5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Легочная_гипертензия_Руководство_для_врачей_Под_ред_2

-чаще мужчины старше 65 лет

-одышка преобладает над кашлем

-ФВД – смешанные нарушения (обструкция, рестрикция)

-преобладание гипоксии

-R-графия и клиника: признаки эмфиземы

-обострение чаще неинфекционного генеза

-позднее развитие ХЛС

Астматический – признаки астматического бронхита

-женщины = мужчины

-преобладание дыхательных пароксизмов над кашлем и одышкой

-есть триггеры

-ФВД – преобладает обструкция

-м.б. эозинофилия крови, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости

-преобладание гипоксии

-обострение чаще неинфекционного генеза

-позднее развитие ХЛС

Смешанный тип это комбинация двух или трех типов ХОБЛ, одинаковых по выраженности:

У больных с тяжелым течением ХОБЛ, далеко зашедшими структурными изменениями дыхательных путей и паренхимы легких обострение основного заболевания приводит к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН). У таких больных потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) достигает 20–60%, а госпитальная летальность достигает 10–30%.

По данным проспективного исследования, проведенного N. Anthonisen и соавт., важнейшими факторами 3-х летней выживаемости больных ХОБЛ явились возраст больных и выраженность бронхиальной обструкции. Наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и более 4 обострений в предшествующий год являются фактором риска повторных госпитализаций. Тяжелая дыхательная недостаточность также связана с неэффективностью антибиотикотерапии.

41

Терапия ХОБЛ



При выраженной ДН показана длительная О2-терапия. 



Аскорбиновая кислота (капилляропротекция , стимуляция выработки ГКС

надпочечниками, иммунокоррекция).

Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и

экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А).

Программы по борьбе с курением

Значимой эффективностью воздействия на никотинзависимость обладают только два метода – никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. В Руководстве по лечению табачной зависимости содержится три программы:

-длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;

-короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения;

-программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения, и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов является индивидуальной и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы – от 1 до 3 месяцев.

Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев – в 2–3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Короткие курсы лечения табачной зависимости являются эффективными (уровень доказательности А). Даже 3-минутная беседа с курильщиком может

42

побудить его бросить курить, и этот минимум должен быть проработан с каждым курильщиком на каждом визите. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5–2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также пользуются беседы врача и стратегия поведения пациента.

Таким образом, общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение ХОБЛ и профилактика ее обострения. Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении беременных, подростков и людей с противопоказаниями (нестабильная стенокардия, пептическая язва, недавний инфаркт миокарда, непереносимость НСП). Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте.

Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска. Необходимо контролировать и учитывать ндивидуальные особенности, анамнез, влияние промышленных и домашних полютантов. Больные ХОБЛ и пациенты из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании отопления жилых помещений твердого топлива необходима адекватная вентиляция.

ИКГС при ХОБЛ

Лечение ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

1. Легкая степень тяжести ипратропиум 2-4 вд 4 раза или ББДА по требованию или 2 вдоха ч/з 4-6 ч 2. Средняя

ипратропиум 2-4 вдоха 4 раза + ББДА 2 вдоха ч/з 4-6 ч (беродуал, комбивент) или тиотропиум (Спирива) 18 мкг/в 1 вдохе 1-2 вдоха 1раз/сутки или ДДБА 1-2 вдоха ч/з 12 ч.

Тяжелая степень

ипратропиум + ББДА + Teo-SR (при отсутствии противопоказаний) или ипратропиум + ДДБА; или Спирива + ББДА;

Модификация способов доставки препаратов.

43

При отсутствии эффекта в течение 1 мес. (нет прироста ОФВ1 на 10% и более) Назначение ИГКС при условии (+) пробного курса.

Пробный тест ИКГС.

-Безопасный (дорогой) – прием ИГКС в средних, высоких дозах 3 мес.

-Опасный (дешевый) – СГКС 0,4-0,6 мг/кг/сут per os 3-4 нед.

Оценка - прирост ОФВ1 от исходного > 10-12% - положительный тест При переводе с СГКС на ИГКС должен быть перекрест в 1 неделю. Оксигенотерапия – единственный способ снизить летальность Длительная не м. 15 ч/сут – 3-4 стадия до уровня рО2 > 60, Sat О2 ≥

90Постоянная кислородотерапия:

1.при рО2 < 55 мм рт ст и/или Sat О2 < 88% в покое;

2.при рО2 = 56-59 мм рт ст и/или Sat О2 = 88% при ХЛС и/или эритроцитозе.

«Ситуационная» кислородотерапия:

При рО2 < 55 мм рт ст и/или Sat О2 < 88% при нагрузке или во время сна Используются концентраторы кислорода (носят на себе, с маской, О2 – из воздуха) или газификаторы (носят баллончик с О2).

