5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Выпот_в_плевральную_полость_Минеев_В_Н_

-21-

22

Таблица 5

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ

Таблица 6

-22-

23

Таблица 7

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПЛЕВРИТОВ БЛАСТОМАТОЗНОЙ ПРИРОДЫ

-23-

25 (склеротерапия) или хирургическое вмешательство

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; СПВС – стероидные противовоспалительные средства.

Комментарии 1.Синдром Мейгса.

Следуя классическому описанию, под синдромом Мейгса понимается патологическое состояние, характеризующееся развитием плеврита и асцита у женщин с солидной доброкачественной опухолью яичников. Хирургическое удаление опухоли приводит к полному обратному развитию полостных выпотов. Со времени описания первого случая этого заболевания в 1937 г. Meigs и Cass появились данные, указывающие на возможность и злокачественного опухолевого поражения яичников, ассоциируемого с плевральным и брюшным выпотами. Чаще при синдроме Мейгса гистологически обнаруживается фиброма, фиброаденома, кистозная опухоль яичников, гранулезно-клеточная опухоль и даже фибролейомиома матки. Существуют описания синдрома Мейгса и при низкодифференцированных злокачественных опухолях яичников в отсутствии признаков отдаленного метастазирования. Патогенез этого синдрома остается неясным. Возможно, сама опухоль секретирует значительное количество жидкости, при этом появление плеврального выпота объясняется проникновением жидкости из брюшной полости через дефекты диафрагмы в плевральную полость.

В70 % случаев плевральный выпот бывает правосторонним, в 10% случаев - левосторонним,

востальных наблюдениях - двусторонним. В типичных случаях плевральная жидкость является по своему характеру серозной либо серозно-геморрагической с малым содержанием лейкоцитов (менее 1 х 109 клеток в литре). Монографические описания синдрома Мейгса характеризуют плевральный выпот как транссудативный. Однако на практике в плевральной жидкости определяется, как правило, высокое содержание белка - более 30 г в литре, что позволяет оценивать ее как экссудат. Около 15 % всех фибром яичников сопровождаются развитием перитонеального выпота, однако плевральный выпот, а значит и развернутый симптомокомплекс Мейгса, встречается значительно реже.

Конкурирующие диагностические предположения в случаях одновременно существующих перитонеального и плеврального выпотов - гипопротеинемические состояния (нефротический синдром, цирроз печени), застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, гипотиреидоз. Существенно, что во всех случаях жидкость является транссудатом - белок менее 30 г

влитре.

Плевральные выпоты могут иметь место в случаях лекарственной идиосинкразии - в редких случаях это наблюдается при приеме нитрофуранов, прокарбазина, метотрексата. Пожалуй, лишь один препарат - бета-адреноблокатор практолол - может приводить к одновременному развитию

-25-

26

плеврального и перитонеального выпотов. Другие бета-адреноблокаторы, в том числе и ацебутолол, принимаемый пациенткой в описываемом наблюдении, не вызывают подобных побочных реакций.

В тех случаях, когда «содружественный» плеврит и асцит идентифицируются как экссудативный выпот, наиболее вероятными предположениями становятся злокачественные новообразования коллагенозы и туберкулез. При наличии объемного образования в малом тазу диагноз синдрома Мейгса должен быть подтвержден отсутствием атипичных клеток в плевральном и перитонеальном выпотах, биоптатах плевры. В конечном счете, диагноз синдрома Мейгса надежно подтверждается лишь ретроспективно, когда после удаления первичной опухоли полностью регрессируют явления плеврита и асцита.

2.Мезотелиома плевры, бронхогенная карцинома. Образование плевральных бляшек, наложений; мезотелиома плевры; легочный фиброз; асбестозная гранулема (асбестома), солитарный очаговый пневмофиброз - возможные легочные и/или легочно-плевральные поражения при длительном контакте с асбестовой пылью. Перитонеальная мезотелиома - одно из редких, но весьма важных внелегочных проявлений заболевания; отмечается также увеличение риска развития рака гортани и злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта при продолжительном контакте с асбестом.

