиляции. Пульсоксиметрия существенной роли в диагностике гипервентиляции не играет: изменения параметров неспецифические и нерегулярные.

Реакция на действия врача

Мероприятия, направленные на уменьшение объема дыхания (в зависимости от ситуации — коррекция параметров режима ИВЛ, ликвидация метаболического ацидоза, введение седативных препаратов и пр.), способствуют нормализации параметров капнографии и оксиметрии. Инфузионная терапия не влияет на мониторную картину

Возможные проблемы

Снижение РETCO2 и возрастание РETО2 имеют место при ли патологии, вызывающей увеличение альвеолярного мертвого пространства (ТЭЛА, гиповолемия и пр ), даже если минутнь объем дыхания остается прежним. Необходимо определить гавый состав артериальной крови лабораторным методом и сравнить РаСО2 и РETСО2: при гипервентиляции артерио-конечно- экспираторная разница по кислороду остается в пределах нормы, а при большом альвеолярном ДМП — повышается.

При самостоятельном дыхании возрастание минутного объема вентиляции иногда связано с повторным вдыханием выдохнутого газа (рециркуляция газа в контуре или большое аппаратное мертвое пространство) В таких случаях РIСО2 способно подниматься и обеспечивать гиперкапническую стимуляцию дыхательного центра. Проблема распознается по повышенному уровню РIСО2.

Дыхание гипоксической газовой смесью

Функциональные проявления

•Снижение содержания кислорода во вдыхаемом газе.

•Альвеолярная гипоксия.

•Артериальная гипоксемия.

•Тахикардия.

•Гипоксическая вазоконстрикция.

•Рефлекторная гипервентиляция (при самостоятельном дыхании).

•Нарушение адаптации к режиму ИВЛ.

Реакция мониторного комплекса

Ведущие симптомы:

•FIO2<0,21;

• снижение SpO2.

Скорость реакции

На уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси оксиметр мгновенно реагирует падением FIO2. Одного этого симптома абсолютно достаточно, чтобы незамедлительно начать действовать в нужном направлении. Альвеолярная гипоксия (снижение FETO2) формируется очень быстро и, в свою очередь, вызывает артериальную гипоксемию (уменьшение SPO2 и активация аларма пульсоксиметра). Вслед за этим возникают рефлекторные изменения дыхания и кровообращения.

При дыхании аноксической газовой смесью (например, чистой закисью азота) FIO2 и FETO2 падают до летального уровня после нескольких вдохов при дыхании через нереверсивный контур и чуть медленнее — при использовании реверсивного контура наркозного аппарата.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Реакция на действия врача

Повышение содержания кислорода в дыхательной смеси довольно скоро приводит к нормализации мониторной картины.

Увеличение минутного объема ИВЛ как единственная мера эффективно лишь при незначительном выходе FIO2 за нижнюю границу нормы и только у пациентов со здоровыми легкими. В любом случае, трудно представить себе ситуацию, когда выбор именно такого способа коррекции был бы оправдан.

Непреднамеренная интубация пищевода

Функциональные проявления

•Идентичность составов вдуваемого и выдыхаемого газов.

•Прогрессирующая альвеолярная гипоксия.

•Артериальная гипоксемия.

•Рефлекторная тахикардия.

•Гипоксическая вазоконстрикция.

Реакция мониторов

Возможные проблемы

В случаях, когда интубация трахеи выполняется на фоне остановки кровообращения, низкое содержание СО2 в выдыхаемом и отсутствие инспираторно-конечно-экспираторной разницы кислороду свидетельствуют либо о неправильном положении тубационнои трубки, либо о неэффективности массажа сердца.

Гиповолемия

Функциональные проявления

•Рост альвеолярного мертвого пространства.

•Регионарная гиповентиляция

•Снижение сердечного выброса

•Периферическая вазоконстрикция

•Тахикардия

Реакция мониторов

Все перечисленные выше симптомы в комплексе.

Скорость реакции

Все перечисленные выше симптомы могут возникать даже при компенсированной гиповолемии, опережая клинические проявления.

Реакция на действия врача

Дыхание кислородно-воздушной смесью с относительно невысоким содержанием кислорода (FIO2=0,3-0,5) существенно уменьшает или ликвидирует артериальную гипоксемию. Эффект гипервентиляции (произвольной или принудительной) не столь очевиден.

Эффективная инфузионная терапия приводит к улучшению или нормализации показателей мониторинга. Низкая амплитуда волн ФПГ (мониторный признак периферического вазоспазма) сохраняется некоторое время после коррекции дефицита ОЦК.

Инфузия гидрокарбоната натрия способна вызывать временный подъем PETСО2 даже на фоне декомпенсированной гиповолемии.

ИВЛ на фоне гиповолемии сопровождается отчетливым углублением перечисленных выше мониторных симптомов.

Возможные проблемы

Сходная мониторная симптоматика наблюдается при эмболиях малого круга кровообращения. В таких случаях отмечаются следующие отличительные особенности: (1) внезапность развития клинической и мониторной картины, (2) наличие характерных клинических симптомов эмболии, (3) отсутствие дыхательных волн на ФПГ.

Тромбоэмболия легочной артерии

Функциональные проявления

•Возникновение альвеолярного мертвого пространства.

•Тахипноэ.

•Регионарная гиповентиляция.

•Артериальная гипоксемия.

•Снижение сердечного выброса.

•Тахикардия

Реакция мониторов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Реакция мониторного комплекса

Ведущие симптомы:

•снижение РETCO2

•увеличение Ра-ETCO2

•внезапность изменения мониторной картины.

Скорость реакции

Характерные изменения на дисплее капнографа отмечаются практически сразу, в течение нескольких дыхательных циклов после эмболии.

Возможные проблемы

Капнография обычно применяется у интубированных пациентов, нередко на фоне ИВЛ, в связи с чем исходный уровень РETСО2 может быть снижен, а артерио-конечно-экспираторное различие по СО2 — увеличено. Поэтому необходимо оценивать не только абсолютные значения данных показателей, но и их динамику.

Аналогичная мониторная картина наблюдается при смещении интубационной трубки в бронх. В таких случаях возникает артериальная гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии, внезапно возрастает давление вдоха при объемной ИВЛ или резко уменьшается дыхательный объем при ИВЛ с ограничением давления вдоха.

При гиповолемии изменения на дисплеях мониторов возникают не столь быстро, как при ТЭЛА (различия особенно отчетливо видны натрендах показателей).

Остановка кровообращения

Функциональные проявления

•Остановка сердечной деятельности

•Прекращение поступления в легкие свежей венозной крови

•Быстрое приближение состава альвеолярного газа к составу вдыхаемого (вдуваемого) газа.

•Агональное дыхание.

•Остановка дыхания вследствие острой гипоксии дыхательного центра.

Реакция мониторов

Реакция мониторного комплекса

Ведущие симптомы:

• исчезновение пульсовых волн на дисплее пульсоксиметра,

РETСО2 и О;

FETО2 и FIО2.

Скорость реакции

Исчезновение волн на дисплее пульсоксиметра — самый ранний и непосредственный признак остановки кровообращения. Реакция капнографа и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/