Хирургическое лечение: буллэктомия (булла – эмфизематозный участок легко-го диаметром 1 см); трансплантация легкого или сердечно-легочного комплек-са.

Роль инфекционного фактора при ХОБЛ.

Возбудители при обострении ХОБЛ

Размножение и распространение бактерий в слизистой бронхов стимулирует развитие воспалительного ответа организма. При этом стенка бронха ин-

44

фильтрируется активированными нейтрофилами. Продукция ими протеаз и активных продуктов кислорода превышает потенциал факторов защиты макроорганизма. Данные факторы агрессии вызывают повреждение эпителия и стимулируют слизеобразование. В результате нарушается мукоцилиарный клиренс, инфицирование продолжается, воспалительный ответ становится хроническим. Нейтрофильная эластаза индуцирует продукцию эпителиальными клетками мощного хемоатрактанта – интерлейкина-8 (ИЛ-8), способствуя еще большему притоку в слизистую нейтрофилов. Кроме того, разрушение антител, компонетов и рецепторов комплемента нарушает процесс фагоцитоза. Таким образом, самопродолжающийся цикл событий развивается, вызывая повреждение структурных протеинов легких и респираторного эпителия.

Значение инфекционного фактора в течении и прогнозе ХОБЛ подтверждено в ряде исследований. Показана связь летальных исходов у больных с ХОБЛ с основным заболеванием и его осложнениями. Острые респираторные инфекции и нозокомиальные пневмонии явились наиболее частой причиной летального исхода у пациентов с ХОБЛ (около 20%).

Бактериальная инфекция играет ведущую роль при обострении ХОБЛ. Бактерии выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ. Наибольшее значение имеют нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.

Роль S.pneumoniae и Н. influenzae у больных с обострением ХОБЛ впервые была продемонстрирована более 40 лет назад. В 54,2% случаев при наличии слизистой мокроты и в 90% при наличии гнойной мокроты выделяются патогенные микрооганизмы, причем в 90% всех положительных культур присутствовали Н. influenzae и S.pneumoniae. Более поздние микробиологические исследования мокроты у больных с обострением ХОБЛ подтвердили, что данные патогены встречаются в среднем у 60% пациентов.

В последнее десятилетие было показано, что относительно высокий удельный вес среди патогенов, вызывающих обострение ХБ, имеет микроорга-

низм, близкий к H.influenzae - Haemophilus parainfluenzae. Им обусловлено до

30% случаев тяжелых обострении ХБ.

Значение другого, не менее актуального при ХОБЛ возбудителя, Moraxella catarrhalis установлено относительно недавно. Анализ литературных данных показал, что у 54,6% всех больных с инфекцией, вызванной М. catarrhalis, был установлен диагноз ХОБЛ.

Особого внимания заслуживает роль грамотрицательных микроорганизмов и, главным образом, Pseudomonas aeruginosa. Возбудители чаще встречаются на поздних стадиях заболевания. В исследовании М. Miravitlles и соавт. P.aeruginosa была выявлена у 15% госпитализированных больных с обострением ХОБЛ. Фактором, имеющим достоверную связь с инфекцией синегнойной

палочкой явился показатель ОФВ1 менее 50%.

“Атипичные” микроорганизмы также играют роль в развитии обострения ХОБЛ, хотя, по-видимому, их значение невелико. В одном из исследований четырехкратное увеличение титра антител к Mycoplasma pneumoniae у больных с обострением ХОБЛ определялось в 6–8,7% случаев. Chlamydophila (прежнее

45

название Chlamydia pneumoniae играет несколько большую роль в развитии обострения ХОБЛ. Признаки активной инфекции отмечаются у 7% больных.

Вирусная инфекция может быть причиной до 30% обострении ХОБЛ, причем наибольшее значение имеют вирусы гриппа А и В, а также риновирусы.

Несмотря на то, что подавляющее число больных с обострением хронического бронхита получают терапию антибиотиками, значение антимикробных препаратов при данной патологии довольно противоречиво. Основная причина в том, что в течение обострения ХБ у пациента возможно наступление спонтанной ремиссии.

Выделение патогенетических особенностей позволяет подобрать индивидуальную терапию.

Все предлагаемые варианты лечения решения должны быть научно обоснованными, их эффективность подтверждена результатами проспективных рандомизированных клинических испытаний.

Проблема выбора антибиотика будет существовать, пока появляются новые антибактериальные препараты и продолжает меняться чувствительность бактерий к ним. Принимая решение о выборе антибиотика, как правило, врач последовательно оценивает следующие факторы:

-спектр активности;

-фармакокинетические характеристики;

-безопасность и переносимость;

-стоимость антибиотика.