Плевральные бляшки (нередко кальцинированные), диффузное утолщение плевральных листков и злокачественная мезотелиома плевры - наиболее часто диагностируемые легочные заболевания, развивающиеся при многолетнем контакте с асбестом. Плевральный выпот обычно встречается при мезотелиоме, однако это не исключает, возможно, экссудативной плевральной реакции на асбест в отсутствии злокачественного поражения плевры.

Н.В. Eisenstact (1964) впервые высказал предположение о связи доброкачественного рецидивирующего плеврального выпота у рабочих электроизоляционного производства с длительным контактом с асбестовой пылью. Более поздние исследования (Е.А. Gaensler, A.J. Kaplan, 1971) подтвердили справедливость этого предположения. При этом было показано, что случаи асбестзависимых плевральных выпотов могут иметь место и при случайных, непродолжительных контактах с асбестовой пылью.

Плевральные выпоты (асбестогенные) обычно ограничены или умеренно выражены и лишь изредка массивные. Плевральная жидкость, как правило, представляет собой стерильный экссудат, прозрачная, негеморрагическая. Диагноз устанавливается методом исключения с учетом данных профессионального анамнеза. Цитологический анализ плевральной жидкости и гистологическое исследование биоптатов плевры важны лишь с точки зрения исключения альтернативного диагноза. Открытая биопсия плевры выявляет неспецифический плеврит и утолщение листков плевры с наличием или отсутствием редко встречающихся асбестозных телец; в части случаев имеют место и неспецифические поражения легочной паренхимы.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что плевральный выпот в программе асбестоза является своеобразной предтечей последующего диффузного утолщения плевральных листков. Поскольку плевральный выпот является относительно небольшим по объему, то он характеризуется

-26-

27

бессимптомным (малосимптомным) течением и нередко не диагностируется. В случаях сочетания плеврального выпота с клинической симптоматикой, что обычно наблюдается при двусторонней локализации процесса, плеврит характеризуется рецидивирующим течением, сопровождаясь практически постоянными болями в грудной клетке.

Определить возможное влияние асбестозного плеврального поражения на вентиляционную способность легких крайне сложно, ибо при этом, как правило, имеет место содружественное поражение легких в виде распространенного фиброза и/или бронхообструктивный синдром. Вместе с тем считается, что если плевральные бляшки не влияют на функциональное состояние аппарата внешнего дыхания, то выраженное диффузное утолщение плевральных листков сопровождается уменьшением дыхательных объемов, являясь в ряде случаев показанием для хирургической декортикации.

1.Хилезный плевральный выпот.

2.Злокачественная лимфома.

Плевральный выпот характеризуется возможным наличием примесей крови, большим количеством лейкоцитов (эмпиема плевры), капель жира (хилезный выпот) или кристаллов холестерина (псевдохилезный выпот). Присутствие гноя в плевральном выпоте может лишь при поверхностном взгляде создать известную схожесть с «молочным» хилезным выпотом, но особенности клинического течения, нередко характерный зловонный запах, содержание в плевральной жидкости очень небольшого числа нейтрофильных лейкоцитов обычно без труда позволяют диагностировать эмпиему плевры. Иные сомнения разрешаются при окраске хилезной жидкости на жир (хилезная жидкость получается после центрифугирования, причем имеется прозрачный слой надосадочной жидкости), или при микроскопии.

Псевдохилезный плевральный выпот может развиваться при длительно существующем (хроническом) плеврите на почве туберкулеза, ревматоидного артрита, нефротического синдрома, рака легкого. При этом кристаллы холестерина придают плевральной жидкости мутный, опалесцирующий вид, слегка блестящей в проходящем свете. Иногда плевральная жидкость при псевдохилезном выпоте приобретает «молочный» вид, создавая известные трудности в дифференцировке с истинным хилезным выпотом. В этом случае окраска на жир и обнаружение при микроскопии частичек жира, а также отсутствие кристаллов холестерина решают диагностическую дилемму в пользу хилезного выпота.

