5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхообструктивный_синдром,_классификация,_диагностика
.pdfСуществуют комбинированные аэрозольные препараты с сочетанным симпатомиметическим и холинолитическим действием: беродуал, комбивент, сальметерол (пролонгированный препарат). Для длительной терапии ХОБЛ более подходит беродуал.
Препараты короткого действия используются для купирования острых приступов и предупреждения ухудшения при предстоящей физической на грузке (сальбутамол, беротек).
Долгие годы и даже десятилетия теофиллин и его производные счита лись основными препаратами для лечения бронхиальной обструкции. Вместе с тем известно, что метилксантины обладают значительно более слабым бронхолитическим эффектом, чем вышеперечисленные. Их бесконтрольное использование может вызывать кардиотоксические эффекты (тахикардия, аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков). Но, с другой стороны, они обладают широким спектром действия. Метилксантинам свойственны не только бронзюлитический, но и противовоспалительный иммуномодули рующий эффекты. Давно известна их способность снижать давление (не только в малом круге кровообращения, но и системное), повышать сердеч ный выброс, регулировать мукоциллиарный клиренс. Теофиллины исполь зуют парентерально и перорально. Широко распространены их пролонгиро ванные формы, такие, как теопек, ретафил, теотард, теодур и др. Их назнача ют по 200 мг 1-2 раза в сутки.
При применении бронходилятаторов необходимо, прежде всего, руко водствоваться индивидуальной чувствительностью больного к медикаментам и механизмом бронхиальной обструкции. Адекватную бронхорасширяющую терапию рекомендуется подбирать с помощью функционально-фармаколо- гических исследований. Следует учитывать и то обстоятельство, что преоб ладающий механизм бронхиальной обструкции у одного н того же бального может меняться в разные периоды болезни (превалирование аллергического или бактериального воспаления), а также циркадный характер бронхиальной проходимости. Чаще пиковая скорость выдоха выше днем, чем вечером или утром, поэтому необходимо больному исследовать бронхиальную проходи мость в течение суток и применять бронхолитики профилактически. Кон троль проводится с помощью пикфлуометрИи, но допускается измерение мощности вдоха и выдоха с помощью пневмотахометра.
Восстановлению бронхиальной проходимости и снижению потребно сти в бронхолитических средствах способствует система небуляторов. Небулайзерная терапия прочно заняла свое место в лечении бронхообструктивно го синдрома; может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. 80 % врачей из 19 стран Европы назначают бронходилятаторы чеpei небулайзер. В нашей стране небулайзерамн пользуются преимуществен но пациенты с тяжелой обструкцией дыхательных путей, пожилые люди. Их применяют также в отделениях неотложной и интенсивной помощи. В лече
11
нии бронхиальной обструкции предпочтительнее применение струйных небулайзеров, которые состоят из небулайзерной камеры и электрического компрессора. Работа небулайзера заключается в следующем: через сопло в резервуар с лекарственным средством с помощью компрессора нагнетается сжатый воздух или кислород, посредством него создается мелкодисперсный аэрозоль (1-5 микрон), при этом более крупные частицы его оседают на стен ках камеры, на заело нке'и повторно подвергаются небулюации Таким обра зом, доставка препарата, в отличие от обычного ингалятора, осуществляется в мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы с минимальными потерями. При этом в течение нескольких минут в легких создается высокая концентрация бронхолитика, глюкокортикоида или муколитика. Преимущества ингаляции через иебулайзер следующие:
-отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;
-простота выполнения техники ингаляции для пожилых и тяжелых больных;
-возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;
-возможность включения в котур подачи кислорода и шнтур аппарата ИВЛ,
-отсутствие фреона и других пропеллентов;
-удобство применения.
Для ингаляций через небулайзер применяются специальные растворы следующих лекарственных средств:
-броихолитики - pj - агонисты (фенотерол или беротек Н, сальбутамол или саломал стеринеб);
-холинолигики - нпратропиум бромид (комбинированный препарат фенотерол + ипратропиум бромид, беродуал, атровент).
Перечисленные растворы выпускаются во флаконах по 20 мл. Специ ально для ингаляций через иебулайзер выпускаются также следующие муколитические растворы:
- амброксол (лазолван, ацетилцистеин (мукомист, мистаброн), N-ацетилцистеин (фдунмуцил).
Амброксол можно применять вместе с растворами бронхолнтиков. Показанием к лечению глюкокортикоидами является бронхообструк
тивный синдром аллергического и аутоиммунного генеза. Назначение глюкокортикоидных препаратов необходимо при тяжелых формах заболеваний (тяжелая бронхиальная астма, тяжелые аллергические реакции, системные заболевания соединительной ткани). В последние годы считается оправдан ным их применение при лечении ХОБЛ. Механизм действия глюкокортикоидов связывают более всего с их противовоспалительным действием, основан-
"ным на подавлении высвобождения арахидоновой кислоты, являющейся ис ходным материалом для синтеза простагландинев и лейкотриенов. Наиболее мощным противовоспалительным действием обладает дексаметазон. Начи нают лечение различными стероидами в среднем с доз, эквивалентных 15-20 мг лреднизолона.
