5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Количество учебных часов – 4.

I. Актуальность темы.

Бронхиальная астма (БА)- одна из наиболее важных медико-социальных проблем. Заболевание поражает все возрастные категории населения и при неэффективном контроле приводит к значительному нарушению качества жизни, а в части случаев - к смерти больных. Распространенность БА растет из года в год в большинстве стран мира, приводя к значительным убыткам, не только в плане стоимости лечения и медицинских услуг, но и также к потере производительности и снижению участия в общественной жизни. Профессиональная бронхиальная астма в Украине в соответствии с постановлением Кабинета Министров Украины № 1662 "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний", включенная в VI раздел "Аллергические заболевания". Причиной развития заболевания в условиях производства являются около 300 аллергенов производственной среды. В структуре профессиональной заболеваемости БА составляет около 3%.

В Украине в 2011 году распространенность астмы составляла 515,9 больных 100 тысяч взрослого населения (в 2010 году 506,6, в 2009 - 501,9).

Данные официальной статистики очень низкие и не отображают реальную картину. При анализе цифр в динамике, можно говорить о тенденции к некоторому росту заболеваемости. В 2009 году заболело 8990 людей (23,8 на 100 тысячи взрослого населения), в 2010 - 8679 (также 23,8), в 2011 - 9309 (24,8).

Смертность от астмы и астматических состояний невысокая, можно отметить даже тенденцию к ее уменьшению - с 0,9 на 100 тысяч населения в 2005 году до 0,5 на 100 тысяч населения в 2011 году.

II. Учебные целые занятия.

Иметь представление ( -I):

о распространенности БА,

иммунологических аспектах развития БА,

методах специфической гипосенсибилизации больных БА

41

Знать ( -II):

определение БА,

основные этиологические факторы,

патогенетические механизмы прогрессирования заболевания,

классификацию,

особенности клинического течения БА,

роль клинических, лабораторных, инструментальных методов исследова-

ния в диагностике заболевания,

осложнения БА, их лечение и профилактика,

прогноз, подходы к лечению и алгоритмы лечения БА

Уметь ( -III):

провести клиническое обследование больного с БА,

установить и обосновать предварительний диагноз,

составить план обследования,

провести дифференциальный диагноз,

оценить и интерпретировать результаты лабораторных и инструменталь-

ных методов обследования,

определять стадию течения БА конкретного больного,

сформулировать и обосновать клинический диагноз,

назначить рекомендуемое лечение в зависимости от стадии БА

III. Цели развития личности (воспитательные цели):

Обсудить деонтологические аспекты при работе врача с больным БА.

Психологические проблемы и вопросы снижения качества жизни пациента с БА, роль врача в их коррекции. Правовые аспекты и вопросы профессио-

нальной ответственности врача в определении тактики лечения и работоспо-

собности пациента.

IV. Содержание темы занятия.

Бронхиальная астма - это воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие клетки и медиаторы воспале-

42

ния. Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья,

скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообст-

рукцией, которая обратима спонтанно или под воздействием терапии.

Этиология.

1.Внутренние

Генетические:

• гены, которые кодируют склонность к атопии

•гены, которые кодируют гиперреактивность бронхов

Ожирение

Пол (после 14рокив чаще болеют женщины ) 2. Внешние

Аллергены

• помещений: домашние клещи, животные с животным меховым по-

кровом (собаки, кошки, мыши), тараканы, грибы

• внешние: пыльца, грибы (в первую очередь плесневые и дрожжевые)

Инфекции (преимущественно вирусные: РСВ, парагрипп)

Профессиональные аллергены

Курение: пассивное, активное

Загрязнение атмосферы или воздуха помещений

Питание

Классификация МКБ – Х

J45 Астма

J45.0 Преимущественно аллергическая астма (аллергическая, атопическая,

внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой)

J45.1 Неаллергическая астма (идиосинкразийная астма, внутренняя неаллер-

гическая астма) J45.8 Смешана астма

43

J45.9 Астма не уточненная

БА классифицируют по степени тяжести течения по результатам анали-

за комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной об-

струкции, ответа на лечение в период между приступами. Оценку изменений функциональных показателей для определения тяжести заболевания прово-

дят в период отсутствия эпизодов экспираторной одышки. Классификация БА согласно степени тяжести особенно важна при решении вопроса ведения заболевания при первичной оценке состояния больного.

Выделяют интермиттирующее (эпизодическое) течение, персистирую-

щее (постоянное) течение: легкое, средней тяжести и тяжелое.

Интермиттирующая БА: симптомы (эпизоды кашля, свистящего ды-

хания, одышки) непродолжительные, возникают реже 1 раза в неделю на протяжении не меньше чем 3 месяца; короткие обострения; ночные симпто-

мы возникают не чаще 2 раз в месяц. Отсутствие симптомов, нормальные значения показателей ФВД между обострениями: ОФВ1 или ПОСвыд 80%

от должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 < 20%.