Хилезный выпот (хилоторакс) возникает вследствие нарушения целостности грудного протока на почве целого ряда патологических состояний. Лимфатический коллектор в своей нижней части представлен cisterna chyli, располагающейся перед телом второго поясничного позвонка; далее он проходит через аортальное отверстие диафрагмы, проникает в область заднего средостения и, следуя в краниальном направлении, впадает в венозную систему - в левую внутреннюю югулярную или подключичную вену.

-27-

28

Одной из возможных причин повреждения лимфатического протока (ductus thoracicus) является оперативное вмешательство или ранение грудной клетки. Большинство же случаев хилоторакса (около 1/2 всех наблюдений) связывается со злокачественными новообразованиями:

Причины хилезного выпота

Злокачественные новообразования (50 %)

Лимфома Метастатическая карцинома

Травматические (25 %)

Хирургическое вмешательство:

-операция на органах грудной клетки

-резекция шейного лимфатического узла Нехирургическое травматическое повреждение:

-проникающее ранение - тупая травма грудной клетки и/или брюшной полости

-родовая травма

Инфекционные

Туберкулез медиастинальных лимфатических узлов Филяриоз

Врожденные (крайне редко)

Множественные фистулы грудного протока

Другие причины

Аневризма грудного отдела аорты Тромбоз левой подключичной вены

Доброкачественная лимфангиома грудного протока Лимфангиолейомиоматоз

Травматический хилоторакс обычно возникает при внутригрудном оперативном вмешательстве, осуществляемом в непосредственной близости от левой подключичной артерии. В противоположность этому, хилоторакс вследствие случайного травматического повреждения встречается крайне редко. Злокачественный хилезный выпот наиболее часто развивается у больных с лимфомой на почве опухолевой инфильтрации стенок грудного протока и/или левой подключичной вены. Существенно реже встречаются случаи хилоторакса, обусловленного метастатическим поражением грудного протока, например, при раке желудка. В описываемом случае, как известно, имел место семейный анамнез рака желудка, однако, нормальная рентгенография желудка и результаты гастроскопии позволили с определенностью исключить этот диагноз. В данном наблюдении диагноз неходжкинской лимфомы был верифицирован в ходе гистологического исследования резецированных внутригрудных лимфатических узлов при торакотомии.

Характерным для подавляющего большинства случаев хилезного выпота является склонность к быстрому рецидивированию; после очередного торакоцентеза и аспирации плеврального содержимого хилезный выпот вновь накапливается - до 2,5 л за сутки. Вследствие повторной,

-28-

29

многократной аспирации плеврального содержимого развивается истощение организма с дефицитом жиров, электролитов, гиповолемией, гипопротеинемией и лимфопенией. Консервативное лечение, включая парентеральное питание, дренирование плевральной полости и плевродез (с использованием талька или тетрациклина), как правило, предотвращает дальнейшее накопление хилезной жидкости в плевральной полости. В противном случае эффективным методом лечения является лигирование грудного протока, осуществляемое, по-возможности, в ранние сроки.

Комментарии

1.Злокачественная мезотелиома плевры.

2.Лечение симптоматическое - купирование болевого синдрома, коррекция дыхательных расстройств.

Злокачественная мезотелиома относится к числу редко диагностируемых опухолей (ежегодно выявляется 1 случай заболевания на 1 000 000 населения). Она происходит из мезотелиальной выстилки плевральной полости, брюшной полости, полости перикарда и tunica vaginalis яичек). Подтверждена четкая связь между развитием мезотелиомы и контактом с асбестом, причем опухоль нередко развивается после длительного латентного периода - в среднем, через 40 лет после первого контакта с асбестовой пылью. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что последние два десятилетия характеризуются реальным ростом заболеваемости мезотелиомой, что напрямую связывается с широким промышленным использованием асбеста, особенно в 1930-1940 гг., в первую очередь в судостроительной и судоремонтных отраслях.

Мужчины чаще заболевают мезотелиомой (в 2-5 раз чаще, чем женщины), что, впрочем, может быть связано с большим распространением «мужских» профессий, предполагающих длительный контакт с асбестом. Непрофессиональные же контакты с асбестовой пылью (например, проживание в непосредственной близости от асбестовых предприятий) характеризуются существенно меньшей распространенностью мезотелиомы.

