5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Диагностика_и_лечение_легочного_кровотечения_перевод
.pdf
Рис. 4. Нормальные ортотопические правая и левая бронхиальные артерии. а- правая, b- левая бронхиальная артерия, берущие начало от медиальной части нисходящей аорты на уровне бифуркации трахеи. Правая бронхиальная артерия (чёрная стрелка) расположена ниже бифуркации и направляется к главному бронху, левая артерия (белая стрелка) проходит параллельно левому главному бронху.
Рис. 5. Гипертрофированные ортотопические правая и левая бронхиальные артерии. Правая (а) и левая (b) бронхиальные артерии в виде кластера контрастированных узелков ниже дуги аорты, дорзальнее задних стенок главных бронхов и в аортопульмональном окне (белые стрелки), соединяющихся с нисходящей аортой (чёрная стрелка на изображении а). На 3D изображениях справа (с) виден межрёберно-бронхиальный ствол, берущий начало от медиальной части нисходящей аорты и направленный краниально до уровня своего деления на одну межрёберную артерию (белая стрелка) и одну бронхиальную артерию (чёрная стрелка), идущую каудально. Слева (d) короткая и извилистая бронхиальная артерия в аортопульмональном окне направлена в сторону корня (белая стрелка).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6. Гипертрофированная эктопическая правая бронхиальная артерия. Устье этого сосуда расположено на нижней части дуги аорты, артерия направлена в сторону корня (стрелки).
Рис. 7. Пациент с туберкулёзом в анамнезе. На а видна консолидация в верхней доле справа и увеличенная, извитая правая верхняя межрёберная артерия (стрелки), проходящая вдоль утолщённой плевры и направленная в сторону консолидации. На b отмечаются гипертрофированные коллатерали небронхиальной артерии, берущие начало из правой межрёберной артерии и проникающие в лёгочную ткань вертикально (не параллельно бронху), анастомозируя с ветвями лёгочных артерий (стрелки). На с показана гипертрофированная не-бронхиальная артерия, отходящая от расширенной правой внутренней грудной артерии, проходящая через лёгочную ткань горизонтально и анастомозируя с лёгочными артериями (стрелки).
Рис. 8. Кровотечение из лёгочной артерии (стрелка) в результате некроза плоскоклеточной карциномы.
Рис. 9. На а видна гипертрофированная правая бронхиальная артерия (стрелки), которая кровоснабжает нейроэндокринную опухоль, вызывающую кровохарканье. Перед эмболизацией на ангиограмме (b) стрелками обозначена эта артерия. В результате эмболизации достигнуто разобщение артериального кровотока с опухолью (с). Кровохарканье прекратилось, в дальнейшем пациенту была выполнена полостная операция.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тактика при кровохарканьи
Взято из Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations.
3rd edition. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Boston: Butterworths; 1990.
Инфаркт легочной ткани с кровохарканьем может возникнуть при многочисленных заболеваниях. Легочная эмболия часто сопровождается кровохарканьем в результате ишемического некроза легочной паренхимы. Подобный ишемический некроз можно наблюдать при всех идиопатических васкулитах, поражающих легочные сосуды, включая гранулематоз с полиангиитом. Микроорганизмы, вызывающие инвазию кровеносных сосудов с инфарктом, включают в первую очередь золотистый стафилококк, синегнойную палочку, Aspergillus fumigatus и фикомицеты.
Полнокровие сосудов с их эрозированием является еще одним механизмом кровохарканья. Это происходит в бронхиальных капиллярах и слизистой оболочке трахеобронхиального дерева в результате острой инфекции, вызванной вирусами и бактериями (речь про вирусный или бактериальный бронхит), а также в результате хронической инфекции и её исходов (например, при бронхоэктазах), или токсического воздействия, такого как сигаретный дым. Кашель также может привести к кровотечению.
Локальная гиперемия наблюдается при бактериальных пневмониях, например, стрептококковой. Застойные явления в сосудах сопровождаются красным опеченением лёгкого, когда альвеолы заполняются жидкостью с примесью крови и бактериями, к этому присоединяются нейтрофилы и фибрин. Образуется гнойная мокрота ржавого цвета, которая обычно наблюдается при пневмококковой пневмонии. Аналогичная ситуация встречается при ушибе легкого с экссудацией крови и жидкости в альвеолы. Гнойный характер мокроты в этой ситуации отсутствует.
Окклюзия расширенных бронхиальных сосудов в сочетании с анастомозами между легочным и бронхиальным кровообращением возникает при туберкулезе, бронхоэктазах, абсцессах легких и муковисцидозе. При этом образуются эрозия и разрыв легочных капилляров или прилегающих бронхиальных артерий, что приводит к кровохарканью, которое может быть массивным. Разрыв аневризмы Расмуссена (расширенного сосуда в стенке туберкулезной полости) является относительно редкой причиной кровохарканья.
Некроз легочной паренхимы можно наблюдать при хронических инфекциях, таких как туберкулез, а также при злокачественных опухолях легких. Последние могут вызывать кровотечение, если возникает некроз опухоли и аррозия стенки сосуда, а также при инвазии слизистой оболочки бронхов (также наблюдается и при туберкулезе). Инвазия крупных сосудов редко может привести к массивному кровохарканью.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Разрушение легочных капилляров может наблюдаться либо в результате повышенного внутрисосудистого давления (как при митральном стенозе и левожелудочковой недостаточности), либо в результате разрушения альвеолокапиллярной базальной мембраны антителами к базальной мембране, наблюдаемыми при синдроме Гудпасчера.
Аспергилломы часто ассоциируются с кровохарканьем. Предполагается, что локальное трение от перемещающегося по полости грибкового шара, реактивная пролиферация капилляров с бронхолегочными анастомозами и высвобождение протеолитического фермента играют определенную роль в этиологии кровотечения.