5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_андрологии_Часть_1_Мужское_бесплодие

В течение 1 года после курсового лечения беременность наступила в 25 (62,5%) супружескихпарах, вкоторыхмужчиныбыливвозрастеот22 до40 летссильной и средней половой конституцией, длительностью ХНП ≤ 5 лет [Путилин В.А., 2009; Терёшин А.Т. и др., 2007, 2008, 2008(1)].

Дополнительно было проведено сравнение эффективности различных вариантов комбинирования методов физиотерапии (табл. 40) инфертильных больных ХП [Терёшин А.Т. и др., 2009, 2015].

Таблица 40

Методы комплексного лечения (Терёшин А.Т. и др., 2009)

1Йодобромные ванны, ВЛОК, аку- и лазеропунктура, массаж предстательной железы и ЛФК

2 Йодобромные ванны, аку- и лазеропунктура, ЛФК

3ВЛОК, аку- и лазеропунктура, ЛФК

Непосредственная терапевтическая эффективность клинических синдромов у 3 групп больных ХП отражена в табл. 41.

По данным трансректальной эхосонографии простаты, у пациентов 1-й группы, получавшихкомплекснуютерапию, наступалодостоверное(р< 0,001), более частоеулучшение(90%) либонормализацияпараметровПЖисеменныхпузырьков(СП) посравнениюсо2-й(76,7%) и3-й(83,3%) группамибольных(табл. 42).

Исследования показали преимущество использования ВЛОК в общем комплексе терапии при коррекции морфологического состояния ПЖ и СП у больных ХП с инфертильностью. Динамика макроскопического, микроскопического и биохимическогоисследованийэякулятау3 группбольныхХПчерез3 мес. после терапии представлена в табл. 43.

Врезультате терапии уровни ФСГ, ЛГ, Е2, ПРЛ и ДГЭА-С приняли нормативные данные в 1-й и 3-й группах, во 2-й группе нормативные данные в результате лечения приняли только концентрации ТС, ПРЛ и ДГЭА-С (табл. 44).

Втечение 12 мес. после лечения 20 (66,7%) женщин забеременели от пациентов 1-й, 14 (46,7%) – от пациентов 2-й, 19 (63,3%) – от пациентов 3-й группы.

150

Клинические исследования

Таблица 42

Результаты трансректальной эхосонографии предстательной железы у 3 групп больных ХП с инфертильностью после курса терапии (Терёшин А.Т. и др., 2009)

Следовательно, внутривенная лазерная терапия в комплексном лечении больных ХНП выступает в роли пролонгатора сохранности нормальных параметров эякулята.

После терапевтических мероприятий (независимо от метода проведения терапевтических мероприятий) беременность у супругов пациентов, имеющих сильную половую конституцию, наступила в 21 (80,8%) случае, при сильном вариантесреднейполовойконституции– в8 (61,5%), присреднемвариантесредней половой конституции – у 15 (57,7%), при слабом варианте средней половой конституции – у 7 (26,8%), при слабой половой конституции – у 2 (33,3%). Таким образом, беременность у супругов наступает в 3 раза чаще у пациентов с ХНП с инфертильностью после адекватного лечения, которые обладают сильными вариантами половой конституции (табл. 45).

Наступление беременности в 100% случаев наступает у супругов пациентов 1-йи3-йгруппы, леченныхпоповодуХПсинфертильностью, имеющихсильную и сильные варианты средней половой конституции при длительности заболевания не более 5 лет. Во 2-й группе беременность в супружеской паре наступила у пациентов с сильной и сильным вариантом средней половой конституции в 80 и 75% случаев соответственно при длительности ХП не более 3 лет. У пациентов 1-й и 3-й групп со средним вариантом средней половой конституции у супругов наступление беременности было в 5 (55,6%) и 4 (50%) случаях соответственно. Проводимая эндоваскулярная лазеротерапия в большем проценте случаев вызы-

151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 43

Динамика макроскопического, микроскопического и биохимического исследований эякулята у 3 групп больных ХП после терапии (Терёшин А.Т. и др., 2009)

вает терапевтический эффект у больных ХП с инфертильностью, обладающих сильными вариантами половой конституции.

Какой-либо зависимости наступления беременности у жён пациентов от возрастного ценза установить не удалось. Однако в группе больных 22–25 лет беременность наступала в первые 6 мес. после лечения; в группах больных 26– 40 лет – в первые 9 мес. после лечения; в группах больных 41–45 лет – в первые 3 мес. послелечения; ввозрастнойгруппе26–30 летнаибольшийпроцентнаступления беременности падает на 6 мес. (87,5%) после лечения; в группе больных

152

Клинические исследования

Таблица 44

Влияние 3 терапевтических комплексов на концентрацию пептидных и стероидных гормонов в крови у больных ХП (Терёшин А.Т. и др., 2009)

Примечание. 1 – вверху указана концентрация гормонов до лечения, внизу – после лечения; * – достоверность (р < 0,05) по сравнению с нормативными данными.

