5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Zhuchenko_V_K_Ostraya_obstrukciya_VDP_u_detej_Chelyabinsk,_1998ru29s

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧЕЛЯБИНСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БИОМЕДИЦИНЫ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК

ОБЩЕСТВЕННЫЙ ФОНД «ЧЕЛЯБИНСК - ТАКОМА»

ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

(Учебно-методическое пособие)

Челябинск, 1998

Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей. Учеб но-мето- дическое пособие. Челябинск, 1998.

Рекомендовано к изданию Ученым Советом УГМАДО.

Издание учебно-методического пособия стало возможным бл а- годаря финансовой поддержке общественного фонда “Челяб инск - Такома”. Председатель фонда - зав.кафедрой неотложной педиатрии, профессор В.А.Романенко, со-председатель - доктор медиц ины, профессор Вашингтонской школы медицины Вашингтонского университета, г.Такома, шт.Вашингтон, США, член-корреспондент Р АЕН, Д.Спарлинг.

4

Введение

Заболевания, сопровождающиеся острой обструкцией дыхат ельных путей, занимают лидирующее место среди болезней орган ов дыхания, требующих проведения интенсивной терапии.

Обструкция верхних дыхательных путей часто характеризу ется быстрым, а иногда и молниеносным развитием острой дыхател ьной недостаточности.

Быстрая ориентация врача в тяжести состояния, четкая тера певти- ческая тактика являются залогом успеха в лечении этой пат ологии у детей.

30-летний опыт лечения детей с различными вариантами обстр укции верхних дыхательных путей, анализ ошибок, данные лите ратуры позволяют нам обосновать тактику диагностики и лечения.

Учебно-методическое пособие предназначено для студенто в, интернов, врачей общей практики, педиатров, инфекционистов, анес- тезиологов-реаниматологов.

5

Содержание

6

Анатомо-физиологические особенности верхних дыхательных путей

К верхним дыхательным путям относятся полость носа, верхн ече- люстные пазухи, глотка, гортань и трахея. Развитие острой о бструкции верхних дыхательных путей (ООВДП), в основном, связано с последними тремя отделами, особенности строения которых в зн ачи- тельной мере могут определить быстроту развития, тяжесть и ургентность состояния.

Глотка. Различают три отдела:

1)носоглотку— от основания черепа до линии продолжения тв ердого неба;

2)ротоглотку — от твердого неба до корня языка;

3)гортаноглотку — от корня языка до начала пищевода.

Глотка осуществляет перистальтические и замыкательные (у входа в пищевод и в носоглотку) движения. В глотке располагает ся глоточное лимфатическое кольцо. Небные миндалины гистологи чески сходны с лимфатическими узлами, в них имеются многочислен ные лакуны. При попадании в миндалины инфекции возникает гипе рплазия и плазмотизация лимфоидных элементов. Часть возбудит елей обезвреживается, а часть находит питательную среду в глуб оких лакунах, содержащих слущенный эпителий, слизь.

Гортань — подвижный орган, совершающий значительные экскурсии благодаря развитым мышечным связям с соседними ор ганами. Гортань включает три отдела: преддверие (между надгорт анником и ложными голосовыми складками), средний отдел с глубо кими боковыми пазухами (между ложными и истинными голосовыми складками) и подскладковое пространство (до входа в трахею).

Нижний край гортани уже верхнего, что придает ей воронкоо б- разную форму. Хрящи гортани нежны и податливы, слизистая о болочка изобилует кровеносными сосудами. Половые различия начи- нают отмечаться после 3 лет. Голосовая щель в первые 6 – 7 лет узкая, голосовые складки короткие. Боковые пазухи среднег о отдела гортани особенно развиты у детей раннего возраста. Хорошо выражены рефлексогенные зоны, богатые нервными рецепторами, к оторые находятся преимущественно на гортанной поверхности надгортанника, на истинных голосовых складках и в подскладковом пространстве. При раздражении этих зон появляются спазм, каш ель, отхаркивание и рвота.

Гортань во время глотания поднимается и закрывается надг ортанником, при этом рефлекторно замыкается голосовая щель. Ра зговор, смех, плач во время еды нарушают правильность глотания и п ища может попасть в дыхательные пути. Особенно опасно попадан ие мел-

7

ких (движущихся при вдохе и выдохе) инородных тел, которые могут фиксироваться в боковых пазухах или под голосовыми склад ками. Их бывает трудно обнаружить. При раздражении рефлексогенны х зон из-за рефлекторного спазма может развиться острая асфикс ия.