12
В последние годы успешно применяются ингаляционные глюкокортикоиды, в том числе через небулайзер, такие, как бекотид, бекломед, кнгакорт, алъдецил. Максимальная суточная доза их достигает 1000 мг. Привлекают отсутствие системного действия, низкие дозы. Ограничивает их применение, к сожалению, наличие побочного действия, связанного с развитием грибко вой и бактериальной суперинфекции, особенно в ротовой полости.
Коррекция нарушений мукоииллнарного транспорта. При затруд нении отхождения мокроты применяют мукорегуляторные средства. Наибо лее эффективны муколитики, которые содержат вещества, разрушающие мукопротеины и мукорегуляторы, снижающие вязкость мокроты путем нару шения синтеза сиаломуцииов. С этой целью используются препараты бромгексииа (бисальвон, ацетилиистеина (флуимуцил), АЦЦ, мукосольвин) и амброксола (дазольван). Эти средства воздействуют на все факторы выделения мокроты и обладают следующими эффектами:
-снижают вязкость мокроты;
-снижают прилипание мокроты к стенкам бронхов, стимулируют вы деление сурфактанта;
-ускоряют выделение мокроты, стимулируя функцию мерцательного эпителия;
-потенцируют эффекты антибиотиков;
-снижают продукцию свободных радикалов;
-регулируют образование мокроты.
Иммунокоррекция проводится в случае необходимости с учетом ста дии заболевания и характера нарушений местной защиты; при лейкопении, Т-клеточной недостаточности - препаратами тимуса (тималин, тактивин - парентерально); при дисфункции фагоцитоза показаны производные нуклеи новой кислоты (нуклеинат натрия, пивные дрожжи), а также плазмаферез. Общая вариабельная иммунная недостаточность является показанием для трансфузии иммуноглобулинов.
В настоящее время доказана роль активации перекисного окисления липидов и повышения генерации активных форм кислорода б патогенезе бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ и механизме развития приступа удушья при бронхиальной астме. В связи с этим рекомендуется включать таким больным антиоксидантную терапию (аевит по I капсуле 2 раза в день, глутаминовая кислота по ] таблетке 3 раза в день в течение 3 недель и др.), что способствует восстановлению бронхиальной проходимости.
Определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы имеют наруше ния микроциркуляции в малом круге кровообращения (развитие хроническо го ДВС-синдрома у больных ХОБЛ вследствие длительной гипоксии). Улуч шение микроциркуляции проводится с помощью гепарина, низкомолекуляр ных гепаринов (клексан, фраксипарин), антиагрегантной терапии (аспирин, трентал).
У тяжелых больных с иммунопатологией (бронхиальная астма тяже лого течения, глюкокортикоидозависимая при назначении пульс-терапии, у больных коллагенснами), у больных хроническим бронхитом с легочной недостаточностью II-III сте'пени. при ДВС-сикдроме применяются экстра корпоральные методы лечения (гемосорбиия, плазмаферез, лимфацитоферез и др.).
Дифференцированный подход к назначению экстракорпоральных ме тодов лечения с учетом хлинических и патогенетических заболеваний приво дит к хорошим результатам. К примеру, плазмаферез показан больным ато пической астмой при высоком IgE и нарастающей резистентности к традици онной терапии, а также больным инфекционно-аллергической астмой, имеющим высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (при необходимости проведения пульс-терапии). Гемосорбция рекомендуется больным с начальными проявлениями аспириновой астмы, больным хрони ческим бронхитом с декомпенсированным хроническим легочным сердцем. Внедряются в практику методы иммуносорбции (экстракорпоральная гемо перфузия через нммуномобилизиром кный специфический аллерген, экстра корпоральная лимфоцетоперфузия и др.).
Лечение больных с бронхообструетивным синдромом должно вклю чать также индивидуально подобранный комплекс дыхательных упражнений,
массаж грудной клетки и другие методы физиолечения, оксигенотерапию. Индивидуально подобранная терапия больных с бронхообструктиа-
ным синдромом с учетом этиологии, патогенеза, механизмов бронхиальной обструкции может быть эффективной.
14
УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ
Барасбиева Гюльджан Ибрагимовна Аггаева Маднна Жамаловна Шугушев Хасан Хаталович
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Редактор Т.П. Ханаева
Компьютерная верстка Е.Х. Гергоковой
Изд. лиц. Серия ИД № 06202 от 22.11.96. В печать 06.03.2003. Формат 60x84 '/,6.
Печать трафаретная. Бумага газетная. 0.93 yen.п.п. 1.0 уч.-изд.л. Тираж 130 экз. Заказ № _______ _ .
Кабардино-Балкарский государственный университет. 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173
Полиграфическое подразделение КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.