5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Клинические_рекомендации_по_тактике_лечения_больных_лёгочным_кровотечением
.pdfЛечебно-диагностическая фибробронхоскопия наряду с диагностическими манипуляциями и санацией ТБД должна быть дополнена одним из следующих вмешательств или их сочетанием: бронхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, установка клапанного бронхоблокатора [Яковлев В.Н., и др., 2013].
Эндоваскулярная эмболизация:
Показания к эмболизации бронхиальных артерий:
•неэффективность консервативной терапии ЛК, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин;
•отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в
основном у больных с очаговым пневмосклерозом; Данный вид лечения проводится только во время кровотечения или не позже, чем
через 6–12 ч после его остановки. Успешного результата при эмболизации можно добиться в 77–100 % случаев, поэтому в некоторых центрах этот метод рассматривается в качестве начального метода лечения при ЛК [Яковлев В.Н., и др., 2013].
В случаях врожденного порока сердца, ассоциированного с лёгочной артериальной гипертензией как причиной ЛК, ЭБА является идеальным методом гемостаза, обеспечивая высокую эффективность и низкий риск осложнений. (Уровень C) [Cantu J., et al., 2012].
Хирургическое вмешательство:
Является методом выбора для определенных нозологических форм, вызвавших ЛК. Проводимая консервативная терапия в сочетании с эндоскопическими или
эндоваскулярными вмешательствами, позволяет добиться временного гемостаза, верифицировать диагноз и выставить показания для хирургического вмешательства при наличии резектабельной органической патологии [Alexander GR., 2014].
Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии. (Уровень С) [Сергеев И.Э., 2004].
Лечебная тактика при жизнеугрожающих ЛК II Б - III А степени
Важен мультидисциплинарный подход к лечению тяжёлых легочных кровотечений. Специалисты, участвующие в оказании помощи больным должны быть ознакомлены со всеми возможными вариантами лечения, а также их преимуществами и недостатками. Применение одного метода, в большинстве случаев обречено на провал и считается недостаточным. (Уровень С).
Первоочередной задачей является профилактика асфиксии и остановка кровотечения
[Avdhesh Bansal., 2012].
Больным жизнеугрожающим ЛК на всех этапах лечения должна быть обеспечена ингаляция увлажненного О2. (Уровень D).
Госпитализация пациента осуществляется в палату реанимации. Все исследования проводятся у постели больного. (Уровень D).
Очень важно обеспечить проходимость дыхательных путей: интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровотечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики. Особенно это полезно при отсутствии двухпросветныхинтубационных трубок. (Уровень С).
Необходимо срочное начало комплекса консервативной гемостатической терапии, включая управляемую гипотензию.
Эффективным препаратом для коррекции гемостаза при жизнеугрожающих кровотечениях является Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког-α – препараты НовоСэвен, Коагил VII). (Уровень В). Однако широкому использованию в клинике мешает его выраженная дороговизна.
По показаниям должна проводится гемо- и плазмотрансфузия. Эндоскопические способы гемостаза:
Фибробронхоскопия должна быть выполнена как можно скорее для санации дыхательных путей, а также выявление источника кровотечения. (Уровень С).
Все возможные эндобронхиальные вмешательства, такие как бронхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, тампоном, установка клапанного бронхоблокатора должны быть выполнены в первую очередь. (Уровень С) [Valipour A., et al., 2005].
Ригидная бронхоскопия в сравнении с ФБС позволяет более эффективно произвести санацию бронхов и предоставляет возможность коагулировать видимый источник кровотечения и выполнить окклюзию кровоточащего бронха. (Уровень С).
В случае неэффективности вышеперечисленных методик, необходима двухпросветная интубация трахеи для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого. (Уровень С) [Shigemura N., et al., 2009].
Эндоваскулярная эмболизация:
По сообщению ряда авторов ЭБА абсолютна показана всем пациентам с жизнеугрожающим кровотечением. (Уровень С) [David R. Sopko, еt al., 2011].
Если по данным бронхиальной ангиографии не обнаруживается кровоточащий сосуд, должна быть выполнена ангиография артерий малого круга. (Уровень С).
ЭБА должна выполняться только после коррекции гемодинамики и изоляции непораженного легкого от аспирации крови. (Уровень С) [Kim YG., et al., 2006].
Хирургическое вмешательство в показано в следующих случаях:
1.Отсутствует техническая возможность выполнить ЭБА, а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен;
2.Кровотечение и аспирация продолжаются, несмотря на выполненнуюэмболизацию;
3.Отказ от эмболизации;
4.При точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и
функциональной операбельности пациента; По возможности, необходимо избегать хирургического вмешательства в течение
первых 48 часов с начала кровотечения. (Уровень С) [Shigemura N., et al., 2009].
