5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ

Рис. 7.22. Рентгенограмма в боковой проекции. Нейрогенная опухоль паравертебрального пространства. Опухоль проецируется на фоне позвоночника и широко примыкает к задним отрезкам ребер.

неврогенных опухолей средостения. Объясняется это обстоятельство тем, что образования, возникшие в реберно-позвоноч- ном желобе, могут развиваться и увеличиваться только в латеральном направлении. С медиальной стороны имеется такое мощное препятствие, как позвоночник. Большей частью своего массива эти опухоли проецируются на фоне легочных полей, имитируя внутрилегочные образования. Известно немало случаев диагностических ошибок в этой области, которые приводили к ошибкам тактическим, когда хирурги планировали удалить опухоли или кисты легких, а во время операции они оказывались неврогенными опухолями заднего средостения.

Для правильного и уверенного решения этого вопроса необходимо использовать дополнительные методики исследования. При локализации опухоли в верхнем отделе заднего средостения наиболее; эффективен диагностический пневмоторакс. После введения газа в плевральную полость верхняя доля легкого спадается и смещается книзу и кнутри, а неврогенная опухоль остается на месте (рис. 7.23). Внутрилегочное образование смещается, естественно, вместе со спадающимся легким. Пневмомедиастинография при локализации опухолей в верхнем отделе заднего средостения менее эффективна, так как в этом отделе мало клетчатки и газ проникает с трудом и в количестве, недостаточном для диагностики. Напротив, когда опу-

271

Рис. 7.24. Компьютерная томограмма. Нейрогенная опухоль заднего средостения, исходящая из оболочек спинного мозга.

холь располагается в среднем или нижнем этаже средостения, этот метод наиболее информативен.

Истончение и краевая узурация близлежащих ребер, а также тел позвонков не является доказательством малигнизации опухоли. Это может быть следствием давления экспансивно растущей доброкачественной опухоли. При этом в костях воз-

берно-позвоночном желобе. Первый узел возникает из корешков или оболочек спинного мозга. Не вмещаясь в тесном пространстве, каким является спинномозговой канал, опухоль выходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего межпозвонкового отверстия. Второй узел, развивающийся в более благоприятных условиях, может достигать больших размеров. Правильная диагностика этих довольно редко встречающихся опухолей весьма важна, так как позволяет составить правильный план оперативного вмешательства и предусмотреть при этом не только торакотомию, но и вскрытие спинномозгового канала (рис. 7.24).

При операциях и на вскрытиях в толще неврогенных опухолей нередко обнаруживаются полости распада с жидким содержимым. Они, как правило, не выявляются при рентгенологическом исследовании, но видны на компьютерных томограммах. Расплавление всей ткани опухоли, за исключением

наиболее периферических отделов, превращает ее в своеобразную кисту.

Неврогенные опухоли заднего средостения нередко приходится дифференцировать от ряда других патологических обра-

ными его тенью и грудной стенкой. При многопроекционном исследовании выявляется тень различной формы и интенсив-

том же уровне или выше. В его толще часто находят обызвествление. Нередко видны туберкулезные изменения в легких.

От других новообразований, располагающихся в ребернопозвоночном желобе, например фибром или гиберном, неврогенные опухоли можно отличить только с помощью пункционной биопсии.

7.7. КОНГЛОМЕРАТЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Местное расширение срединной тени может быть обусловлено группой увеличенных лимфатических узлов, слившихся между собой и формирующих неправильной опухолевидной формы образование различных размеров. Подобный конгломерат становится краеобразующим чаще в паратрахеальной области справа, но иногда может располагаться и в других отделах средостения. Причинами возникновения этих скоплений увеличенных лимфатических узлов могут быть различные процессы, основными из них являются туберкулез и системные поражения лимфатических узлов (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы).

Конгломераты лимфатических узлов средостения нередко отмечаются у лиц, перенесших в детском возрасте туберкулез. Если эти конгломераты охватывают лимфатические узлы паратрахеальных групп, то они становятся краеобразующими по отношению к срединной тени и вызывают ее расширение на том уровне и на той стороне, где они располагаются. Поскольку капсулы лимфатических узлов расплавлены длительно текущим воспалительным процессом и узлы образуют единый массив, затемнение, которым он проявляется на рентгенограмме, относительно однородно, а контуры его четкие и довольно ровные. Признаков полицикличности, характерной для скоплений увеличенных лимфатических узлов, обычно обнаружить не удается, что связано, с одной стороны, с имевшим место казеозом ткани узлов, с другой — уплотнением покрывающей их медиастинальной плевры.

274

Если откладывающиеся в толще лимфатических узлов соли кальция образуют достаточно крупные скопления, тень конгломерата становится неоднородной за счет затемнений высокой интенсивности на ее фоне. В большинстве случаев лица, у которых обнаруживают подобные сформировавшиеся плотные конгломераты, практически здоровы и задача рентгенолога заключается в правильной расшифровке обнаруженной картины и проведении соответствующей дифференциальной диагностики.

Конгломераты лимфатических узлов, являющиеся остаточными явлениями перенесенного в детском возрасте туберкулезного бронхаденита, принимают иногда за опухоли средостения, злокачественные лимфомы, аневризмы аорты. Уточнение анамнеза, отсутствие клинико-лабораторной симптоматики, выявле-

пункты для правильной диагностики. В качестве дополнительных признаков на уровне конгломерата можно обнаружить тракционные дивертикулы пищевода, угловую деформацию бронхов, петрификаты в легочной ткани и корнях.