Таблица 45

Зависимость наступления беременности от типа половой конституции у больных ХП с инфертильностью в течение 12 мес. после лечения (Терёшин А.Т. и др., 2009)

от 31 до 40 лет в результате лечения возникает монотонно-низкое наступление беременности [Терёшин А.Т. и др., 2009].

Больным с репродуктивной дисфункцией на фоне ХП в комплексное лечение рекомендуетсявключатьультрафиолетовоеосвечиваниекрови(УФОК) экстракорпорально. ПрименениеУФОаутокровипоказановлечениихроническогопростатита вне обострений с репродуктивной и копулятивной дисфункциями при всех формах: катаральной, фолликулярной, паренхиматозной, а также хронических уретропростатитах инфекционной и неинфекционной этиологии [Сатыбалдыев Ш.Р., 2000; Сатыбалдыев Ш.Р. и др., 2013, 2014]. В этом заключается новизна подходаквыборуметодалечения, посколькуУФОКранееприменялипочтиисключительнодлястимуляциииммуннойсистемыиприинфекционныхзаболеваниях.

В настоящее время вместо УФ-ламп используют более эффективный когерентный свет лазерных диодов, НИЛИ с длиной волны в диапазоне 365–405 нм.

153

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методика даже получила собственное имя – ЛУФОК®, лазерное ультрафиолетовое освечивание крови внутривенным способом, и почти всегда её комбинируют черезденьс«классическим» ВЛОК-635 (длинаволны635 нм, мощность1–2 мВт) [Москвин С.В. и др., 2017].

Особый раздел публикаций представляют собой патенты, где одновременно защищается новизна метода и/или устройства и приводятся результаты исследования их эффективности. Патентный поиск позволил выявить 9 изобретений, в той или иной степени связанных с фертильностью, в которых используется освечивание НИЛИ. Поскольку полный текст всех публикаций есть в открытом доступе, то приводим в табличной форме только основные положения (табл. 46).

154

Клинические исследования

Ранее принято было считать, что лазерная терапия носит лишь вспомогательный характер и назначается только в комплексе с медикаментозной терапией или на заключительном этапе традиционного лечения [Авдошин В.П. и др., 1994], однако дальнейшие исследования полностью опровергли эту точку зрения. Анализ литературы позволяет сделать вывод, что лазерную терапию необходимо максимально активно задействовать в комплексном лечении мужчин с бесплодием, поскольку эффективность метода не просто высокая, а чаще всего не имеет альтернативы.

Необходимо использовать для местного освечивания исключительно импульсное НИЛИ, красного (635 нм) и инфракрасного (904 нм) спектров, для внутривенного лазерного освечивания крови чередовать НИЛИ (в непрерывном или модулированном режиме) с длиной волн 635 нм (красный спектр) и 365 нм (ультрафиолетовый спектр). При этом максимально широко задействовать все известныеметодикилазернойтерапии: местно, ректально, лазернаяакупунктура, ВЛОК, напроекциюразличныхорганов, паравертебральноидр., задаваяприэтом все параметры лазерного воздействия (длина волны; режим работы; частота для импульсных лазеров; мощность; плотность мощности, определяемая способом воздействия; экспозиция, локализация), которыеустановленысоответствующими нормативными документами и клиническими рекомендациями [Лазерная терапия…, 2015; Москвин С.В., Киселёв С.Б., 2017].

155

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЧАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ МУЖЧИН С БЕСПЛОДИЕМ

Основные методики лазерной терапии

Исходя из анализа литературы и общих принципов повышения эффективности лазерной терапии предлагается несколько методик для лечения пациентов

сбесплодием, которые могут использоваться как отдельно, так и в различных вариантах комбинирования, с учётом этиопатогенетических особенностей заболевания и конституциональных особенностей мужчин. Количество ежедневных процедур на курс может варьироваться от 8 до 12.

Реализоватьихвполномобъёмеиснаибольшейэффективностьюможнотолько с помощью самых современных лазерных терапевтических аппаратов – «Матрикс», «Матрикс-Уролог» или «Лазмик» (РУ № ФСР 2007/00589 от 24.10.2007,

№ ФСР 2010/09814 от 31.12.2010 и № РЗН 2015/2687 от 25.05.2015).

