5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ

гигантских санированных кавернах и раздутых вследствие вентильного механизма активных кавернах в окружающей легочной ткани видны туберкулезные очаги.

Разграничение гигантских альвеолярных и бронхиальных кист возможно также на основании бронхографических данных, хотя полости в обоих случаях не контрастируются: при бронхиальных кистах выявляется культя приводящего бронха, а при буллах контрастируются и оттесняются бронхиальные ветви.

Истинные бронхиальные кисты, достигшие гигантских размеров, легко диагностируются в том случае, если расположены в глубине легкого, а не субплеврально (рис. 2.25).

2.7.1.4. Буллы небольших размеров и субплеврально расположенные каверны

Эмфизематозные буллы небольших размеров с характерной субплевральной локализацией, четкими внутренними и наружными контурами, сливающиеся с плеврой, дают основание для правильной диагностики (рис. 2.18, 2.26). Трудности, подчас непреодолимые, возникают при выраженном туберкулезном фойе, расположенных рядом активных туберкулезных очагах с распадом, эластических, ригидных и фиброзных кавернах и т. д. В некоторых случаях отличить эмфизематозную буллу небольших размеров от санированной каверны невозможно.

Рис. 2.26. Томограмма в прямой проекции. Контактный отпечаток. Субплеврально расположенная санированная каверна верхней доли. Видны все стенки полости, в том числе и верхняя, что позволило исключить субплевральную бул- ЛУ· Операция.

91

2.8. ПОЛОСТИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ, ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКИЕ КИСТЫ И ЭМФИЗЕМАТОЗНЬЕЕ БУЛЛЫ

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция легких)— острый воспалительный процесс, проявляющийся тяжелым общим состоянием, высокой температурой тела, одышкой, кашлем с гнойной мокротой, изменениями гемограммы. Болеют чаще дети. В обоих легких (реже в одном) появляются инфильтраты, на месте которых в течение 1—2 нед образуются вначале толстостенные полости, часто с уровнем жидкости, которые быстро превращаются в тонкостенные, а затем довольно быстро исчезают. Как правило, в одно и то же время можно видеть разные стадии процесса: в одном месте инфильтраты, в другом — толстостенные полости с уровнем жидкости, в третьем — очищающиеся полости, в четвертом — очистившиеся полости, т. е. ложные кисты, в пятом — восстановление легочной ткани. Некоторые полости могут наблюдаться длительное время, но более характерна быстрая· динамика процесса: инфильтраты, а затем и полости возникают и быстро исчезают или изменяются, затем образуются в другом месте. Часто присоединяется плеврит, пиопневмоторакс.

В. Ф. Бакланова (1973) показала, что возникающие полости— это либо истинные абсцессы, либо эмфизематозные буллы. В обоих случаях большое значение имеет клапанный механизм. Этим в значительной степени и объясняются их быстрая динамика и исчезновение. Вентильное вздутие происходит на уровне мелких бронхов, пораженных гнойно-некротическим процессом.

Естественно, в разгар болезни, из-за выраженных клинических проявлений полости не нуждаются в дифференциальной диагностике ни с ложными кистами, ни с бессимптомно протекающими эмфизематозными буллами (рис. 2.27). Однако в периоде выздоровления на рентгенограммах легких выявляются множественные тонкостенные полости разной величины и формы, с не совсем четкими наружными стенками, расположенные на малоизмененном фоне. В случае отсутствия данных о динамике процесса могут возникнуть определенные дифференциально-диагно- стические ^трудности. Их преодолению помогают: 1) хорошо собранны^ анамнез с целенаправленным расспросом о возможной стафилококковой деструкции; 2) расположение множественных тонкостенных полостей в разных долях, чаще в обоих легких; 3) усиление и деформация легочного рисунка и остатки инфильтрации вокруг полостей; 4) быстрая динамика этих полостей.

Следует помнить, что субплеврально расположенные буллы, как и гигантские, со временем не исчезают. Полости при стафилококковой деструкции ликвидируются довольно быстро. При исследовании через 0,5—1 год даже на структурных рентгенограммах и томограммах видно неизмененное легкое, особенно у детей. Реже (особенно у взрослых) остаются тонкостенные полости, которые следует рассматривать как ложные кисты.