Атипичные проявления лимфогранулематоза, злокачественных лимфом также могут обусловить расширение тени средостения на ограниченном участке. Известно, что в большинстве случаев эти процессы приводят к двустороннему расширению срединной тени, очертания которой становятся полициклическими, сдавлению трахеи и крупных бронхов. Однако в отдельных случаях может наблюдаться иная картина, значительно затрудняющая диагностику. Справа или слева от срединной тени обнаруживается полуокруглое, полуовальное или неправильной формы затемнение высокой интенсивности, однородной структуры, с четкими, иногда слегка волнистыми очертаниями.

трахея и крупные бронхи не изменены. В зависимости от локализации конгломерата его можно принять за опухоль вилочковой железы, бронхогенную кисту, тератому и т. п. Большое значение для установления правильного диагноза имеет сопоставление рентгенологической картины с клиническими данными и особенно изменениями периферической крови. В отсутствие этих изменений уточнению диагноза способствует только транстрахеальная или транспариетальная пункционная биопсия, произведенная под контролем рентгенологического исследования.

7.8. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Одной из причин расширения срединной тени может быть аневризма магистральных сосудов, в частности аорты. Она возникает чаще всего при сифилисе, атеросклерозе, грибковых за-

болеваниях и травматических повреждениях. По форме различают веретенообразные, цилиндрические, шаровидные и мешковидные аневризмы. Особой формой являются расслаивающие аневризмы. Атеросклеротические аневризмы обычно не очень велики, имеют цилиндрическую и веретенообразную форму. Сифилитические аневризмы могут достигать крупных размеров, форма их может быть шаровидной и мешковидной; иногда они множественны. В некоторых случаях на их уровне образуются так называемые дочерние аневризмы. Частота аневризм снижается по мере отдаления от сердца. Общая рентгенологическая семиотика аневризм аорты включает следующие черты, свойственные этим образованиям.

О т н о ш е н и е к тени аорты . Изображение аневризмы ни в какой проекции не отводится от аорты. Если хотя бы в одной проекции удается их отделить, то речь идет не об аневризме аорты.

О ч е р т а н и я . Обычно тень аневризмы имеет четкие дугообразные очертания. Однако следует помнить, что при наличии дочерних аневризм контуры могут быть бугристыми и даже полициклическими, имитируя очертания увеличенных лимфатических узлов. Сопутствующий воспалительный процесс может обусловить нечеткость контуров аневризмы. Сдавление крупного бронха аневризматическим мешком приводит к ателектазу доли или целого легкого. В этих случаях рентгенологическая картина напоминает таковую при опухоли легкого или средостения.

рена в соседних с аневризмой отделах. Исключение составляют аневризмы небольших размеров, а также грибковые и трав-

мах, особенно синуса Вальсальвы и восходящей аорты, часто отмечается недостаточность аортального отверстия, изменяю-

облегчающая диагностику. Она отсутствует при крупных аневризмах, особенно при наличии тромбов, при склерозированных и обызвествленных стенках. В этих случаях часто наблюдается

ризмы на протяжении ряда лет может иметь некоторое диф-

276

' •

Рис. 7.25. Обзорная рентгенограмма. Аневризма восходящей аорты. Срединная тень расширена вправо. Трахея и пищевод смещены влево.

ференциально-диагностическое значение. Исключение составляют так называемые расслаивающие аневризмы, при которых имеются разрыв интимы и расслоение оболочек стенок аневризмы. Эта разновидность аневризмы аорты, дающая высокий процент смертности, может заметно увеличиваться в течение нескольких дней.

Наряду с общей рентгенологической семиотикой аневризмы аорты, свойственной большинству из этих образований, можно отметить некоторые частные особенности, связанные с их локализацией.

А н е в р и з м ы в о с х о д я щ е й а о р т ы вызывают местное полуовальное расширение срединной тени вправо (рис. 7.25). Трахея и пищевод при достаточно больших размерах аневризмы смещаются влево. Сдавление правого главного бронха приводит к гиповентиляции легкого. Могут отмечаться признаки жидкости в плевральной полости вследствие сдавления в области непарной вены. При поражении диафрагмального нерва наблюдается парез правого купола диафрагмы с парадоксальным его движением. Нередко выявляются краевые дефекты грудины и передних ребер вследствие давления пульсирующей аневризмой.

277

Рис. 7.27. Томограмма в прямой проекции. Аневризма левой ветви дуги аорты, вызвавшая ателектаз левого легкого. Характерная культя левого главного бронха.

А н е в р и з м ы д у г и аорты проявляются различными рентгенологическими симптомами, что зависит от размеров аневризмы, и особенностями ее соотношений с соседними органами. При аневризме правой половины дуги аорты дополнительная тень возникает по правому контуру срединной тени непосредственно под ключицей, а иногда и выше. Тргхея оттесняется и сдавливается. Вследствие длительной компрессии часто наступает маляция стенок трахеи, что приводит к расширению ее просвета при кашле. При аневризме левой части дуги дополнительная тень выступает на фоне левого легочного поля. При исследовании в боковых и косых проекциях выясняется, что аневризма отходит кзади, примыкая к позвоночнику и задним ребрам, иногда вызывая узуры на их поверхности (рис. 7.26). Большие аневризмы данной локализации могут сдавливать левый бронх и вызывать ателектаз легкого, что требует проведения дифференциальной диагностики с центральным раком легкого. На томограмме характер культи бронха позволяет исключить этот диагноз. Выше места обтурации бронх не сужен, как при раке, стенки его гладкие, без признаков ригидности. Линия обрыва бронха ровная, расположена перпендикулярно длин-

279

Дифференциально-диагностические признаки рас-

Характеристике

280