Легкая персистирующая БА: симптомы возникают как минимум 1

раз в неделю, но реже 1 раза в день в течение больше 3-х месяцев; симптомы обострения могут нарушать активность и сон; наличие хронических симпто-

мов, которые нуждаются в симптоматическом лечении, почти ежедневно;

ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПОСвыд. 80% от должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 - 20-30%.

Средней тяжести персистирующая БА: симптомы ежедневны; обост-

рения приводят к нарушению активности и сна; ночные симптомы астмы ча-

ще 1 раза в неделю; необходимость в ежедневном приеме b2-агонистов ко-

роткого действия. ОФВ1 или ПОСвыд. в пределах 60-80% от должных; су-

точные колебания ПОСвыд или ОФВ1 > 30%.

Тяжелая персистирующая БА: наличие в значительной степени ва-

риабельных длительных симптомов, частых ночных симптомов, ограничение активности, тяжелые обострения. Невзирая на лечение, которое проводится,

44

отсутствие надлежащего контроля заболевания: постоянное наличие дли-

тельных дневных симптомов; частые ночные симптомы; частые тяжелые обострения; ограничение физической активности, обусловлено БА. ОФВ1 или ПОСвыд < 60% от должных, суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 > 30%. Достижение контроля БА может быть невозможным.

С целью определения возможных, наилучших результатов лечения, от-

вета на вопрос, как именно пациент должен реагировать на назначенную те-

рапию, введено понятие контроля БА.

Оценка уровня контроля БА

Выделяют: контролируемое течение (отсутствие или минимальные (< 2/нед) дневные симптомы, отсутствие ограничения активности, ночных сим-

птомов, отсутствие или минимальная (< 2/нед) необходимость в бронхолити-

ках по потребности для снятия симптомов, нормальные показатели ФВД, от-

сутствие обострений); частичный контроль (любой признак может отмечать-

ся в любую неделю) и неконтролируемое течение ( 3 признаков частичного контроля имеются в любую неделю). Уровень контроля и объем лечения на данный момент определяют выбор соответствующей тактики последующей терапии.

Формулировка диагноза:

45

Бронхиальная астма, персистирующая, среднетяжелая. Эмфизема легких.

ДНIIст.

Патогенез.

1 Звено: иммунологическое – сенсибилизация организма аллергеном.

2 Звено: патохимическое – дегрануляция тучных клеток с выходом большого количества провоспалительных медиаторов.

3 Звено: патофизиологическое – развитие симптомокомплекса бронхиальной обструкции.

По форме:

атопическая (экзогенная, J45.0), которая возникает под воздействием неинфекционных ингаляционных аллергенов (аллергенов животного и расти-

тельного происхождения, а также некоторых простых химических соедине-

ний) у детей с атопической конституцией;

инфекционно зависимая (эндогенная, J45.1), при которой триггером на-

чала и последующих обострений болезни выступают антигены возбудителей острых, рецидивирующих и хронических инфекций респираторного тракта;

смешанная (J45.8), при которой развитие и последующее течение забо-

левания происходит как под действием инфекционных, так и неинфекцион-

ных факторов.

Отдельные формы: аспириновая, астма физического усилия, психоген-

ная, эндокринная

Диагностика БА:

Основные диагностические критерии:

клинические критерии:

1.типичные повторные приступы удушья, преимущественно в ночное и ут-

реннее время

2.экспираторная одышка

46

3.симметричное вздутие грудной клетки, особенно в верхних отделах, втя-

жение межреберных промежутков, в тяжелых случаях – трахео-

стернальная ретракция;

4.коробочный оттенок перкуторного звука, или коробочный тон;

5.диффузные сухие свистящие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания;

анамнестические критерии:

1.периодичность возникновения астматических симптомов, часто сезонный характер обострений астмы;

2.сопутствующие проявления атопии (алергический ринит, атопический дерматит, дермореспираторний синдром, пищевая аллергия), которые за-

долго предшествуют начальным признакам астмы;

3.отягощенный по атопии семейный анамнез.

функциональные критерии:

1.обструктивный тип вентиляционных нарушений по показателям ФВД

2.обратимость нарушений бронхиальной проходимости (ОФВ1) в бронхо-

моторном тесте

3.наличие гиперреактивности бронхов по данным спирометрии, пневмота-

хометрии, пикфлоуметрии, велоэргометрии с использованием провокаци-

онных проб с бронхоконстрикторами (гистамин, метахолин, ацетилхолин,

гипертонический раствор натрия хлорида) или с физической нагрузкой

лабораторные критерии:

1.повышенный уровень эозинофилов крови;

2.аллергологические критерии:

3.повышенный уровень эозинофилов в мокроте и носовой слизи;

4.повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови

5.позитивные результаты скарификационных кожных проб свидетельству-

ют об атопическом статусе

6.повышеные уровни аллергенспецифических IgE в сыворотке крови

47

Перечень и объем медицинской помощи на амбулаторно-

поликлиническом этапе:

Диагностические исследования:

1.Функция внешнего дыхания (ФВД) (ОФВ1, ПОСвыд).