Обострение ХОБЛ

Это относительно длительное (не м. 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом, требующее изменения схемы терапии.

Терапия обострения:

1.Бронхолитики – интенсификация и оптимизация путей доставки (небулайзер, спейсер);

2.ГКС при неинфекционном генезе обострения и/или ОФВ1 < 50% предни-

золон 30-40 мг 10-14 дней (0,4-0,6 мг/кг/сут).

А/б при наличии внелегочных критериев:

усиление одышки;

увеличение объема мокроты;гнойная мокрота.

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ – до 65 лет, обострения реже 4 р/г,

ОФВ1 > 50.

Предполагаемый возбудитель: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis.

Препарат выбора: амоксициллин, альтернатива – амоксиклав, респираторные фторхинолоны, «новые» макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефуроксим аксетил.

Осложненное обострение ХОБЛ - > 65 лет, обострения > 4 р/г, ОФВ1 < 50, сопутствующие заболевания.

Предполагаемый возбудитель: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Enterobacteriaceae.

46

Препарат выбора: респираторные фторхинолоны или амоксиклав, ципрофлок-сацин, ЦС II-III, в т.ч. с антисинегнойной активность.

Выбор антибиотикотерапии при ХОБЛ.

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Культуральный анализ мокроты в обычной практике выполняется не чаще, чем в 10% случаев, в основном у наиболее тяжёлых больных. В исследованиях последних лет показано, что эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна в 26% случаев у амбулаторных больных, и в 27% – у госпитализированных. Несомненно, что неудача терапии приводит к повышению экономических затрат на лечение и, кроме того, к ухудшению функционального резерва лёгких.

Стратегия антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ Поскольку не каждое обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, назна-чение антибиотиков не всегда оправдано. Антибактериальная химиотерапия

показана при наличии не менее 2-3 критериев N. Anthonisen. С другой стороны, антибиотики должны применяться у всех пациентов с ХОБЛ при наличии ОДН. Не существует ни одного идеального препарата, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей.

Применение высоких доз ампициллина или амоксициллина, защищённых ингибиторами b-лактамаз повышает активность аминопенициллинов против H.influenzae и M.catarrhalis. По эффективности данные препараты превосходят цефалоспорины.

При обострении ХОБЛ доказана высокая эффективность фторхинолонов. Это объясняется их активностью против H.influenzae и M.catarrhalis, высокой степенью проникновения в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов, позволяющей достичь концентраций, эффективных против S.pneumoniae. Нарастающая резистентность респираторных патогенов к стандартным антибиотикам (b- лактамам, макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу) и широкий спектр активности выводят новые фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) в ряд препаратов выбора при тяжелых обострениях ХОБЛ.

Низкая активность против H.influenzae ограничивает использование эритромицина при обострении ХОБЛ. Однако “новые” макролиды (азитромицин, кларитромицин), обладающие высокой активностью против гемофильной палочки, длительным периодом полувыведения, хорошо проникающие в слизистую оболочку и секрет дыхательных путей и являются эффективными и безопасными препаратами для лечения обострений ХОБЛ.

Некоторые цефалоспорины, такие как цефуроксим аксетил, демонстрируют высокий уровень клинической эффективности при инфекциях, обуслов-

ленных S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis. Этот факт, а также хорошая переносимость цефалоспоринов позволяют рассматривать пероральные препараты II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим проксетил), как антибиотики для эмпирической терапии обострений ХОБЛ.

В большинстве случаев при обострении ХОБЛ (даже в условиях стационара) антибактериальные препараты могут быть назначены перорально. Однако

47

данный подход требует высокой исполнительности пациента, а также сохранной функции желудочно-кишечного тракта. У больных же, находящихся на ИВЛ, препараты вводятся только парентерально.

Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена. На сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать “бактериальную нагрузку” бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии обострений ХОБЛ должна быть не менее 7 дней.

Принимая во внимание эти данные, можно сделать вывод, что существуют доказанные предпосылки для использования антибиотиков при обострении ХОБЛ. Подход, предложенный N. Anthonisen подтвержден клиническими данными: антибиотики должны использоваться при наличии, как минимум, 2 кардинальных симптомов обострения ХОБЛ. При этом возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К первым относятся: предотвращение госпитализации больных, сокращение числа дней нетрудоспособности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического ухудшения, и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции. Ко вторым - прогрессирования повреждения легких, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.

Восстановление дренажной функции легких

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из первостепенных задач при лечении заболеваний с хроническим обструктивным синдромом.

За сутки через легкие проходит около 12000 литров чаще загрязненного воздуха, при этом до 70% ингалированных частиц (в основном микроорганизмов) попадает в дистальные отделы дыхательных путей.