Трахея. У детей на первом году жизни трахея имеет довольно узкий просвет и воронкообразную форму. Рост ее параллелен росту тела и наиболее интенсивен в первом полугодии и в пуберта тном периоде. Трахея у детей первых месяцев жизни начинается н а уровне 6-го шейного позвонка, и на уровне 3-го грудного позвонка разделяется на два бронха. У детей в возрасте 2-6 лет начало и биф уркация трахеи, соответственно, находятся на уровне 7-го шейн ого и 4- 5-го грудных позвонков. Слизистая трахеи богато васкуляри зирована, нежная и сухая, что может способствовать развитию воспали тельного процесса.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

ООВДП является частой причиной развития неотложного сос тояния в детском возрасте. В медицине редки ситуации так поте нциально угрожающие жизни детей, как острая обструкция воздухон осных путей. Вместе с тем, немного есть состояний, так хорошо подд ающихся терапии, относительно их отдаленных последствий.

Этиология поражений, приводящих к обструкции верхних дыхательных путей, разнообразна и может быть как врожденной, т ак и приобретенной.

Ургентные ситуации чаще всего связаны с приобретенными п ри- чинами, которые можно представить следующим образом:

в) повышенная чувствительность к цветам, растениям, пыли, шерсти и др.

8

Основная роль в возникновении ООВДП принадлежит воздейс твию респираторных вирусов, вирусно-вирусных и вирусно-бактер иальных ассоциаций. На долю указанных причин приходится до 99% всех слу- чаев ООВДП. Способность вызывать острый воспалительный п роцесс в гортани и трахее, сопровождающийся нарушением проходим ости воздухоносных путей, т.е. развитие “крупа”, у разных респир аторных вирусов выражена различно. Наиболее часто причиной разви тия ООВДП являются вирусы парагриппа и гриппа, на долю других вирусов приходится значительно меньший процент. Бактериальн ая флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в резу льтате внутрибольничного инфицирования, может в значительной с тепени утяжелять процесс, влияя на его распространенность, глубину поражения слизистой оболочки дыхательных путей.

ООВДП чаще всего встречается и опаснее протекает у детей раннего возраста. Это зависит от анатомических особенностей строения гортани и трахеи ребенка, а также от его физиологических и компенсаторных возможностей. Locus minoris resistentiae – пространство под голосовыми складками. У детей раннего возраста в этой обл асти отмечается обилие рыхлой клетчатки с высоким кровоснабжен ием и большим содержанием желез, воспалительная инфильтрация которых быстро приводит к отеку и прогрессирующему стенозу. У зость просвета гортани в абсолютном размере, лабильность нервн ой системы и склонность к ларингоспазму, мягкость и податливост ь хрящей, относительная слабость дыхательной мускулатуры — спосо бствуют быстрому развитию процесса и предрасполагают к раннему д екомпенсированному состоянию.

Большая роль в возникновении и отрицательном влиянии на т е- чение и исходы ООВДП принадлежит факторам риска: предшест вующая сенсибилизация слизистой оболочки верхних дыхатель ных путей, вследствие повторных ОРВИ, бесконтрольного применен ия антибиотиков, хронического расстройства питания (паратроф ия), тимиколимфатических и аллергических диатезов, искусственно го вскармливания, иммунодефицитных состояний.

9

Патогенез ООВДП - при воздействии респираторных вирусов - сужение просвета дыхательных путей возникает в результа те:

1)утолщения стенки (отек, воспалительная инфильтрация, ги пертрофия желез),

2)присутствия в нем посторонних масс (слизь, гной, корки, фи б- рин),

3)сокращения гортанной мускулатуры (спазм).

При стенозе увеличиваются респираторные усилия со сторо ны ребенка для преодоления обструкции. При этом субатмосферное давление в плевральной полости, необходимое для преодоле ния сопротивления воздушному потоку, передается в область ни же места обструкции и приводит к увеличению градиента давления в трахее (относительно внешнего атмосферного давления) и тенденц ии к дальнейшему уменьшению диаметра просвета, вплоть до коллапса трахеи. Такое развитие процесса усиливается эффектом Бернул ли, при котором в момент вдоха, давление воздушной струи на стенк и дыхательных путей в месте сужения понижается прямо пропорцио нально степени сужения и скорости прохождения потока воздуха. По нижение давления на слизистую гортани приводит к повышенному кровонаполнению сосудов, увеличению проницаемости стенки сос удов, выпотеванию жидкой части сосудистого объема, что усилива ет местный отек, способствует дальнейшему сужению просвета и нар астанию обструкции. Медиаторы воспаления, накапливающиеся в п ораженных тканях, недокисленные продукты обмена, увеличиваю т проницаемость мембран, приводя к еще большему нарастанию оте ка слизистой оболочки дыхательных путей.

У маленьких детей со спадающейся трахеей и податливыми ре б- рами даже небольшая степень сужения может вызвать явлени я выраженной непроходимости дыхательных путей.