2.Аллергологическое исследование (аллергологический анамнез - на-

личие у больного аллергического ринита, атопического дерматита или БА

или атопических заболеваний у членов его семьи; позитивные кожные пробы

саллергенами; повышенный уровень общего и специфического IgE).

3.Определение гиперреактивности бронхов (проводится у больных с клиническими симптомами, характерными для БА, но при отсутствии харак-

терных нарушений ФВД; измеряется по результатам провокационных тестов с: гистамином, метахолином, физической нагрузкой).

Осложнения:

легочное сердце (острое, подострое, хроническое);

хроническая эмфизема легких;

пневмосклероз;

сегментарный или полисегментарний ателектаз легких;

интерстициальная, медиастинальная или подкожная эмфизема;

спонтанный пневмоторакс;

астматическое статус;

неврологические осложнения (беталепсия – эпизоды кратковременной по-

тери сознания на высоте кашля или приступа при тяжелой астме; судо-

рожный синдром, гипоксическая кома);

эндокринные расстройства (при гормонзависимой астме при длительной системной терапии ГКС – синдром Иценко-Кушинга, трофические нару-

шения, миопатический синдром, остеопороз, осалгии, стероидный диа-

бет).

Лечение больных с БА/ Медикаментозную терапию больных с БА проводят с использованием разных путей введения препаратов - ингаляцион-

48

ного, перорального и парентерального. Наибольшее преимущество имеет ин-

галяционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие ле-

карственных средств в легких, не влечет их нежелательного системного дей-

ствия, дает возможность ускорить позитивный эффект лечения за счет мень-

ших доз лекарств.

Контролирующие медикаменты. Используются ежедневно, базисно,

на долговременной основе, для достижения и поддержания контроля перси-

стирующей БА. Включают ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) (первый выбор), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов,

бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные b2-агонисти пролонгированного действия, оральные b2-агонисти пролонгированного дей-

ствия, ксантины пролонгированного действия) и системную стероид-спаринг терапию.

ГКС системного действия (орально) могут назначаться в качестве ба-

зисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, учитывая риск развития зна-

чительных побочных эффектов такой терапии. Долговременную терапию пе-

роральными ГКС стоит назначать только в том случае, когда оказываются неэффективными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с бронхолитиками пролонгированного действия и продолжать только тогда, когда удается уменьшить клиническую симптоматику, степень обструкции и частоту возникновения тяжелых обост-

рений заболевания. Рекомендуют использовать препараты короткого дейст-

вия (преднизолон, метилпреднизолон), суточную поддерживающую дозу принимать утром и, если возможно, перейти на интермиттирующий способ лечения. Желательно использование минимальных эффективных доз систем-

ных ГКС, а при возможности рекомендуется уменьшить их дозу или полно-

стью прекратить их прием, перейдя на высокие дозы ингаляционных ГКС

(2000 мкг/сут), комбинацию последних и бронхолитиков пролонгированного действия.

49

Кромоны могут применяться в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, хотя эффект их значительно меньше, чем при применении ингаляционных ГКС.

Ксантины имеет относительно низкий бронхолитический эффект и риск побочного действия при применении в высоких дозах и некоторое про-

тивовоспалительное действие при назначении низких доз в долговременной терапии БА.

b2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерола фумарат) оказывают долговременный (на протяжении больше 12 часов)

бронхолитический эффект и некоторое противовоспалительное действие. На-

значаются дополнительно (взамен повышения дозы ингаляционных ГКС),

когда предварительно проведена базисная терапия стандартными дозами ин-

галяционных ГКС недостаточная для достижения контроля над заболевани-

ем.

Применение фиксированных комбинаций (флютиказона пропионат +

сальметерол, или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным дос-

тижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных средней тяжести, тяжелой персистирующей БА.

Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благо-

даря быстрому началу действия (начало действия формотерола - через 1-3

мин. после ингаляции), может применяться также "по потребности".

Симптоматическая терапия: препараты "скорой помощи" применяют для снятия острого бронхоспазма и других симптомов БА: в первую очередь b2-агонисти короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидро-

бромид); дополнительно холинолитик короткого действия (ипратропия бро-

мид); комбинированные препараты - b2-агонисти короткого действия + хо-

линолитик короткого действия (фенотерола гидробромид + ипратропию бро-

мид, сальбутамола сульфат + ипратропию бромид).

Ступенчатый подход к фармакотрапии больных с БА.

Ступень N 1 - Интермиттирующая БА

50