Первым барьером на пути проникновения патогенных веществ в организм является слизистая оболочка дыхательных путей, которая представлена мерцательным эпителием, покрытым слоем слизи. Образование бронхиального секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов из бронхов и легких.

За сутки организм здорового человека вырабатывает в среднем 50-80 мл бронхиального секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Благодаря работе реснитчатого эпителия здорового человека при нормальной реологии бронхиального секрета обеспечивается мукоцилиарный клиренс - удаление избытка слизи, инородных частиц и микроорганизмов. При бронхолегочных заболеваниях компенсаторно вырабатывается повышенное количество бронхиального секрета.

Однако слизистая оболочка бронхов у значительного количества людей под влиянием курения, экологических факторов и хронических заболеваний

48

патологически изменяется. У курильщиков с ХОБЛ, очень быстро уменьшается количество и активность реснитчатого эпителия, происходит их метаплазия, увеличивается число бокаловидных клеток, происходит усиленная продукция секрета. В результате воспалительного процесса бокаловидный эпителий выбухает в просвет, нарушая проходимость бронхов мелкого калибра. Гиперплазия и гиперфункция секретирующих элементов дыхательных путей приводит к гиперкринии (увеличению количества секрета) и дискринии (изменению его реологических свойств). За счет высокой вязкости значительно замедляется скорость движения бронхиального секрета.

У больных с тяжелыми формами ХОБЛ бронхиальный секрет может полностью перекрывать просвет бронхов, особенно мелких, что приводит к серьезным вентиляционным нарушениям. Нарушается при этом и система неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающего противовирусной и противомикробной активностью: интерферонов, лактоферрина, лизоцима. Происходит уменьшение количества иммуноглобулинов, в первую очередь иммуноглобулина А. Создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмов. Если воздействие триггерных факторов, и в первую очередь табака, продолжается, в легочной ткани увеличивается количество нейтрофилов, которые являются основным источником свободных радикалов, за счет чего формируется оксидантный стресс. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс в системе протеолиз-антипротеолиз.

Таким образом, очевидно, что нарушение реологических свойств бронхиального секрета, нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного иммунитета, способствующего колонизации бактерий и обострению бронхита и является одной из причин обострения болезни и ее прогрессирования

Отхаркивающие и муколитические средства.

К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание и муколитические препараты. Отхаркивающие усиливают активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и её выделению.

Одна группа отхаркивающих обладает преимущественно рефлекторным действием - препараты термопсиса, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингидрат и др. Другая же группа обладает преимущественно резорбтивным действием - муколитические средства, которые, воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, расплавляют или разжижают его. Данная группа представлена ферментами и синтетическими препаратами (трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукалтин, бромгексин и пр.)

На сегодняшний день нет четких доказательств высокой эффективности использования муколитиков и мукорегулирующий средств в лечении, например, ХОБЛ. Однако в период обострения они широко применяются. Назначение любого муколитического средства зависит от патофизиологических изменений. Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие патологического агента реагирует развитием местного воспаления, повышением активности серозных подслизистых желез, что приводит к увеличению продукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью.

49

Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции бронхиального секрета, приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, что улучшает ее отделение с кашлем. Под его влиянием также усиливаются фармакологические эффекты назначаемых в лечении таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов.

При более длительном процессе происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокаловидных клеток, повышается активность слизеобразующих клеток, возрастает вязкость мокроты. При бактериальных инфекциях мокрота быстро трансформируется из слизистой в слизисто-гнойную. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты, затрудняющую движение ресничек мерцательного эпителия. В этой ситуации в качестве муколитической терапии стоит отдать предпочтение амброксолу, который повышает активность серозных подслизистых желез, предотвращает инактивацию а1-антитрипсина, снижает вязкость трахеобронхиального секрета, увеличивает продукцию сурфактанта, стимулирует активность цилиарной системы. Амброксол увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном применении, что позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии. Возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина.

В качестве альтернативной терапии можно назначать и ацетилцистеин, который оказывает выраженный муколитический эффект, является активным антиоксидантом за счет участия в синтезе глутатиона. Однако следует помнить, что при одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином В возможно их взаимодействие и уменьшение терапевтической эффективности. Необходимо также помнить, что на если у пациента вентиляционные нарушения связаны с бронхоспазмом, эти муколитические средства вообще не находят точки приложения.

Ферментные препараты в качестве муколитиков при хронических обструктивных заболеваниях не применяются. Во-первых, в связи с возрастанием протеолитической и снижением антипротеазной активности бронхиального секрета при обострении этих заболевания. Во-вторых, в связи с высоким риском развития таких серьезных осложнений, как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.

50