В результате развивающейся ООВДП поток воздуха при дыхан ии из ламинарного становится турбулентным, возникает нерав номерность легочной вентиляции, снижается соотношение вентиляция/к ровоток. Часть крови не оксигенируется и шунтируется в артериальн ую систему большого круга кровообращения, развивается гипоксиче ская гипоксемия. Компенсаторной реакцией организма в этих услов иях является гипервентиляция, резко возрастает работа дыхания и потребность в кислородообеспечении. Гипоксемия усугубляется, п рогрессирует тканевая гипоксия, приводящая к глубоким нарушени ям клеточного метаболизма.

Смена носового типа дыхания на ротовой, для облегчения фо рсированного дыхания, приводит к высушиванию слизистой обол очки верхних дыхательных путей, уменьшает обогрев воздушной с труи. Следствием является изменение реологии мокроты, которая становится вязкой, появляются корки, усиливается механическое препят-

10

ствие для прохождение потока воздуха, дополнительно увел ичивается сопротивление при дыхании.

Воспалительный процесс, развивающийся в гортани и трахее можно подразделить на 3 формы:

1)отечная (вирусная инфекция, инфекционно-аллергический г е- нез);

2)инфильтративная (вирусно-бактериальная инфекция, отек и инфильтрация слизистой оболочки, слизисто-гнойное отдел я- емое в просвете дыхательных путей);

3)обтурационная (нарушение эвакуации гнойно-фибринозног о экссудата, коркоообразование, геморрагии в слизистой обо лоч- ке трахеи).

КЛИНИКА

Клиническая картина ООВД путей довольно характерна. Непроходимость верхних дыхательных путей происходит вы ше

бифуркации трахеи и обычно при этом больше нарушается вдо х, чем выдох. Если непроходимость полная, наступающая асфиксия м ожет явиться причиной летального исхода.

Частичная непроходимость сопровождается выраженной оды шкой. Дыхание повышается, значительно увеличивается напряжен ие дыхательной мускулатуры, особенно при вдохе, появляется грубы й, низких тонов звук - стридор.

Повышение напряжения при вдохе приводят к развитию еще бо - лее выраженного отрицательного внутригрудного давления и втяжению кожи и мышц в областях выше надгрудинной выемки, над – и подключичных ямок и втяжению межреберных промежутков. Ре зкое сокращение диафрагмы часто сопровождается втяжением ре бер в стороны ее прикрепления (подреберное втяжение).

Кашель обеспечивает механическое устранение нефиксиров анной закупорки верхних дыхательных путей. Однако, глубина и эффективность его часто ограничивается недостаточным пос туплением вдыхаемого воздуха. Изгоняемый во время кашля воздух прод вигается через суженную трубку большого диаметра, что сопрово ждается характерным звуком. При непроходимости на уровне горта ни появляется крупозный или “лающий” кашель, на уровне трахеи— с металлическим оттенком. В большинстве случаев при обстру кции верхних дыхательных путей кашель бывает без мокроты.

Клиническая классификация острого ларинготрахеита

óдетей (Митин Ю.В., 1986)

I.Вид острой респираторной вирусной инфекции.

1)Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, RS-инфекция.

2)ОРВИ — указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики.

11

II.Форма и клинический вариант.

Первичная форма. Рецидивирующая форма.

1-й вариант — внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ.

2-й вариант — внезапное начало на фоне ОРВИ.

3-й вариант — постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

III.Течение.

1)непрерывное;

2)волнообразное;.

IV. Стадия стеноза гортани.

1)компенсированная;

2)неполной компенсации;

3)декомпенсированная;

4)терминальная.

Примечания.

1.Ларинготрахеит является синдромом ОРВИ.

2.Он может возникать впервые или повторно: первичная и реци - дивирующая формы.

3.Каждая из форм протекает по одному из следующих клиничес - ких вариантов:

1) заболевание начинается внезапно, чаще ночью, во время сн а с приступа стенотического дыхания на фоне видимого здоров ья, другие признаки ОРВИ отсутствуют. Грубый “лающий” кашель , высокая температура тела и стенотическое дыхание появля ются почти одновременно;

2) ОРВИ развивается постепенно, начинается с недомогания, к ашля, насморка, температуры. На этом фоне явления ларинготра - хеита возникают остро, обычно во время ночного или дневно - го сна;

3) явления острого ларинготрахеита нарастают постепенно на фоне ОРВИ, причем проявления стеноза гортани возникают не в на - чале болезни и выраженными становятся обычно на 5-6 день заболевания.

4.По течению можно выделить два вида:

а) непрерывное течение – симптомы заболевания нарастают до определенного предела, а затем состояние ребенка постепе н- но нормализуется;

б) волнообразное течение — периоды улучшения и ухудшения , несмотря на проводимую терапию, чередуются на протяжении нескольких дней.

Примеры формулирования диагноза.

“ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1-й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации”.

12