Однако нами приводятся все параметры методики (длина волны; режим работы; частотадля импульсных лазеров; мощность; плотность мощности, определяемая способом воздействия; экспозиция, локализация), которые установлены соответствующими нормативными документами и клиническими рекомендациями [Лазернаятерапия…, 2015], поэтомуреализацияпредлагаемыхметодиквозможна

сиспользованием других аппаратов с соответствующими характеристиками, разрешённых к применению в медицинской практике Росздравнадзором РФ, хотя не столь эффективно и с существенными методическими ограничениями.

Методика1. Базовая. Параметрыметодики: длинаволнылазерногоизлучения 635 нм (красный спектр), импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс, плотностьмощности(ПМ) – 4–5 Вт/см2 (предпочтительнееиспользовать матричную лазерную излучающую головку МЛ-635-40 (аппарат «Лазмик»), имеющую 8 лазерных диодов, мощностью по 5 Вт каждый, расположенных в 2 ряда, суммарная мощность 40 Вт), частота 80 Гц, контактно, экспозиция – по 1 мин на каждую зону. Локализация: яички симметрично.

Методика 2. На проекцию иммунокомпетентных органов. Параметры мето-

дики: длинаволнылазерногоизлучения904 нм(ИК-спектр), импульсныйрежим, длительность светового импульса 100–150 нс, ПМ – 8–10 Вт/см2 (необходимо использовать только матричную лазерную излучающую головку МЛ-904-80, имеющую 8 лазерных диодов, мощностью по 8–10 Вт каждый, расположенных в 2 ряда, суммарная мощность 60–80 Вт), частота 80 Гц, контактно, экспозиция – 1,5 минназону. Локализация: проекциятимусаи/илинапаховыелимфатические узлы.

Методика 3. Лазерная акупунктура. Параметры методики: длина волны 635 нм (красный спектр), непрерывный режим, мощность 2–3 мВт, ПМ не нормируется, поскольку воздействие проводится на минимальную площадь, практически в точку (используется лазерная излучающая головка КЛО-635-10

156

Частные методики лазерной терапии мужчин с бесплодием

с акупунктурной насадкой А-3), контактно, экспозиция – 20–30 с на одну зону. Локализация: ТА поясничной области (V23 – шэнь шу, VG3 – яо ян гуань, VG4 – мин мэнь).

Методика4. Паравертебрально. Параметрыметодики: длинаволнылазерного излучения 904 нм (ИК-спектр), импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс, ПМ – 8–10 Вт/см2 (одновременно две лазерные излучающие головки ЛО-904-20 с зеркальной насадкой ЗН-35), частота 80 Гц, контактнозеркально, экспозиция – по 1 мин на одну зону (всего 4–6 зон симметрично). Локализация: паравертебрально на кожные сегментарные проекции корешков

спинного мозга на уровне T12-L2, S2-4.

Методика 5. Лазерное освечивание крови в двух вариантах на выбор (одновременно использовать методики нельзя): ВЛОК и неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК).

ВЛОК. Методика комбинированная – ВЛОК-635 + ЛУФОК®. Параметры методики указаны в табл. 47. На курс 10–12 ежедневных процедур с поочерёдной сменой методик. Например, 1-й день – ЛУФОК®, на 2-й процедуре – ВЛОК635, на 3-й день повторяется ЛУФОК® и так далее. Категорически недопустимо проведение обеих процедур в один день, тем более одновременно [Лазерная терапия…, 2015]!

Таблица 47

Параметры методики ВЛОК-635 + ЛУФОК® при лечении мужчин с бесплодием

НЛОК-635. Параметры методики: длина волны лазерного излучения 635 нм (красный спектр), импульсный режим, длительность светового импульса 100– 150 нс, плотность мощности (ПМ) – 4–5 Вт/см2 (предпочтительнее использовать матричнуюлазернуюизлучающуюголовкуМЛ-635-40 (аппарат«Лазмик»), имеющую 8 лазерных диодов, мощностью по 5 Вт каждый, расположенных в 2 ряда, суммарная мощность 40 Вт), частота 80 Гц, контактно, экспозиция – 2 или 5 мин. Локализация: надключичная область слева.

157

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дополнительно к НЛОК проводится воздействие на проекцию тимуса. Параметры методики: длина волны лазерного излучения 904 нм (ИК-спектр),

импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс, ПМ – 8–10 Вт/см2 (необходимо использовать только матричную лазерную излучающую головку МЛ-904-80, имеющую 8 лазерных диодов, мощностью по 8–10 Вт каждый, расположенныхв2 ряда, суммарнаямощность60–80 Вт), частота80 Гц, контактно, экспозиция – 1,5 мин. Локализация: проекция тимуса.

У больных с ХНП рекомендуется проводить дополнительное лечение на базе сочетанных методик ВМЛМ и ЛОДЛТ.