92

Дифференциально-диагностические признаки тонко

94

95

Дифференциально-диагностические признаки гигантских (диаметром

Двустороннее поражение может вызвать подозрение на наличие кавернозного или фиброзно-кавернозного процесса либо санированных каверн. От фиброзно-кавернозного процесса полости при стафилококковой деструкции отличаются менее выраженным развитием фиброза, отсутствием туберкулезных очагов, меньшей толщиной стенок, отсутствием микобактерий туберку-

96

Т а б л и ц а 2.2

более 10 см) тонкостенных воздушных полостей легких

Характеристика воздушных полостей

леза в мокроте, динамичностью. Меньшая толщина стенок, множественность и двусторонняя локализация полостей отличают стафилококковую деструкцию от каверн при туберкулезе. Отличию от санированных каверн помогают анамнез, множественность, распространенность и динамичность процесса при стафилококковой деструкции (табл. 2.1, 2.2).

7 Заказ № 279

3.ПОВЫШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ ЛЕГОЧНЫХ ПОЛЕЙ

3.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается повышение прозрачности легких, не ограниченное четко очерченными границами. Исключением является пневмоторакс. Будут рассмотрены следующие заболевания: приобретенная эмфизема легких, врожденная эмфизема легких, агенезия и гипоплазия ветвей легочной артерии, прогрессирующая дистрофия легких.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний основными методами исследования являются:

1. Рентгеноскопия, в том числе исследование в латеропозиции.

2.Рентгенография с применением проб Ю. Н. Соколова и

И.С. Амосова.

3.Томография корня и паренхимы легкого.

4.Ангиопульмонография.

5.Радионуклидное исследование.

3.3. ПРОЗРАЧНОСТЬ ЛЕГОЧНЫХ ПОЛЕЙ В НОРМЕ

При анализе прозрачности легочных полей следует иметь в виду, что и в норме она не одинакова на всем протяжении. Если сравнить прозрачность по горизонтальным поясам, то можно заметить, что у мужчин она наиболее высока в нижних отделах, где объем легочной ткани наиболее велик. Напротив, у женщин нижние пояса наименее прозрачны из-за наложения теней молочных желез. У мужчин, занимающихся физическим трудом, слегка понижена прозрачность средних поясов, что связано с развитием грудных мышц, особенно справа. У женщин эти пояса прозрачнее других.

В норме разница в прозрачности различных отделов легких выражена незначительно и подчинена определенным закономерностям. При патологических состояниях она может быть весьма значительной.

3.4. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Эмфизема — это состояние легкого, характеризующееся стойким увеличением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Встречается преимущественно у мужчин и женщин старше 40 лет.

98

На томограммах определяются суженные артериальные ветви. Ангиографическая картина в основном повторяет томографическую: расширенные основные стволы легочной артерии, суженные средние ветви и резкая редукция мелких артерий; капиллярная фаза резко замедлена либо отсутствует. При наличии булл артерии иногда значительно раздвинуты. Бронхографическая картина довольно типична и описывается, как «зимнее дерево без листьев», из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов. Бронхиальное дерево обеднено, распределено на большом пространстве, углы отхождения бронхов расширены. В бронхах наблюдается длительная задержка контрастного вещества, что связано с угнетением эвакуаторной функции бронхов, потерей легким эластичности.

Определенное значение имеет симптом отсутствия разницы в величине ретрокардиального и ретростернального пространства

ны в виде палатки. Экскурсия куполов диафрагмы резко уменьшена.

И з м е н е н и я с е р д ц а и с о с у д о в . Типичная конфигурация развивающегося легочного сердца обусловлена гипертрофией правого желудочка, низким стоянием диафрагмы и связанного с этим поворота сердца вправо. Сердце небольших размеров («малое сердце»), расположено вертикально. В правом косом положении выбухает артериальный конус, в прямой проек- ции—дуга легочной артерии.

Описанные морфологические симптомы служат проявлением довольно далеко зашедшего заболевания. В более ранних стадиях эмфизему удается выявить с помощью функциональных проб Соколова и Амосова. Они же являются решающими для объективизации диагноза эмфиземы, которым, как показывает практика, злоупотребляют рентгенологи, особенно при обследовании лиц старше 50 лет. Дело в том, что даже при выраженной эмфиземе на структурных томограммах субплеврально расположенные буллы видны редко. Чаще они наблюдаются у больных, перенесших туберкулез верхних долей обоих легких. Их диагностика и дифференциальная диагностика, как и так называемых гигантских булл, описана в разделе 2.

Ввыраженной стадии картина обструктивной эмфиземы характерна и не нуждается в дифференциальной диагностике (рис. 3.1).

Вначальных стадиях во избежание гипердиагностики она должна обязательно документироваться рентгенофункциональны'ми пробами. Как правило, эмфизема сопровождается хроническим бронхитом и пневмосклерозом. С другой стороны, эти заболевания, как и бронхиальная астма, сопровождаются эмфиземой.

100