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Лечебная тактика при ЛК III Б степени
При наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками, показано первоочередное выполнение ригидной бронхоскопии, при которой возможно быстро эвакуировать сгустки, обеспечить вентиляцию, определить источник кровотечения и выполнить различные варианты гемостаза или окклюзии.
В остальном алгоритм действий должен соответствовать таковому при II Б - III А степени.
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
1.Начинать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА;
2.При продолжающемся или остановившемся жизнеугрожающем кровотечении выполнять биопсию образований, явившихся источником массивного кровотечения;
3.Удалять видимый сгусток из сегментарного бронха в зоне поражения легкого.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Дальнейшая тактика должна соответствовать основному диагнозу, вызвавшего кровотечение (см. клинические рекомендации по соответствующим нозологиям).
ПРОГНОЗ
Летальность при лёгочных кровотечения достигает 50–80 % в зависимости от степени возникшего ЛК и исходного соматического статуса пациента, при этом 75% больных умирают в течение первого часа [Abal AT.,et al., 2001].
ИСПОЛЬЗУЕМАЯЛИТЕРАТУРА
1.Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного кровотечения: автореф. Дис. д-ра мед.наук. Иркутск. - 1990. - С. 42.
2.Коржева И. Ю. Лёгочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Москва. - 2012. - С. 3-4.
3.Сергеев И.Э. Гипотензивные методы остановки легочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. - 2004.
4.Марченков Ю. В., Яковлев В. Н., Коржева И. Ю., Алексеев В. Г., Мороз В. В. Алгоритмы диагностики и лечения легочных кровотечений. // Общая реаниматология. - 2013.- Т. 9. - N 2. - С. 45-54.
5.И
6.Мосин И.В., Волчков В. А., Титова О. Н. Национальное руководство по скорой и неотложной помощи. Раздел Лёгочные кровотечения. //
7.Перельман М.И. Лёгочное кровотечение. // ConsiliumMedicum. - 2006. - Т. 08. - N 3.
8.Перельман М.И. Неотложная помощь при некоторых осложнениях туберкулеза легких. // Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Раздел. 14. Практическое пособие для врачей. - 2008. - С. 6-9
9.Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений. //
Пульмонология. - 2013. - N. 4. - С. 5-12
10.Abal AT, Nair PC., Cherian J. Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome — a prospective study in a third-world country // Respiratory medicine - 2001. - N. 95. - P. 548– 552.
11.Abigail R. Lara, Marvin I. Schwarz. Diffuse Alveolar Hemorrhage // Сhest. - 2010. - Vol. 137. - N. 5. - P. 1164-1171.
12.Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization // Eur J Cardiothorac Surg. - 2014.- Vol. 45, - N2, - P.251-255.
13.Avdhesh Bansal, Viny Kantroo. Massive Hemoptysis // ICU Protocols. A Stepwise Approach. Editors Rajesh Chawla and SubhashTodi. Springer India. - 2012. - P. 65-71
14.Bidwell JL., Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management // American Family Physician. - 2005. - Vol. 72.-N7.-P.1253-1260
15.Cantu J, Wang D, Zeenat Safdar. Clinical Implications of Hemoptysis in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension. // Int J ClinPract Suppl. - 2012. - Vol. 177. - P. 5-12
16.Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis. // EurRadiol. - 2010.- Vol. 20, - N 3, - P. 558-565.
17. Christian Arvei Moena, Amy Burrellb, Joel Dunningb. Does tranexamic acid stop haemoptysis? // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2013. - Vol. 17. - P. 991994
18.David R. Sopko, Tony P. Smith. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis // Seminars in interventional radiology. – 2011. - Vol. 28, - N 1, P. 48-62.
19.Flume PA, Mogayzel PJ, Jr., Robinson KA, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax // Am J RespirCrit Care Med. - 2010. - Vol. 182. - N3.- P. 298-306.
20.Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, Wehner JH, Jensen WA, Baxter RB. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis // AJR Am J Roentgenol. - 2001. - Vol. 177, - N 4, - P. 861-867
21.Hulme B., Wilcox S. Guidelines on the management of bleeding for palliative care patients with cancer. - 2008. - Yorkshire Palliative Medicine Clinical Guidelines Group
22.Kim YG, Yoon HK, Ko GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis // Respirology. -2006. - Vol. 11, - N 6, - P. 776–781.
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
23.Omer Ashraf. Hemoptysis, a developing world perspective // BMC Pulmonary Medicine.- 2006.- Vol. 6. - N1.
24.Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause // Cochrane Database Syst Rev. - 2012.
25.Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? // AJR Am J Roentgenol.-2002. - Vol. 179, - N5. - P.1217-1224
26.Shigemura N, Wan IY, Yu SC, et al. Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87, - N3, - P.849-853.
27.Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koessler W, Burghuber OCBronchoscopy-guided topical hemostatic tamponade therapy for the management of life-threatening hemoptysis // Chest. - 2005. - Vol. 127, - N 6, - P. 2113-2118.