Дополнительные методики лазерной терапии

Необходимость комплексного подхода, использования различных методов лечения, а также более сложных методов лазерной терапии возникает чаще всего при наличии у пациента простатита в любом варианте патогенеза (хронический, острый, абактериальный, проходящий на фоне инфекций и др.), при котором бесплодие является одним из результатов осложнений течения заболевания.

Простата относится к числу важных звеньев системы регуляции выработки тестостерона. Очень важной функцией простаты является совершающееся в ней превращениетестостеронавфункциональноболееактивныйандроген– 5-альфа- дигидротестостерон.

Участие предстательной железы в осуществлении баланса половых гормонов неоставляетсомненийвегонарушенииприхроническомпростатите. Вчастности, придлительномтечениизаболеванияснижаетсяандрогентрансформирующая роль простаты, вследствие чего значительно уменьшается содержание дигидротестостерона, и как следствие этого, тестостерона. Предстательная железа связана с организмом через питуитарную железу, которая получает импульс от простаты, воздействуя на яички, щитовидку, надпочечники. При этом явлении происходит продуцирование тестостерона, повышающего либидо с жизненным тонусом [Гладкова А.И., 2011].

Более15 летвомногихмедицинскихцентрахмирареализуютсятакиеизвестные и высокоэффективные методики сочетанной лазерной терапии, как вибромагнитолазерный массаж (ВМЛМ) и ЛОД-лазеротерапия (ЛОДЛТ). С каждым годом методики набирают всё большую популярность как у пациентов, так и врачей-андрологов.

Методика вибромагнитолазерного массажа предстательной железы

Массаж предстательной железы – одна из наиболее известных лечебных процедур, издавна используемых в лечении хронического простатита. Техника массажа, предложенного Lowenfeld в 1858 году, в разное время описывалась многими авторами, что подтверждает непреходящую терапевтическую ценность

158

Частные методики лазерной терапии мужчин с бесплодием

данной процедуры, которая позволяет улучшить кровоснабжение и уменьшить венозныйзастойвПЖ, улучшитьеётрофику, усиливаятканевыйобмен, повышая местную иммунологическую резистентность, способствуя восстановлению и поддержанию дренажной функции конечных отделов простатических ацинусов. Продолжительностьмассажапальцем, какправило, непревышаетоднойминуты

[Арнольди Э.К., 1999].

Классический массаж предстательной железы, проводимый пальпаторно, имеет свои преимущества, такие как индивидуальный подход и возможность контролировать процесс в достаточной степени, но есть и недостатки, в частности, необходимость владения специальными навыками, техникой проведения процедуры [Арнольди Э.К., 1999].

Массаж простаты, проводимый с помощью различных вибраторов, существенноотличаетсяотклассическоговарианта, посколькувыполняютсялишьмеханические однообразные движения, которые при варьировании могут отличаться толькоихамплитудой. Аппаратныймассажимеетнекоторыепреимуществаперед классическим вариантом, отличаясь не только атравматичностью, но и меньшей трудоёмкостьюдля врача. Особенности проведения вибромагнитолазерного массажапредстательнойжелезызависятотхарактеразаболевания, егодлительности, от состояния мышц брюшного пресса, тазового дна, функции сердечно-сосудис- той системы, возраста, условий труда и быта.

Вибромагнитолазерныймассаж(ВМЛМ) простатыможновыполнятьнетолько с целью лечения мужчин с хроническим простатитом и профилактики его возникновения, но также для увеличения потенции и/или при нарушении фертильности.

Противопоказания к выполнению ВМЛМ:

–простатит в стадии обострения;

–повышение температуры тела при обострении хронического простатита и хронического уретрита;

–обострение инфекционных и гнойных заболеваний;

–туберкулёз половых органов;

–рак и камни предстательной железы;

–трещины заднего прохода, проктит, парапроктит, обострение геморроя;

–индивидуальная непереносимость (болевые ощущения и пр.). Использование вибромагнитолазерной головки ВМЛГ10 к АЛТ «Матрикс-

Уролог» и «Агиур», реализующей как раздельно, так и одновременно, лазерное освечивание и вибромассаж, позволяет достичь значительного повышения эффективности комплексной, этиопатогенетической терапии неспецифических воспалительных заболеваний предстательной железы.

Специальная лазерная излучающая головка ВМЛГ10 представляетсобой гибкую ректальную насадку с кольцевидным магнитом (до 25 мТл) в рабочей части, встроеннымисточникомлазерногоизлучения(длинаволны635 нм, непрерывный или модулированный режимы, мощность излучения до 10 мВт), регулируемой частотой вибрации в диапазоне 1–10 Гц и максимальной амплитудой до 5 мм

(рис. 38) [Москвин С.В. и др., 2004].

159

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/