Большинство случаев мезотелиомы первично локализуется в плевре - отношение плевральной мезоислиомы и мезотелиоме брюшины составляет 5:1. Остальные возможные локализации опухоли значительно более редки.

Плевральная мезотелиома характеризуется вовлечением в опухолевый процесс как висцеральной, так и париетальной плевры. Как правило, первоначально поражается базальная и, особенно, диафрагмальная плевра. В последующем, при прогрессировании опухолевого роста, процесс распространяется и на остальные отделы плевры, включая междолевую, с компрессией подлежащей легочной ткани (рис. 4).

Гистологически мезотелиома подразделяется на четыре типа: тубуло-папиллярный, саркоматозный, недифференцированный и смешанный. Гистологически диагноз весьма трудно установить в случае получения малых фрагментов ткани при тонкоигольной биопсии плевры. Дополнительные трудности возникают, когда имеет место тубуло-папиллярная опухоль, гистологически весьма сходная с метастатической аденокарциномой.

-29-

30

Втипичных случаях болезнь начинается исподволь, в течение недель или даже месяцев, клинически манифестируя болями в грудной клетке и/или одышкой вследствие развития массивного плеврита. Кашель, кровохарканье, похудание встречаются существенно реже, а гипертрофическая остеоартропатия в виде «барабанных палочек» - менее, чем в 10 % случаев. Нередки случаи малобессимптомного течения болезни, когда диагноз остается неустановленным на протяжении многих месяцев. В противоположность этому, острое начало заболевания с выраженного болевого синдрома или одышки встречается лишь в 5 % случаев.

Обычной «находкой» при физическом обследовании является обнаружение массивного одностороннего плеврального выпота. Прогрессирование опухолевого процесса проявляется в форме прямого роста опухоли, распространяющейся на близлежащие органы и ткани - синдром Горнера, поражение плечевого нервного сплетения, перикарда, прорастание опухоли в средостение. Отдаленные (гематогенные) метастазы нередко выявляются при аутопсии, тогда как прижизненно себя не обнаруживают. Описаны многочисленные наблюдения роста опухоли вдоль раневого канала наружу после таких процедур, как плевральная аспирация или биопсия плевры. Так, имеется наблюдение за 327 случаями мезотелиомы, из которых в 11 % случаев подтверждено прорастание опухоли вдоль раневого канала.

Поскольку в значительной части случаев мезотелиома плевры характеризуется более-менее продолжительным латентным периодом течения, важное значение приобретает установление анамнестических свидетельств, указывающих на имевший место контакт (чаще, профессиональный) с асбестовой пылью. Рентгенологические данные нередко оказывают существенную помощью в установлении диагноза заболевания. При этом особое значение приобретает использование рентгенокомпьютерной томографии, позволяющей достаточно четко оценить характер вовлечения в процесс плевры. При поражении париетальной плевры определенное значение имеет метод ультразвуковой диагностики. Так, в 1/3 случаев могут обнаруживаться асбестзависимые поражения контрлатерального гемиторакса: кальцификация плевры, утолщение плевры, плевральные бляшки. Однако рентгенологическая картина при мезотелиоме не является патогномоничной (рис. 5). Многие опухоли метастазируют в плевру, и диагноз злокачественной мезотелиомы в конечном счете основывается на данных скрупулезного гистологического исследования.

Вредких случаях, когда удается верифицировать диагноз болезни на ранних ее этапах, возможно радикальное хирургическое лечение - плевропневмонэктомия. К сожалению, у большинства пациентов диагноз устанавливается со значительным опозданием, что предполагает проведение лишь паллиативного лечения (адекватное обезболивание, повторная плевральная аспирация). Не существует эффективных методов химиотерапии и лучевого лечения при мезетелиоме. Проспективные наблюдения свидетельствуют, что медиана выживаемости среди основной массы больных составляет сегодня около 12 месяцев с момента появления первых клинических симптомов мезотелиомы.

-30-